美國痛風(fēng)指南解讀PPT課件

1、2011 ACR痛風(fēng)治療建議Slide II.3分類型與分期第1頁/共54頁Slide II.4l 急性痛風(fēng)治療一線藥物:秋水仙堿,NSAIDs,與GC三藥并重l 重癥痛風(fēng)可聯(lián)合治療l 如何聯(lián)合:秋水仙堿+NSAIDs/CG; 關(guān)節(jié)內(nèi)GC+NSAIDs/GCl 抗IL-1用于常規(guī)治療效果不理想者l 降尿酸治療時(shí)的預(yù)防治療時(shí)間(?)第2頁/共54頁2012 ACR指南第3頁/共54頁l第一篇l降尿酸治療l慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng)l第二篇l鎮(zhèn)痛治療l抗炎治療l痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的抗炎藥物預(yù)防兩個(gè)部分因?yàn)槿狈CT證據(jù)，不涉及無癥狀性高尿酸血癥的處理第4頁/共54頁l美國成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約8

2、30萬痛風(fēng)患者l痛風(fēng)患者增多的原因主要與促發(fā)高尿酸血癥的合并癥：高血壓、肥胖、代謝綜合征、II型糖尿病，慢性腎功能不全（CKD）患病率增加l飲食習(xí)慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多流行病學(xué)第5頁/共54頁亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高目前我國約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%）， 5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)就診病人大約60-100萬。高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。根據(jù)2012 ACR指南：美國成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約830萬痛風(fēng)患者。 流 行 病 學(xué)高尿酸血癥和痛風(fēng)，近年來患病率呈上升趨勢20年期間我國HUA的患病率增加近20倍朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)

3、，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004方圻.中華內(nèi)科雜志,1983, 22(7): 434.杜蕙.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999,2(2):75-78第6頁/共54頁l患者宣教和合并癥處理l飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式l告知患者治療的目標(biāo)l積極治療可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病流行病學(xué)第7頁/共54頁l黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是首選的降尿酸藥物l降尿酸治療應(yīng)使癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改善，尿酸水平至少應(yīng)該降至 6mg/dl，一般應(yīng)5mg/dll或者說對所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸6mg/dl，但對于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至5mg/dl以下降尿酸

4、治療第8頁/共54頁l別嘌醇的起始劑量不應(yīng)超過100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者應(yīng)該從更小的劑量（50mg/d）開始;l每2-5周逐漸增加劑量，找到適合的維持劑量。l維持劑量可以超過300mg/d，甚至在CKD(慢性腎臟病)患者中也可以超過此劑量l對于服用劑量大于300mg/d的患者，應(yīng)該注意搔癢、皮疹和肝酶增高，可以盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥疹降尿酸治療第9頁/共54頁l對于特定的人群，如：韓國裔，同時(shí)有3級以上CKD；所有中國漢人、泰國裔，因?yàn)镠LA-B*5801陽性率高，發(fā)生別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重過敏性藥疹危險(xiǎn)性增高，在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測降尿酸治療第10頁/

5、共54頁l如果單一的黃嘌呤氧化酶抑制劑在增加到適當(dāng)劑量后仍不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用一個(gè)促進(jìn)尿酸排泄藥物（uricosuric）l這些藥物包括美國市場可得的丙磺舒(若肌酐清除小于50ml/min，則不作為首選)、非諾貝特（off-label使用）、氯沙坦（off-label使用）l但不包括苯磺唑酮和苯溴馬隆l在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，可以開始降尿酸治療降尿酸治療第11頁/共54頁降尿酸治療第12頁/共54頁降尿酸治療l非布司他可作為首選，最大劑量120mg/dl對于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凱希，Pegloticase）治療l用藥周期多長

6、，目前缺乏共識第13頁/共54頁降尿酸治療l有關(guān)節(jié)痛或痛風(fēng)石均需長期抗炎預(yù)防治療。l持續(xù)監(jiān)測血尿酸水平和降尿酸藥物的副作用。l?？漆t(yī)生規(guī)范化治療。l小劑量阿司匹林允許使用，其他藥物權(quán)衡利弊。第14頁/共54頁l評析l“指南”中強(qiáng)調(diào)了達(dá)標(biāo)治療的理念，明確提出了降尿酸治療的目標(biāo)值，對于治療效果的評判以及保證患者病情長期穩(wěn)定具有非常重要的意義。對伴有痛風(fēng)石的患者制定更為嚴(yán)格的治療目標(biāo)，有利于痛風(fēng)石的吸收。l在降尿酸藥物選擇上，首選黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他，而在中國廣泛使用的苯溴馬龍未被推薦降尿酸治療第15頁/共54頁l評析l首次以指南形式提出在特定人群中，在服用別嘌醇之前，應(yīng)進(jìn)行HLA-B

7、*5801檢測l別嘌醇的使用應(yīng)該從小劑量開始：減少誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可能；別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與藥物劑量相關(guān)。2010年版中國痛風(fēng)診療指南也提出應(yīng)該從100mg/d劑量起始，但是在實(shí)際工作中，尤其在基層醫(yī)院和非?？漆t(yī)生中，該點(diǎn)常常被忽視降尿酸治療第16頁/共54頁l評析l對于使用足量黃嘌呤氧化酶抑制劑后仍不能“達(dá)標(biāo)”的患者，可以合并使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，在國內(nèi)，該觀點(diǎn)也較早被接收l合并哪種藥物？什么時(shí)候開始合并用藥？何為“足量”？l我們認(rèn)為應(yīng)該是藥物說明書所載的最大允許劑量，但是應(yīng)該充分考慮最大劑量時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對于腎功能不全的患者應(yīng)更為謹(jǐn)慎降尿酸治療第17頁/共54頁l評析l非諾貝特、

8、氯沙坦等藥物原本并非用于降尿酸治療，但是在使用中發(fā)現(xiàn)這幾種藥物有利于促進(jìn)腎臟尿酸的排泌，因此高尿酸血癥患者在選擇降脂藥、降壓藥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇這些藥物l但在痛風(fēng)患者中，不推薦單獨(dú)采用這些藥物來進(jìn)行降尿酸治療，而是可以與黃嘌呤氧化酶抑制劑合并使用，以提高降尿酸治療效果降尿酸治療第18頁/共54頁l評析l國際上一些痛風(fēng)治療指南包括中國指南大多認(rèn)為：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始。l“指南”首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)值得在以后的臨床實(shí)踐中加以證實(shí)降尿酸治療第19頁/共54頁l如果采用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選l非諾貝特、氯沙坦具有治療性降尿

9、酸作用l有尿路結(jié)石病史者禁用促尿酸排泄藥作為單藥治療l在使用促尿酸排泄藥物前，應(yīng)該測定尿尿酸水平，在治療過程中也應(yīng)該隨訪l在治療中應(yīng)保證足量水分?jǐn)z入，堿化尿液，檢測尿PH值促尿酸排泄藥物第20頁/共54頁l評析l“指南”未將促尿酸藥物作為首選，這符合從“源頭”著手治療的思想l部分患者對黃嘌呤氧化酶抑制劑無效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的藥物l強(qiáng)調(diào)了促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性促尿酸排泄藥物第21頁/共54頁l評析l尿尿酸的測定對于選擇該類藥物以及評價(jià)治療效果具有重要的作用l正常人尿尿酸一般600mg/d，尿尿酸水平不高者適合采用促尿酸排泄藥物，尿尿酸明顯增高時(shí)，則不宜采用該類藥物

10、治療促尿酸排泄藥物第22頁/共54頁l對于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凱希，Pegloticase）治療l用藥周期多長，目前缺乏共識l在痛風(fēng)患者中，為了預(yù)防心血管疾病危害而服用小劑量阿司匹林者，不要求停止服用尿酸酶和合并用藥第23頁/共54頁l對于25級CKD或者終末期腎病患者，如果有過痛風(fēng)發(fā)作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)該進(jìn)行降尿酸治療l對于腎功能不全的評估，Ccr比血肌酐更為重要l由于沒有非布司他對4級或4級以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物l對于Ccr50ml/min者，不推薦單獨(dú)采用丙磺舒作為一線藥物腎功能不全者降尿酸治療第

11、24頁/共54頁l血尿酸監(jiān)測對于痛風(fēng)治療是必需的l在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每25周測定一次l在達(dá)標(biāo)后（血尿酸6mg/dl），也要每6個(gè)月測定一次l尿酸測定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對治療藥物的依從性血尿酸檢測第25頁/共54頁l非藥物治療包括肥胖者減肥，盡量回復(fù)正常的體重指數(shù)（BMI）l提倡健康的飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)l戒煙，保證充足的水分?jǐn)z入非藥物治療第26頁/共54頁飲食控制禁食禁食少食少食多食多食 高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、高嘌呤內(nèi)臟：胰腺、肝臟、腎臟腎臟（B級）級） 牛、羊、豬肉牛、羊、豬肉 高嘌呤海鮮：沙丁魚、高嘌呤海鮮：沙丁魚、貝類貝類（B級）級）低脂或者脫脂奶低脂或者脫脂奶制品

12、制品（B級）級） 高果糖、玉米糖漿調(diào)味的高果糖、玉米糖漿調(diào)味的蘇打水、其他飲料或食物蘇打水、其他飲料或食物（C級）級） 天然甜味的果汁天然甜味的果汁 糖、甜飲料、甜點(diǎn)糖、甜飲料、甜點(diǎn)（C級）級） 蔬菜蔬菜（C級）級） 過度飲酒（男性每天過度飲酒（男性每天2份，份，女性每天女性每天1份）份）（B級）級） 任意量的酒（病情進(jìn)展，任意量的酒（病情進(jìn)展，控制不佳，反復(fù)發(fā)作者）控制不佳，反復(fù)發(fā)作者）（C級）級） 飲酒（主要是啤酒，但飲酒（主要是啤酒，但也包括葡萄酒和烈酒）也包括葡萄酒和烈酒）（B級）級）第27頁/共54頁l評析l既往認(rèn)為酒類中紅葡萄酒可以適當(dāng)應(yīng)用，甚至有研究認(rèn)為紅葡萄酒對痛風(fēng)患者是有益的

13、，但該“指南”將所有葡萄酒都列入“少食（飲）”的范圍l對于乳制品，以往并未強(qiáng)調(diào)“低脂”、“脫脂”，但是在“指南”中被提出，應(yīng)該是出于對肥胖等合并疾病的考慮l“指南”未對東方人飲食習(xí)慣中的豆制品、豆?jié){提出建議非藥物治療第28頁/共54頁l急性痛風(fēng)發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給與藥物治療l急性發(fā)作期，已經(jīng)使用的降尿酸藥物可以繼續(xù)使用lNSAIDs、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療藥物，對于嚴(yán)重以及頑固的病例，可以聯(lián)合使用l采用 激素秋水仙堿，NSAIDs秋水仙堿，不建議激素+NSAIDsl嚴(yán)重、多關(guān)節(jié)發(fā)作建議聯(lián)合治療急性痛風(fēng)的處理第29頁/共54頁l當(dāng)開始使用降尿酸藥物治療時(shí)，應(yīng)該預(yù)防性使

14、用抗炎藥物，如果有疾病活動(dòng)征像或者尿酸水平未達(dá)標(biāo)，應(yīng)該繼續(xù)用藥l對于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，如使用艾瑞昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)收益還不確定急性痛風(fēng)的處理第30頁/共54頁l口服秋水仙堿是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物l小劑量NSAIDs也是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物l秋水仙堿應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作36小時(shí)內(nèi)開始使用急性痛風(fēng)的處理第31頁/共54頁l秋水仙堿劑量（1.2mg片劑）l開始負(fù)荷劑量 1.2mgl1 hr 后 0.6mgl12小時(shí)后 最多可用至 0.6mg qd-bid急性痛風(fēng)處理l秋水仙堿劑量（1mg片劑）l開始負(fù)荷劑量 1.0mgl1 hr 后 0.5mgl12小時(shí)后 最

15、多可用至 0.5mg tid第32頁/共54頁l糖皮質(zhì)激素潑尼松l開始 0.5mg/kgl用藥 510天，停藥或者l開始 0.5mg/kgl用藥 25天l710天內(nèi)逐漸減量，停藥急性痛風(fēng)的處理第33頁/共54頁l評述l“指南”進(jìn)一步明確了秋水仙堿的服用方法l長期以來，很多痛風(fēng)指南（包括2010版中國指南）均建議首次劑量1.0mg，以后每12小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過6mgl本指南推薦的劑量則明顯減少，可以增加患者的耐受性，減少不良反應(yīng)，而療效并不受到影響l“指南”中強(qiáng)調(diào)前兩次服藥后，12小時(shí)開始規(guī)則用藥急性痛風(fēng)的治療第34頁/共54頁l評述l在NSAIDs選擇上，推薦具有特異性的COX

16、2抑制劑，例如：艾瑞昔布等l在合并用藥方面，沒有推薦糖皮質(zhì)激素與NSAIDs的聯(lián)合，主要是考慮到這兩種藥物共同的消化道副作用 根據(jù)受累關(guān)節(jié)的數(shù)量和疼痛程度決定治療方案 嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作患者，指南建議聯(lián)合治療 初治沒有充分應(yīng)答的患者，應(yīng)重新評估診斷或含其他制劑。 目前Anakinra及canakinumab兩種生物制劑沒有痛風(fēng)治療適應(yīng)證。急性痛風(fēng)的治療第35頁/共54頁l開始降尿酸藥物治療時(shí)l首選秋水仙堿 05mg， qd或者bidl或者 小劑量 萘普生 250mg， bid 合用質(zhì)子泵抑制劑l二線藥物：對于使用上述藥物無效者，可采用小劑量激素 潑尼松 =10mg/d預(yù)防用藥第36頁/共54頁l對于

17、有痛風(fēng)活動(dòng)征象者 用藥6個(gè)月 l體檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石l近期急性痛風(fēng)發(fā)作l慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和/或 血尿酸水平未達(dá)標(biāo)l無痛風(fēng)石，血尿酸達(dá)標(biāo)后 3個(gè)月l有痛風(fēng)石，血尿酸達(dá)標(biāo)后 6個(gè)月預(yù)防用藥第37頁/共54頁l評述l痛風(fēng)的預(yù)防包括一次急性發(fā)作后再次發(fā)作的預(yù)防，以及服用降尿酸藥物過程中誘發(fā)的“二次痛風(fēng)”的預(yù)防l盡管部分痛風(fēng)患者在急性發(fā)作期，或者孤立的幾次實(shí)驗(yàn)室檢測中血尿酸可以處在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血癥出現(xiàn)，“沒有尿酸就沒有痛風(fēng)！”，因此降尿酸治療對于大多數(shù)痛風(fēng)患者來說都是適用的l因此痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防實(shí)際上就是降尿酸治療過程中痛風(fēng)再次發(fā)作的預(yù)防預(yù)防用藥第38頁/共54頁l評述l以往臨床上也都采用

18、了上述預(yù)防藥物，但是在療程上均明顯不足l之所以將糖皮質(zhì)激素列入二線預(yù)防藥物，主要是考慮到長期使用糖皮質(zhì)激素可能帶來的多種不良反應(yīng)預(yù)防用藥第39頁/共54頁l醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家在指南制定過程中有著嚴(yán)格的程序和規(guī)范，其科學(xué)性更高，參考價(jià)值更大，值得我們在制定本國指南時(shí)參考l在ACR指南中特別提到，由于缺乏隨機(jī)對照研究的資料，“指南”未對單純的高尿酸血癥的治療提出建議，這充分顯示出“指南”制定過程中的客觀和嚴(yán)謹(jǐn)啟示第40頁/共54頁亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高目前我國約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%）， 5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。痛風(fēng)就診病人大約60-100萬。高發(fā)年齡男性為50-59

19、歲，女性于絕經(jīng)后。根據(jù)2012 ACR指南：美國成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約830萬痛風(fēng)患者。 流 行 病 學(xué)高尿酸血癥和痛風(fēng)，近年來患病率呈上升趨勢20年期間我國HUA的患病率增加近20倍朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004方圻.中華內(nèi)科雜志,1983, 22(7): 434.杜蕙.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999,2(2):75-78第41頁/共54頁 改善生活方式積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物高尿酸血癥的治療建議無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識第42頁/共54頁高尿酸血癥的治療建議

20、：飲 食 控 制 飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重 無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國專家共識第43頁/共54頁 為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。- 尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。 堿 化 尿 液第44頁/共54頁 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6

21、.5左右 堿化尿液的必要性pH值對尿酸的影響pH100806040200876543%游離尿酸尿酸鹽第45頁/共54頁無癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖 無癥狀高尿酸血癥無痛風(fēng)發(fā)作但合并心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病 無痛風(fēng)發(fā)作無心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病血清尿酸值7-8mg/dl血清尿酸值8mg/dl以上血清尿酸值7-9mg/dl血清尿酸值9mg/dl以上生活指導(dǎo) 3-6月 無效 藥物治療 藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)生活指導(dǎo)3-6月 無效 藥物治療藥物治療聯(lián)合生活指導(dǎo)危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿。咧Y，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常第46頁/共54頁痛風(fēng)的治療 遺傳因素家族易感性 （不可控）環(huán)境因素生活方式相關(guān) （可控） 最佳治療方案 非藥物治療+藥物治療第47頁/共54頁1. 迅速有效地控制痛風(fēng)急性發(fā)作2. 預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，預(yù)防痛風(fēng)石的沉積，保護(hù)腎功能、預(yù)防心血管疾病及腦血管疾病的發(fā)病。3. 糾正高尿酸血癥，阻止新的