肺栓塞講課教學(xué)課件PPT課件

1、定義 肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床病理生理特征。 PTE是最常見PE。 可導(dǎo)肺心病. 15%發(fā)生梗死 深靜脈血栓形成(DVT)第1頁/共20頁高危人群： 1 重大手術(shù)后。（搭橋） 2 下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。（骨折、） 3 深靜脈栓塞史或深靜脈炎。（原發(fā)、置管） 4 下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)。 5 長期臥床不起。 6 妊娠和產(chǎn)后。 7 其它：60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)

2、，腫 瘤 、口服避孕藥物等。第2頁/共20頁臨床癥狀 癥狀多樣性和非特異性。常見癥狀有： 1、呼吸困難； 2、胸痛； 3、暈厥； 4、煩躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸第3頁/共20頁體征： 一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮 鳴音，濕啰音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液 的相應(yīng)體征； 二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音； 三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大 伴壓痛；肝頸回流征(+)等。 三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹 (比對(duì)側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下 10cm）局部壓痛及皮溫升高。第4頁/共20頁輔助檢查： 一、血?dú)夥治觯?/p>

3、D二聚體強(qiáng)陽性(500mgl)； PaO2下降降。 二、x光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形 影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻 塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常。 三、心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是 QRS電軸右偏肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。第5頁/共20頁 四、超聲心動(dòng)圖：可見心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況； 六、核磁共振(MRl)：可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞。 七、放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：目前

4、 常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。典型的改 變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按 葉段分布的VQ不匹配)。對(duì)亞段以上的病變 的陽性率95。 八、肺動(dòng)脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可 的方法，可以確定阻塞的部位及范圍程度。第6頁/共20頁診斷 一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是 有下肢靜脈栓塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn) 者應(yīng)疑為PE 1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和 紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。 2.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三 聯(lián)征。 3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰 竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。 4.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過 抗感

5、染治療無效，或者不明原因的急性胸 膜炎等，亦要注意PE的可能性。 第7頁/共20頁急性肺栓塞的治療 一、急救措施 l. 一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2 周，劇烈胸 痛者給止痛劑、鎮(zhèn)靜劑 2. 糾正急性右心衰竭（多巴胺等) 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通氣功能吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要 時(shí)氣管插管人工通氣。 二、溶栓治療 1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi) 2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血 3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等。第8頁/共20頁 4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)： 主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27。 因此應(yīng)該注意 （

6、1）在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保 留針頭。 （2）要監(jiān)測(cè)血小板，D-二聚休，凝血酶 原時(shí)間(PT)，全血凝固時(shí)間(ACT)， 活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。 （3）如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基 已酸治療；嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原 或輸新鮮全血。第9頁/共20頁第10頁/共20頁 三、抗凝治療： 溶栓結(jié)束后，24小時(shí)測(cè)APTT，當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。 常用抗凝藥有肝素；低分子肝素鈉，根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量。連用510天。 四、肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：內(nèi)科無效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、導(dǎo)管碎解、抽吸 六、濾器 第11頁/共20頁第12頁/共20頁肺

7、栓塞患者的護(hù)理 密切觀察病情變化 持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血 壓、血氧飽和度的變化。專人特別護(hù)理，每1530min記錄一次，同時(shí)觀察病人紫紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善，有無咳嗽及尿量等情況。病情平穩(wěn)后每2h記錄一次。 及時(shí)準(zhǔn)確記錄24h出入量，為醫(yī)生治療提供依據(jù)。 密切觀察各種藥物的效果及副作用，如抗生素類引起各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。 第13頁/共20頁 休息與活動(dòng) 絕對(duì)臥床休息23周，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。鼓勵(lì)患者多做床上下肢主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的

8、皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞。 呼吸道護(hù)理 （1）保持呼吸道通暢。按需要及時(shí)吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，另外負(fù)壓不易過大，動(dòng)作要輕柔，要注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化，適當(dāng)提高給氧濃度。同時(shí)做好氣道濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道。（2）保持病室清潔及有效的溫濕度，室溫20左右，濕度70% （3）呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng)，使肺早日膨脹。第14頁/共20頁溶栓治療護(hù)理 應(yīng)用尿激酶溶栓治療期間， 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。 尿激酶不得用酸性液體稀釋，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在靜脈灌注過程中要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)灌注速度。 注意觀察病人皮膚粘膜、齒齦、胃腸道有無出

9、血，注射部位有無血腫，避免不必要的肌注，靜穿時(shí)盡量做到一針見血，拔針后按壓時(shí)間要適當(dāng)延長。 要定時(shí) 測(cè)定出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及大便隱血試驗(yàn)。 做好抗凝期間的自我護(hù)理指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)給予處理。第15頁/共20頁術(shù)后護(hù)理 行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后，每30分巡視一次，觀察穿刺處有無出血和血腫，若穿刺處出血較多，及時(shí)處理。因穿刺處加壓包扎，應(yīng)注意觀察加壓患肢及足背皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，防止肢體缺血壞死;穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12h，防止血栓形成。 基礎(chǔ)護(hù)理 保持病室整潔安靜，創(chuàng)造良好和諧的環(huán)境。協(xié)助病人飲水、進(jìn)食以及大小便等基本生活需要。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈、舒適，每2h協(xié)助病人翻身一次，避免拖、拉、推，并按摩受壓部位，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。 第16頁/共20頁 飲食、心理護(hù)理 給予低鹽、低鈉、消淡易消化飲食，少食多餐，少食速溶性易發(fā)酸食物，以免引起腹脹。本病發(fā)病急，持續(xù)胸悶、胸痛、低氧血癥給患者帶來頻死感，易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，對(duì)預(yù)后感到失望。針對(duì)這一心理特點(diǎn)，護(hù)理人員要運(yùn)用語言技巧進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì)，并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取