青?？茖W(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)提名書(shū)

1、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)提名書(shū)（科技進(jìn)步獎(jiǎng)）1、 項(xiàng) 目 基 本 情 況 種類(lèi) 編號(hào)：提名者項(xiàng)目名稱(chēng)主要完成人主要完成單位項(xiàng)目名稱(chēng)可否公布 可 否密級(jí)及保密期限主 題 詞科技成果登記號(hào)學(xué)科分類(lèi)名稱(chēng)：代碼： 所屬?lài)?guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T 任務(wù)來(lái)源A.國(guó)家計(jì)劃 B.部委計(jì)劃 C.省、市、自治區(qū)計(jì)劃 D.基金資助 E.企業(yè) F.國(guó)際合作 G.自選 H.其他計(jì)劃（基金）名稱(chēng)和編號(hào)項(xiàng)目起止時(shí)間 起始: 年 月 日 完成: 年 月 日 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話(huà)：（辦公室） 傳 真： （手 機(jī)） 青海省科技獎(jiǎng)勵(lì)工作辦公室制二、提名意見(jiàn)姓 名身份證號(hào)院 士

2、學(xué) 部重大貢獻(xiàn)獎(jiǎng)是 否年 度工作單位職 稱(chēng)學(xué)科專(zhuān)業(yè)通訊地址郵政編碼電子郵件聯(lián)系電話(huà)提名意見(jiàn)：聲明：本人遵循青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。本人已征求被提名者同意；作為提名者，本人同意在項(xiàng)目公示時(shí)向社會(huì)公布；本人承諾根據(jù)需要參加答辯，接受評(píng)審專(zhuān)家質(zhì)詢(xún)；如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。專(zhuān)家簽名： 年 月 日（適用于專(zhuān)家提名）二、提名意見(jiàn)提名者通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)

3、系電話(huà)電子郵件傳 真提名意見(jiàn)：聲明：本單位遵循青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法、青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則等有關(guān)規(guī)定，承諾遵守評(píng)審工作紀(jì)律，所提供提名材料真實(shí)有效，且不存在任何違反中華人民共和國(guó)保守國(guó)家秘密法和科學(xué)技術(shù)保密規(guī)定等相關(guān)法律法規(guī)及侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)的情形。如有材料虛假或違紀(jì)行為，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任并接受相應(yīng)處理。如產(chǎn)生爭(zhēng)議，保證積極調(diào)查處理。單位（蓋章） 年 月 日（適用于單位提名）三、項(xiàng) 目 簡(jiǎn) 介項(xiàng)目所屬科學(xué)技術(shù)領(lǐng)域、主要內(nèi)容、特點(diǎn)及應(yīng)用推廣情況（不超過(guò)800個(gè)漢字）四、主要技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)五、項(xiàng) 目 詳 細(xì) 內(nèi) 容立項(xiàng)背景（不超過(guò)800個(gè)漢字）詳細(xì)科學(xué)技術(shù)內(nèi)容（紙面不敷，可另增頁(yè)，不超過(guò)15

4、頁(yè)）3.與當(dāng)前國(guó)內(nèi)外同類(lèi)研究、同類(lèi)技術(shù)的綜合比較（不超過(guò)800個(gè)漢字）4.應(yīng)用情況（不超過(guò)800個(gè)漢字）5.經(jīng)濟(jì)效益（僅統(tǒng)計(jì)近3年來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益數(shù)，基礎(chǔ)研究類(lèi)、社會(huì)公益類(lèi)可以不填此欄） 單位：萬(wàn)元（人民幣）項(xiàng)目總投資額回收期（年） 欄 目 年 份新增利潤(rùn)新增稅收創(chuàng)收外匯（萬(wàn)美元）節(jié)支總額 累 計(jì) 經(jīng)濟(jì)效益額的計(jì)算依據(jù): 主要完成單位財(cái)務(wù)部門(mén)蓋章： 年 月 日6.社會(huì)效益: 六、本 項(xiàng) 目 曾 獲 科 技 獎(jiǎng) 勵(lì) 情 況獲獎(jiǎng)時(shí)間獎(jiǎng) 項(xiàng) 名 稱(chēng)獎(jiǎng)勵(lì)等級(jí)授獎(jiǎng)部門(mén)（單位） 本表所填科技獎(jiǎng)勵(lì)是指： 州、地、市設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng) 經(jīng)登記常設(shè)的社會(huì)力量設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng) 3.軍隊(duì)設(shè)立的科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)七、主 要 知 識(shí)

5、 產(chǎn) 權(quán) 情 況序號(hào)授權(quán)項(xiàng)目名稱(chēng)知識(shí)產(chǎn)權(quán)類(lèi)別國(guó)（區(qū)）別申 請(qǐng) 號(hào)授 權(quán) 號(hào)八、主 要 完 成 人 情 況 表第 完成人姓 名性 別民族出 生 地 ?。ㄗ灾螀^(qū)） 市出生時(shí)間 年 月黨派工作單位聯(lián)系電話(huà) 通信地址 郵政編碼家庭住址 住宅電話(huà)電子信箱 移動(dòng)電話(huà)畢業(yè)學(xué)校文化程度學(xué) 位職務(wù)、職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)長(zhǎng)畢業(yè)時(shí)間 曾獲科技 獎(jiǎng)勵(lì)情況參加本項(xiàng)目的起止時(shí)間 自 年 月 至 年 月對(duì)本項(xiàng)創(chuàng)造性貢獻(xiàn) 聲 明本人對(duì)提名書(shū)內(nèi)容及全部附件材料進(jìn)行了審查，全部?jī)?nèi)容和材料屬實(shí)，并對(duì)提名材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)。 本人簽名： 年 月 日 注：每一位主要完成人填1張表并由本人親筆簽名。排列順序與首頁(yè)主要完成人順序一致。 九、主 要 完 成 單 位 情 況 表單位名稱(chēng)第 完成單 位單位性質(zhì)A. 轉(zhuǎn)制研究院所 B. 非轉(zhuǎn)制研究院所 C. 學(xué)校 D.社會(huì)團(tuán)體 E. 事業(yè)單位 F. 國(guó)有企業(yè) G. 民營(yíng)企業(yè) H. 軍隊(duì) I. 其他聯(lián) 系 人聯(lián)系電話(huà)（含手機(jī)）傳 真電子郵箱通訊地址郵政編碼對(duì)本項(xiàng)目技術(shù)創(chuàng)新和應(yīng)用情況的貢獻(xiàn)： 單位（公章） 年 月 日 注：每一個(gè)完成單位填寫(xiě)1張表。十、評(píng) 審 意 見(jiàn) 青海省科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)委員會(huì) 章 年 月 日十一、附 件 目 錄1. 技術(shù)評(píng)價(jià)證明；2. 知識(shí)產(chǎn)權(quán)證明；3. 發(fā)表專(zhuān)著、論文的情況（附表）；序號(hào)名 稱(chēng)期刊名稱(chēng)是否為核心期刊論文（是、否