腦梗塞動(dòng)脈溶栓

1、腦梗塞動(dòng)脈溶栓腦梗塞是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、 缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血 性壞死或腦軟化，腦梗塞的臨床常見類型有 腦血栓形成、腔隙性梗死和 腦栓塞等， 腦梗死占全部腦卒中的 80%。與其相關(guān)性較大的幾個(gè)疾病是： 糖尿病 、肥胖、高 血壓、風(fēng)濕性心臟病、心律失常 、各種原因的脫水、各種動(dòng)脈炎、 休克、血壓下 降過快過大等。病因：1. 心源性占 60% 75%, 常見病因?yàn)槁孕姆款潉?dòng)，栓子主要來源是風(fēng)濕性心瓣膜病， 心 內(nèi)膜炎贅生物及附壁血栓脫落等，以及 心肌梗死 ，心房黏液瘤，心臟手術(shù)，心臟 導(dǎo)管，二尖瓣脫垂和鈣化，先天性房 室間隔缺損等。2. 非心源性如動(dòng)脈粥樣硬化 斑塊脫落， 肺

2、靜脈血栓或凝塊， 骨折 或手術(shù)時(shí)脂肪栓和氣栓， 血 管內(nèi)治療時(shí)血凝塊或血栓脫落等；頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良（女性多見）；肺感 染，敗血癥 ，腎病綜合征的高凝狀態(tài)等可引起 腦栓塞。3. 來源不明約 30%的腦栓塞 。治療方案：1. 急性期 以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。（ 1）緩解腦 水腫 梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑。（ 2）改善微循環(huán) 可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。（ 3）稀釋血液 等容量血液稀釋療法 通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體。 高容量血液稀釋療法 靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。（ 4）溶栓 鏈激酶。尿激酶。（ 5）抗凝 用以

3、防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。肝素。雙香豆素。（ 6）擴(kuò)張血管 一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有 顱內(nèi)壓增高 的嚴(yán)重患者， 有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。（ 7）其他 本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。2. 恢復(fù)期 繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語功能訓(xùn)練， 除藥物外，可配合使用理療、 體療 和針灸等溶栓的意義： 急性腦梗塞以其高發(fā)病率、高病死率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率，極大地危害著 人類的健康， 其發(fā)病機(jī)制與心肌梗死一樣， 均是血栓堵塞血管所致。 只有盡早溶 解血栓，再通閉塞的腦血管，及時(shí)恢復(fù)供血，才有可能挽救缺血腦組織，避免缺 血腦組織的壞死?，F(xiàn)有的溶栓劑主要有鏈激酶

4、（ SK），尿激酶（ UK）和 rtPA 。SK、UK為非選 擇性纖維蛋白溶解劑， 血漿中的纖溶酶原亦被激活， 造成全身抗凝溶栓狀態(tài)， 易 引起出血并發(fā)癥。 rtPA 對(duì)血栓內(nèi)纖溶酶原親和力強(qiáng)，具有特異性局部溶栓作用， 而對(duì)血循環(huán)中的纖溶酶原親和力小， 全身纖溶作用不明顯， 因此如患者經(jīng)濟(jì)條件 許可，應(yīng)作為首選的溶栓用藥。動(dòng)脈溶栓可分為區(qū)域性和超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓。 區(qū)域性動(dòng)脈內(nèi)溶栓是采用經(jīng) 皮穿刺借助導(dǎo)管將溶栓劑輸注至病變所在的大血管內(nèi)， 如頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基動(dòng)脈內(nèi)， 由于溶栓藥很少抵達(dá)血流緩慢或接近血流停止的閉塞血管， 因此能到達(dá)治療靶點(diǎn) 的藥物濃度較小，僅適用于顱內(nèi)外大血管栓塞或血栓形成。一.

5、 動(dòng)脈溶栓適應(yīng)癥1、急性腦梗死；2、發(fā)病在 4.5h-6h 以內(nèi)者（如懷疑為進(jìn)展性卒中可延至 12, 基底動(dòng)脈血栓可延至 48）選擇動(dòng)脈內(nèi)局部介入溶栓；3、年齡 18-80 歲；4、腦功能損害的體征持續(xù)在一個(gè)小時(shí)以上， 且比較嚴(yán)重 （美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研 究院卒中量表 NIHSS在 722 分）；如有明顯癱瘓等神經(jīng)定位體征者肌力低于 IV 級(jí)。5、無明顯意識(shí)障礙 , 神志不應(yīng)差于嗜睡。但椎基底動(dòng)脈血栓形成有意識(shí)障礙者, 也可采用溶栓治療。6、腦無腦出血 , 未見明顯的與神經(jīng)功能缺損相對(duì)應(yīng)的低密度病灶。或血管造影證實(shí)顱內(nèi)血栓及部位。7. 家屬同意。且患者或家屬簽署知情同意書。二. 動(dòng)脈溶栓禁忌癥 :1

6、. 既往史有顱內(nèi)出血，包括可疑 SAH；近 3 個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外；近 3 個(gè)月有頭顱外傷史；近 3 周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近 2 周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近 1 周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺2. 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者3. 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)4. 已口服抗凝藥，且 INR>1.5；48 小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（ aPTT超出正常范 圍）5. 血小板計(jì)數(shù) <100，000/mm3，血糖 <2.7mmol/L（50mg）6. 血壓：收縮壓 >180mmH，g 或舒張壓 >100mmH

7、g7. 妊娠8. 不合作者三動(dòng)脈溶栓流程 有局灶定位體征患者：生化檢查（血糖、出凝血全套、血常規(guī)、急診九項(xiàng)、肌鈣 蛋白）頭部 CT結(jié)果： 1.低密度影或正常：缺血性卒中2. 高密度影：出血性卒中動(dòng)脈介入溶栓流程術(shù)前處理1. 簽署同意書、商討溶栓藥（尿激酶、愛通立）、通知介入室相關(guān)人員到位2. 術(shù)前準(zhǔn)備 ：備腹股溝區(qū)皮膚3. 術(shù)前備藥： 尼莫通4. 術(shù)前用藥： NS250ml+胞二磷膽堿 0.5 ，介入室已備有尿激酶NS20ml+地塞米松 5mg 碘過敏試驗(yàn)、左下肢留置留置針，如 rtPA 則 需取藥5. 立即通知介入室、盡快送介入室術(shù)中處理用藥方 法：先按 0.6mg/kg 體重計(jì)算靜脈 rt

8、PA 用量，先用 10靜脈推注，余量 在 60 分鐘內(nèi)滴完；隨后行 DSA檢查，造影中若發(fā)現(xiàn)閉塞血管，則在 X 線電視監(jiān) 視下將微導(dǎo)管超選擇送到閉塞動(dòng)脈栓子近端，根據(jù)血管栓塞的部位及閉塞程度 , 將 rtPA 510mg溶于 20ml生理鹽水內(nèi)， 2030分鐘內(nèi)緩慢注完。 15分鐘后復(fù) 查造影，若未達(dá)到血管再通要求，則追加 rtPA10mg。再次血管造影，不論再通 與否，均不再追加溶栓藥。術(shù)后處理 術(shù)后處理：密切觀察生命體征，血壓控制在 160/90mmHg或患者發(fā)病前水平為宜 溶栓結(jié)束拔出導(dǎo)引導(dǎo)管與導(dǎo)管鞘， 穿刺部位壓迫 1520 分鐘，“8”字繃帶包扎。24 小時(shí)內(nèi)，囑病人絕對(duì)臥床 24h

9、，24h后復(fù)查 CT，不用抗凝、抗血小板藥，測(cè)顱 規(guī)、 NIHSS評(píng)分 q1hX6，穿刺部位沙袋壓迫24 小時(shí)后，觀察足背動(dòng)脈 q1hX6，阿司匹林 300mg/d，共 10 天，觀察穿刺口有 無活動(dòng)性出血，以后改為維持量 50 150mg/d，右下肢制動(dòng) 6h 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：治療前、后 24h及1周頭顱 CT；治療前、后 1、3、 7d 檢查凝血酶原時(shí)間（ PT）、部分凝血活酶時(shí)間（ KPTT）、纖維蛋白原、血小板 計(jì)數(shù)及大便隱血試驗(yàn)；治療前、后 7、14 天血、尿常規(guī)，肝腎功能檢查四、動(dòng)脈介入溶栓注意事項(xiàng)1. 對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病 3h 內(nèi)的腦梗死者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療首選 rtPA （0.85mg/kg），無條件采用 rtPA 時(shí)，可用尿激酶（ 5080萬 U）替代。2. 出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。3. 血壓的監(jiān)測(cè)：如果收縮壓 185mmH或g 者舒