紅斑狼瘡的循證醫(yī)學(xué)治療(共3240字)

1、紅斑狼瘡的循證醫(yī)學(xué)治療（共3240字）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素具有強大的抗炎和免疫抑制作用，是目前治療 sle的主要藥物之一。雖然糖皮質(zhì)激素是sle的傳統(tǒng)用藥， 但是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)卻不多，尤其是靜脈沖擊治療。對非笛 體抗炎藥或者抗瘧藥物反應(yīng)不良的輕型sle患者，可短期局 部應(yīng)用激素治療皮膚黏膜病變，但臉部應(yīng)盡量避免使用強效 激素類外用藥，即使使用也不應(yīng)超過1周。小劑量激素（潑 尼松w10mg/d）有助于控制病情，通常副作用較小。對于有 明顯臟器損害的中、重度活動型sle患者，個體化糖皮質(zhì)激 素治療是必要的，通常潑尼松劑量為每天0. 5lmg / kg, 并聯(lián)合其他免疫抑制劑治療，包括環(huán)磷酰胺、霉酚

2、酸酯、甲 氨蝶吟和硫呼瞟吟。病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)，開始以 每12周減少10%的速度緩慢減量，減至潑尼松每天0.5mg /kg后，減藥速度按病情適當調(diào)慢；如果病情無異常變化, 潑尼松維持治療的劑量盡量<10mg,長期緩解者可在醫(yī)師 指導(dǎo)下逐漸減量至停用-。狼瘡危象患者通常需要大劑量甲 潑尼龍沖擊治療，針對受累臟器采取對癥治療和支持治療, 以幫助患者度過危象。大劑量甲潑尼龍沖擊治療通常是指甲 潑尼龍250looomg,每天1次，連續(xù)3天為1個療程，療 程間隔期530天。間隔期和沖擊后需給予潑尼松每天0.5 lmg/kgo雖然缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是臨床經(jīng)驗 和專家共識支持

3、此療法。免疫抑制劑1. 抗瘧藥：目前認為，抗瘧藥是治療sle的基礎(chǔ)用藥。徑 氯唾可單獨應(yīng)用于無主要器官損害的sle患者，但在重癥sle 患者中一般不單獨使用。越來越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明輕氯 唾能夠降低sle疾病活動度，減少血栓事件和器官損害，改 善長期預(yù)后。2008年風(fēng)濕病學(xué)年鑒發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜 述總結(jié)了輕氯唾治療sle的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。常用疑氯唾 200400mg/do抗瘧藥不良反應(yīng)少，可有視網(wǎng)膜病變等不 良反應(yīng)。治療前和治療后每年應(yīng)進行1次眼底檢查，以便早 期發(fā)現(xiàn)可逆性視網(wǎng)膜病變。臨床研究表明，疑氯嚨所致視網(wǎng) 膜病變與用藥劑量、用藥時間等因素有關(guān)，選擇低劑量并定 期進行眼部檢查，可減少或避

4、免眼部損害的發(fā)生。另外，有 心動過緩或傳導(dǎo)阻滯者禁用抗瘧藥。2. 環(huán)磷酰胺：環(huán)磷酰胺主要用于重癥狼瘡的治療，包括狼 瘡腎炎、神經(jīng)性狼瘡、肺泡出血和系統(tǒng)性血管炎等。對環(huán)磷 酰胺的用法、用量的認識經(jīng)歷了以下幾個過程：（1） 口服環(huán) 磷酰胺聯(lián)合激素治療；（2）美國國立衛(wèi)生研究院（nih）方案： 進行了大樣本的臨床試驗，肯定大劑量環(huán)磷酰胺靜脈沖擊 （0. 751. 00g/m,每月1次）的效果；（3）歐洲抗風(fēng)濕病 聯(lián)盟方案：2002年，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟9個國家18所醫(yī)院 聯(lián)合進行了多中心隨機開放性對照研究嘗試了小劑量環(huán)磷 酰胺沖擊治療（500mg,每2周1次，連續(xù)6次），表明小劑 量環(huán)磷酰胺沖擊治療的

5、顯效時間和療效與大劑量沖擊相似， 但感染、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、骨髓抑制等副作用明顯較少。3嗎替麥考酚酯：該藥通過選擇性地抑制鳥卩票吟核昔酸的 經(jīng)典合成途徑，阻斷dna和rna的合成，進而抑制t、b細 胞的增生和抗體形成。最近1項納入370例活動型腎炎的前 瞻性、多中心、隨機雙盲實驗表明，嗎替麥考酚酯（23g/ d）在短期的誘導(dǎo)緩解階段具有與環(huán)磷酰胺（500mg /mo ）相當 的療效，且安全性更好jo在我國，嗎替麥考酚酯通常采用 小于2g/a的劑量。后續(xù)的研究中，嗎替麥考酚酯和環(huán)磷酰 胺在腎外器官損害的療效相當（未納入神經(jīng)系統(tǒng)損害狼瘡）j。 2008年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟風(fēng)濕病學(xué)年鑒發(fā)表的狼瘡治療 推

6、薦指出，在短、中期狼瘡腎炎治療的臨床研究中，嗎替麥 考酚酯和環(huán)磷酰胺沖擊具有相似療效，而且嗎替麥考酚酯副 作用更少。在長期臨床研究中環(huán)磷酰胺沖擊治療有效，嗎替 麥考酚酯尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。4. 硫呼瞟吟：為瞟吟類似物，可通過抑制dna合成發(fā)揮淋 巴細胞的細胞毒作用，療效不及環(huán)磷酰胺沖擊療法，尤其在 控制腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)病變效果較差，而對漿膜炎、血液系統(tǒng)、 皮疹等較好。通常用于輕、中活動度的患者，而且可以作為 應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療狼瘡腎炎以及其他臟器損害的患者的維 持治療。在狼瘡腎炎的維持治療上，其療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺。 用法為每天1一2. 5mr / kg,常用劑量50loomg / ao不良 反應(yīng)包括

7、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。少數(shù)對硫 呼瞟吟極敏感者用藥短期就可出現(xiàn)嚴重脫發(fā)和造血危象，引 起嚴重粒細胞和血小板缺乏癥，輕者停藥后血象多在23 周內(nèi)恢復(fù)正常，重者則需按粒細胞缺乏或急性再生障礙性貧 血處理，以后不宜再用。5. 環(huán)抱素：可特異性抑制白細胞介素(il). 2,是1種選 擇性作用于t細胞的免疫抑制劑。對狼瘡腎炎(特別是v型 狼瘡腎炎)有效，環(huán)抱素的治療劑量為每天35mr, / kg,分 2次口服，維持量為每天2/ kgo用藥期間應(yīng)注意肝、 腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等，有條件者應(yīng)監(jiān)測 血藥濃度，調(diào)整劑量。血肌酹較用藥前升高30%,需減藥或停藥。生物制劑自20世紀90年

8、代起，應(yīng)用生物制劑治療風(fēng)濕性疾病漸成 熱點。目前已有不少與sle相關(guān)的生物制劑進入實驗研究和 臨床試驗階段。1. 抗cd加單抗（利妥昔單抗，rituximab）:作用于b淋巴 細胞表面的cd加抗原，選擇性耗盡b淋巴細胞。一些開放 性的注冊研究和回顧性研究表明，70%90%標準治療無效 的sle患者，應(yīng)用利妥昔單抗后病情有所改善。主要的不良 反應(yīng)為感染j。但是在最近的兩個多中心的隨機對照臨床試 驗中，利妥昔單抗的療效并未顯著優(yōu)于激素聯(lián)合免疫抑制劑 的治療。利妥昔單抗治療sle的效果有待新的隨機對照臨床 試驗研究來確立。2. 抗b淋巴細胞刺激因子（抗blys）抗體：sle與b細胞過 度活化、自身抗

9、體產(chǎn)生和b淋巴細胞激活因子（blvs）濃度增 高有關(guān)。iii期臨床試驗已證實抗b淋巴細胞刺激因子抗體 可以顯著減低狼瘡疾病活動度，且較安全，與安慰劑比較, 抗blys單抗僅輕度增加嚴重感染事件jo目前該藥已經(jīng)fda批準上市。3. 細胞毒性t淋巴細胞相關(guān)抗原4免疫球蛋白：為1種可 以阻斷t淋巴細胞與b淋巴細胞問協(xié)同刺激途徑的融合蛋白, 已被美國食品和藥品管理局批準用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。i / ii的i臨床試驗表明該藥可以減少自身抗體，改善疾病活 動度，但是由于血栓事件的發(fā)生使i臨床試驗終止。其他治療1. 靜脈注射免疫球蛋白：靜脈注射大劑量免疫球蛋白療法 近年來逐漸用于治療sleo許多研究顯示，靜

10、脈注射免疫球 蛋白可抑制自身抗體的產(chǎn)生，結(jié)合活化的補體，阻止其與靶 細胞結(jié)合，從而避免組織損傷和破壞；同時可以提高患者對 感染的抵抗力。靜脈注射免疫球蛋白常用量為每天300 400mg / kg,連用5滅，以后每月1次維持治療。主要禁忌 證為iga缺乏癥。2. 免疫凈化：血漿置換和免疫吸附等免疫凈化辦法可以迅 速消除循環(huán)中的自身抗體和免疫復(fù)合物。對于正規(guī)治療療效 欠佳、血清中有高滴度自身抗體的難治性sle患者，可采用 免疫吸附治療。免疫吸附治療后，自身抗體生成細胞會反應(yīng)性增殖，常用環(huán)磷酰胺或其他免疫抑制劑治療來鞏固療效。3. 干細胞治療：德國的1項前瞻性研究分析了 7例難治性 sle患者，經(jīng)過免疫分離、自體干細胞移植治療后，患者血 清中調(diào)節(jié)性t細胞增加，b細胞穩(wěn)態(tài)重新建立，提示該療法 能夠重建sle患者中的免疫耐受狀態(tài)&qu