腦外傷護理查房PPT課件

1、 病情簡介 姓名： 性別：女性 年齡：22歲 住院時間：2016-06-07 住院號： 床號：405-16第1頁/共18頁 病史 主訴：頭部及全身多處外傷后意識不清8小時 家族史：無 現病史：患者因車禍致頭部及全身多處外傷意識不清由120送入我院急診科。診斷：急性閉合性顱腦損傷 左額顳葉腦挫裂傷 右顳骨骨折 右枕骨骨折 右枕部頭皮血腫 全身多處軟組織損傷 腦疝 在急診科給予氣管插管，右側鎖骨下靜脈置管術。為進一步治療，收入我科。 既往史 否認肝炎、結核病史、高血壓、糖尿病史，否認外傷、手術史，無過敏史。 同時給與維持水電解質平衡、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)、保護胃治療。第2頁/共18頁 臨床診斷 急

2、性閉合性顱腦損傷 左額顳葉腦挫裂傷 左側額葉血腫 左側額顳部硬膜下出血 蛛網膜下腔出血 右側顳骨骨折 右枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹 全身多處軟組織損傷 腦疝第3頁/共18頁 護理體檢 生命體征 T:37.2 P:73次/分 R:13次/分 BP:100/58mmHg 一般情況 患者神志呈中昏迷，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm,對光反射靈敏，查體不合作，四肢肌張力低，腱反射消失，雙側巴氏征陽性，被動體位，給予保護性約束。口腔內氣管插管距門齒22cm。頭顱無畸形，右枕部可觸及明顯腫塊，大小54cm，右面部及雙膝部可見皮膚擦傷伴滲出。第4頁/共18頁 輔助檢查胸片：雙肺肺炎CT：1、左額葉腦挫

3、裂傷 2、左側額葉血腫、左側額顳部硬膜下出血、蛛網膜 下腔出血 3、右側顳骨、枕骨骨折伴右枕部皮下軟組織腫脹心電圖：竇性心律不齊第5頁/共18頁 輔助檢查 實驗室檢查WBC*10-9/LPCO2mmHgPO2mmHgNammol/LClMmol/L2016-6-813.9926.11141461132016-6-913.82167.7140.82016-6-1013.7328.81121691352016-6-10157.9130.6第6頁/共18頁 護理診斷/護理問題1.腦疝：與腦外傷導致的顱壓增高有關2.有口腔黏膜改變的危險：與病人無自主活動能力、氣管插管、營養(yǎng)失調有關3.尿路感染、便秘的

4、危險：與長期留置尿管、臥床有關4.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床局部受壓過久有關5.營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與攝入量不足，機體處于高代謝狀態(tài)，需要量增加有關6.活動無耐力：與長期臥床有關7.潛在并發(fā)癥：腦疝、墜積性肺炎、壓瘡、電解質紊亂、應激性消化道潰瘍第7頁/共18頁 護理措施一般護理一般護理1.病情觀察：（1）觀察生命體征變化。血壓變化可反映顱內壓的改變,血壓逐漸升高,脈搏緩慢,呼吸深大，常提示顱內壓升高；呼吸次數明顯減慢,出現鼾聲、嘆息樣、抽泣樣呼吸則提示病情危重,應采取緊急處理措施。 （2）觀察瞳孔變化。瞳孔反映顱腦傷情的變化,急性期1530min觀察1次瞳孔,做好記錄,如雙側瞳

5、孔不等大,一側瞳孔散大,另一側瞳孔縮小,對光反射消失,提示有腦疝發(fā)生,應立即報告醫(yī)生,采取急救措施，快速靜脈滴注20%甘露醇250ml2030min內滴完。第8頁/共18頁 護理措施 2.呼吸道管理：保持呼吸道通暢,給予中心吸氧，患者嘔吐時頭應偏向一側，以便清除口腔內分泌物,防止因誤吸而引起窒息。如有嘔吐物及分泌物應及時清除，并記錄顏色、量及性質，且注意無菌操作。顱腦外傷患者易發(fā)生呼吸功能衰竭,表現為呼吸困難。若氣管內分泌物增多,易造成痰液阻塞而窒息,加重腦缺氧而危及生命。 3.體位：絕對臥床休息，頭部抬高1530度，以降低顱內壓，頭部放置冰枕，以增加腦組織對缺氧的耐受性，保持病人情緒穩(wěn)定。第

6、9頁/共18頁 護理措施4.氣管插管的護理：嚴格執(zhí)行病房隔離消毒制度。氣管插管機械通氣的病人，為保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需進行吸痰。用具需每日常規(guī)消毒12次,每根吸痰管僅用1次。每日間隔吸痰34次, 每次吸痰1015s，可反復35次，直到聽不見痰鳴音為止。每23h翻身1次，翻身期間配合叩拍背部。第10頁/共18頁 5.加強基礎護理，防止并發(fā)癥的發(fā)生：對于昏迷病人要注意保暖，定時拍背排痰，清理呼吸道，預防墜積性肺炎。按時給予翻身，保持床單清潔干燥，每日按摩骨突部位，做好皮膚護理，預防褥瘡的發(fā)生。躁動病人使用鎮(zhèn)靜藥，應由專人看護，給予適當約束，防止墜床及意外發(fā)生。做好尿道口護理，給予

7、會陰擦洗及膀胱沖洗每日2次，嚴格執(zhí)行無菌操作更換導尿管，并認真觀察尿液的顏色、量及性質，防止導尿管堵塞、受壓。做好口腔護理，給予每日口腔護理2次，保持口腔清潔，預防感染，并認真觀察口腔內的情況第11頁/共18頁 6.營養(yǎng)支持：顱腦外傷后采用靜脈輸液補充熱量，根據病情合理安排輸液順序及速度（3040d/min）給予抑制腦水腫的藥物，并認真觀察用藥后的不良反應及副作用，每日維持體液電解質平衡，記錄24h出入量，并檢測電解質情況，密切觀察患者用藥前后反應，防止管道堵塞、脫落及扭曲，保持靜脈輸液通暢在位。換藥前后嚴格執(zhí)行無菌操作以減少患者感染的可能性第12頁/共18頁 7.健康指導：重型顱腦損傷病人昏

8、迷時間較長，其護理是一個漫長的過程，且病情常有變化，因此護士要做到主動、細致、認真、負責。第13頁/共18頁 重癥期護理重癥期護理 1.嚴密觀察病情變化：重度顱腦外傷患者均有不同程度的意識障礙。意識改變提示疾病程度,可通過問話、呼吸、予以痛覺刺激以及是否睜眼等來判斷患者意識障礙的程度。如躁動患者突然安靜和昏睡,提示病情惡化,顱內血腫形成,需立即手術治療。做好術前準備,術前常規(guī)備血、皮試,清潔創(chuàng)傷部位周圍正常皮膚,尤其需消毒供皮區(qū)皮膚；如深昏迷患者出現吞咽反射提示病情好轉第14頁/共18頁 重癥期護理重癥期護理 2.保證有效氧供：顱腦外傷患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧會加重腦組織損傷,嚴重者可危及生命,故須保證有效的供氧,及時清除口腔異物,從口腔、鼻腔或氣管插管處插入氣管內吸痰,吸痰動作宜輕柔,頭偏向一側,吸痰過程堅持無菌操作;持續(xù)低流量吸氧,掌握鼻導管吸入的部位,預防無效吸氧;吸痰前后加大氧流量。第15頁/共18頁 重癥期護理重癥期護理 3.基礎護理：鼻飼營養(yǎng)者取半臥位,胃管插入后先吸少許胃內容物,證實確在胃內后再灌注鼻飼液,速度不可太快,以免引起嘔吐與呃逆。保持尿液引流通暢及會陰部清潔。第16頁/共18頁 重癥期護理重癥期護理4.合理使