蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷、鑒別診斷及治療一、SAH輔助檢查（一）CT1. CT檢查的優(yōu)勢CT作為為SAH診斷的首選常規(guī)檢查，其優(yōu)點為快速、安全、敏感。CT檢 查可明確蛛網(wǎng)膜下腔出血是否存在及發(fā)展程度， 增強CT可明確某些病因，如動 靜脈的畸形或較大動脈瘤等。CT檢查可了解腦內(nèi)腦室內(nèi)出血、腦積水情況，同 時便于隨訪治療效果，了解并發(fā)癥。多發(fā)性動脈瘤可借助CT判斷具體出血部位。2. 陽性率研究表明，SAH發(fā)病1小時之內(nèi)CT檢查陽性率大于90%，5天后陽性 率為85%， 1周后陽性率為50%。2周后陽性率低于30%。3.SAHFisher 分級如ppt4圖表顯示的是CT影像特點和血管痙攣危險性關聯(lián)的分級標

2、準 （1983） 。 SAHFisher分級（1983 ）共分4級，當CT顯示彌漫出血，未形 成血塊時，發(fā)生 血管痙攣危險性較低，當 CT顯示較厚積血，垂直面厚度 1mm（大腦縱裂、環(huán)池）或水平面（側裂池、腳間池）長x寬5x3mm時, 發(fā)生 血管痙攣危險性較高。當CT顯示腦內(nèi)血腫或腦室出血，基底池無或少 量出血時，發(fā)生 血管痙攣危險性較低。當 CT陰性或CT顯示彌漫出血但未形 成血腫，發(fā)生血管痙攣危險性較低。如ppt4圖表顯示，改良后的Fisher分級（1997 ）將發(fā)生血管痙攣危險 分為5級。CT未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)內(nèi)出血， 發(fā)生血管痙攣危險 性為3%。 CT僅見基底池出血， 發(fā)生

3、血管痙攣危險性為14%。 CT僅見周邊 腦池或側裂池出血， 發(fā)生血管痙攣危險性為38%。 CT顯示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔 出血伴腦實質(zhì)內(nèi)血腫， 發(fā)生血管痙攣危險性為57%。 CT顯示基底池和周邊 腦池、側裂池較厚積血，發(fā)生血管痙攣危險性為57%。（二）腦脊液腦脊液檢查通常在疑似SAH患者CT檢查陰性，且病情允許的情況下。腰 穿檢查應注意以下幾點：1. 嚴格掌握時機，SAH后2小時內(nèi)腰池腦脊液可正常。2. 出現(xiàn)頭痛至腰椎穿刺的間隔時間至少需 6h。3. 離心后CSF為淡黃色，是區(qū)別于穿刺性損傷的重要特征。4. CT檢查前不宜先行腰穿，以防腦疝和破裂再出血。5. 顱內(nèi)壓過高為腰穿相對禁忌證。6. 蛛網(wǎng)膜下

4、腔出血患者腦脊液常呈均勻血性，蛋白含量可增高、糖和硫化 物水平通常正常。（三）DSA檢查DSA檢查為診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血金標準。通過 DSA確定動脈瘤的部位并發(fā) 現(xiàn)造成蛛網(wǎng)膜下腔出血其他病因，如動靜脈畸形、煙霧病等。血管全腦造影及脊 髓血管造影有助于診斷多發(fā)性的動脈瘤。造影時機根據(jù)病情，早期可選擇SAH發(fā) 病3天內(nèi)，高度懷疑可于3周后復查。如ppt8圖表所示為DSA顯示前交通動脈的動脈瘤。如ppt9圖表所示為DSA顯示大腦中動脈動脈瘤。（四）CTA研究表明,CTA診斷靈敏度可達95%,特異性為100%，可發(fā)現(xiàn)大于1mm 動脈瘤。其適應證為以下幾方面：1. CT疑腦動脈瘤患者。2. 未手術腦動脈瘤

5、隨訪患者。3. DSA（-）SAH或病情不允許作 DSA患者。4. 有動脈瘤家族史患者。5. DSA重要補充。如ppt11圖表所示為CTA的檢查資料。CTA可構建動脈瘤和載瘤動脈的 三維空間關系，敏感性較高的，可發(fā)現(xiàn)常規(guī)血管造影漏診的動脈瘤。（五）MRAMRA對不能或無條件行腦血管檢查者尤為重要。MR血管造影（MRA）每例患者至少發(fā)現(xiàn)1個動脈瘤的敏感性為69%100%,檢測所有動脈瘤的敏感性 為70%97%,特異性為75%100%。（六）顱多普勒超聲檢查對診斷SAH無意義，但有助于診斷和監(jiān)測腦血管痙攣?？捎糜谠u價腦血管 痙攣引起的血流速度變化。二、SAH診斷（一）根據(jù)臨床癥狀及輔助檢查診斷蛛網(wǎng)

6、膜下腔出血臨床典型癥狀為劇烈頭痛、惡心、嘔吐，出現(xiàn)腦膜刺激征。多數(shù)無局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，可伴有一過性意識障礙。CT檢查可以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng) 膜下腔、腦池、腦池高密度影，腰椎穿刺可見均勻血性腦脊液及顱壓增高。部分 病人可出現(xiàn)眼底玻璃體膜下出血，DSA檢查明確病因。（二）臨床懷疑急性SAH的診斷流程如ppt15圖表所示為 急性SAH的診斷流程。對疑似SAH患者，應先行CT 檢查，若CT為陽性，應進一步行DSA檢查明確診斷。若DSA檢查高度懷疑動 脈瘤應三周后復查。復查后結果陰性則應注意隨訪。對疑似SAH患者，行CT檢查陰影，在病情允許情況下可行腰椎穿刺排除SAH。對于明確診斷SAH患者，應進一步介入治療

7、。（三）動脈瘤患者臨床狀態(tài)（Hunt和kosnik） 分級如ppt16圖表所示為動脈瘤患者臨床狀態(tài)（Hu nt和kos nik）分級，共分為6級：0級：未破裂的動脈瘤。I級：無癥狀或輕微頭痛、輕度頸強直。U級：中重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹。川級：有嗜睡、意識混濁、輕度局灶神經(jīng)癥。W級：昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強直或是自主神經(jīng)功能紊亂。V級：深昏迷、去大腦強直、頻死狀態(tài)。三、鑒別診斷（一）腦出血如ppt17圖表所示為SAH和腦出血的鑒別要點。腦出血多發(fā)病于年齡50-65歲，常見病因為高血壓及腦動脈硬化，病情于數(shù)十分鐘至數(shù)小時達到高峰， 可有頭痛及血壓增高。重癥患者多見持續(xù)性昏迷。神經(jīng)

8、體征表現(xiàn)為偏癱、偏身感 覺障礙及失語等神經(jīng)功能缺失。眼底檢查可見動脈硬化、視網(wǎng)膜出血。頭顱CT可 見腦實質(zhì)內(nèi)高密度灶。腦脊液呈洗肉水樣變。（二）顱內(nèi)感染結核性、真菌性、細菌性、病毒性腦膜炎均可出現(xiàn)典型腦膜刺激征。感染性疾病多數(shù)伴有發(fā)熱，腦脊液檢查提示炎性腦脊液。（三）瘤卒中、顱內(nèi)轉移瘤腦膜癌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等疾病可出現(xiàn)類似蛛網(wǎng)膜下腔出血的病理生理改變，如血性腦脊液等，應注意進一步檢查。（四）老年人SAH老年人SAH以精神癥狀為主，起病較慢，腦膜刺激征不明顯，可較早出現(xiàn) 意識障礙和腦實質(zhì)損害的癥狀和體征。應詳細詢問病史和進行詳細體格檢查，并 行CT和腦脊液檢查進一步確診。（五）非動脈瘤性蛛網(wǎng)

9、膜下腔出血非動脈瘤性的蛛網(wǎng)膜下腔出血可顯示中腦環(huán)池部位少量積血，發(fā)生血管痙攣比例較低且預后較好。但基底池彌漫性或前部局限出血患者病情常較重且預后不 良。（六）其他易誤診情況1. 癥狀及體征不典型患者。2. 出現(xiàn)精神癥狀患者。3. 癲癇發(fā)作患者。4. 神經(jīng)性頭痛。四、治療蛛網(wǎng)膜下腔出血治療原則為控制繼續(xù)再出血， 防治遲發(fā)性腦血并去除病因防 止復發(fā)。（一）一般處理蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應住院，絕對臥床 4-6周，稍抬高頭部。保持病房安 靜，適當避光。避免一切可引起血壓和顱壓增高的因素。如便秘、劇烈咳嗽、打 噴嚏情緒激動、過度勞累等。可根據(jù)病情使用解痙止痛藥物。應注意低鈉血癥和 低血容量癥發(fā)生。長時間昏

10、迷患者要密切觀察病情變化， 注意營養(yǎng)支持防止褥瘡 發(fā)生。（二）降低顱壓治療應積極進行脫水降壓治療，可使用甘露醇、速尿、白蛋白等藥物，藥物脫水 效果不佳且合并腦疝應行腦室引流手術以挽救病人的生命。（三）防治再出血目前是否需要使用止血劑仍然存有爭議。臨床常使用硫氨基乙酸、止血芳酸、 止血環(huán)酸、立止血、止血敏等藥物防止再出血發(fā)生。（四）防治遲發(fā)性腦血管痙攣遲發(fā)性腦血管痙攣是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要死亡和致殘原因。臨床常用鈣離子拮抗劑減輕腦血管痙攣癥狀。（五）防治急性腦積水急性腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血重要的近期并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為30%。正常顱壓性腦積水可選擇腦內(nèi)腦室內(nèi)分流手術治療。 蛛網(wǎng)膜下腔出

11、血數(shù)日后出現(xiàn) 腦室輕中度擴張且伴有意識障礙或頭疼加重的患者應該先保守治療，臨床可給予糖皮質(zhì)激素和甘露醇治療，必要時可行腰椎穿刺放出少量腦脊液降低顱壓。若保守治療無效，應進行持久性的腦內(nèi)分流術。蛛網(wǎng)膜下腔出血后立即出現(xiàn)嚴重神經(jīng) 系統(tǒng)癥狀伴腦室明顯擴大，排除顱內(nèi)大量出血的情況，應盡早進行腦室穿刺引流。（六）腦脊液置換療法腰椎穿刺釋放腦脊液，每次緩慢放出10-20毫升，并緩慢注入人工腦脊液， 每周兩次，可降低顱內(nèi)壓減輕頭疼。應注意誘發(fā)腦疝、導致顱內(nèi)感染或再出血風 險。（七）手術治療手術治療可祛除病因、及時止血、預防再出血、血管痙攣和防止復發(fā)。手術時機的選擇一直存在爭議。對于先天性動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血手術治療 時機選擇，5060年代主張1周以后行延期手術，7080年代主張早 期手術。目前仍然存在爭議。目前比較一致做法為：I、U、川級病人主