經(jīng)尿道電切加膀胱化療藥物灌注治療腺性膀胱炎

1、經(jīng)尿道電切加膀胱化療藥物灌注治療腺性膀胱炎作者：王固新，姜海洋，夏利萍，張東方，夏昕暉【關(guān)鍵詞】腺性膀胱炎transurethral electronresection combined with chemotherapy medicine irrigation of bladder in the treatment of cystitis glandulariabstract: objective to present the clinical features of cystitis glandularis and improve the diagnosis and treatment .

2、methods 32 cases of cystitis glandularis were reviewed cystoscopic examination displayed follicular orvi1lous, papi1 lomatous, chronic inflammat ion change. transurethral electronresection was performed after surgery all the cases received mitomycinc or pirarubicin bladder irrigation regularly for 1

3、 year, once a week for two months, and then once a month for ten months during the fol lowup cystoscopy was periodically performed results during the 18 months followup (ranging 736 months), 28 cases fully recovered, 4 had relapse no case developed adenocarcinoma conclusiontransurethral electronrese

4、ction combined with irrigation of bladder with mitomycinc or pirarubicin is effective with less side effect for cystitis glandularis.key word: cystitis glandularis; irrigation of bladder;transurethral electronresection摘要：目的提高腺性膀胱炎診療水平。方法腺性膀胱炎患者 32例，膀胱鏡檢膀胱黏膜表現(xiàn)為濾泡樣或絨毛樣、乳頭樣、慢性炎 癥改變。經(jīng)尿道電切術(shù)加絲裂霉素或毗柔比星膀胱灌注

5、，規(guī)律治療1年，方案為每周1次共8次，其后每月1次共10次，定期做膀胱鏡 檢查。結(jié)果隨訪7-36個(gè)月，平均18個(gè)月。28例痊愈，4例復(fù)發(fā)，無(wú)惡變病例。結(jié)論 經(jīng)尿道電切，術(shù)后絲裂霉素或毗柔比星膀胱灌注治療腺性膀胱炎，療效滿意、毒副作用低，是治療腺性膀胱炎的較好 方法。關(guān)鍵詞：腺性膀胱炎；膀胱灌注；經(jīng)尿道電切腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜增生性病變，屬一種癌前病變，病 因尚不明，尚無(wú)十分確定有效的治療方法。我院于1999年10月至 2004年10月采用經(jīng)尿道電切加膀胱化療藥物灌注治療腺性膀胱炎32 例，取得滿意效果。1資料與方法1.1臨床資料患者男20例，女12例，年齡28-72歲,平均 48歲。病程3

6、月-5年，有尿道刺激征23例，并伴血尿15例，單純 血尿6例，無(wú)癥狀4例。合并膀胱腫瘤1例，膀胱結(jié)石4例，前列 腺增生8例，膀胱頸硬化2例。膀胱鏡檢：位于三角區(qū)18例，頸部. 左右側(cè)壁14例，呈濾泡樣、乳頭樣、假柔毛樣改變，三角區(qū)充血并 斑點(diǎn)樣改變及單純充血性改變。病理活檢均診斷腺性膀胱炎。1.2治療方法采用電切鏡行膀胱黏膜電切加膀胱灌注化療藥 物。電切所有病變黏膜及相鄰的正常膀胱黏膜切除深度為黏膜下層和 淺肌層，病變嚴(yán)重者可切至深肌層。術(shù)后以化療藥物絲裂霉術(shù)、毗柔 比星膀胱灌注。術(shù)后留置尿管3d,術(shù)后一周開始灌注絲裂霉術(shù)30mg 加生理鹽水40ml,或毗柔比星30-40mg加生理鹽水40ml

7、, 1次/周, 共8次，以后改為1次/月，共10次。術(shù)后每3-6個(gè)月行膀胱鏡復(fù)檢。2結(jié)果2.1術(shù)后病理32例術(shù)后病理均證實(shí)為腺性膀胱炎。膀胱黏膜 水腫，散在淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見大小不等的腺腔，腺上皮乳頭突入 腔內(nèi)。黏膜失去分層界限可見brunn巢，腺樣結(jié)構(gòu)呈假?gòu)?fù)層狀或復(fù)層 狀排列?？梢姳瓲罴?xì)胞，上皮分泌黏液形成腺樣小囊。間質(zhì)內(nèi)纖維血 管增多。其中1例為腺性膀胱炎伴發(fā)腺性輸尿管炎；1例為腺性膀胱 炎伴腺性后尿道炎，1例伴膀胱移行細(xì)胞癌。2. 2隨訪結(jié)果32例獲得隨訪，隨訪7-36個(gè)月，平均18個(gè)月。 術(shù)后每3-6個(gè)月復(fù)查膀胱鏡。應(yīng)用絲裂霉素、毗柔比星治療期間，血 象無(wú)異常改變，肝、腎功能無(wú)明顯變

8、化。28例患者手術(shù)后經(jīng)絲裂霉 素、毗柔比星膀胱灌注化療3-6個(gè)月后，原有的尿路刺激癥狀、肉眼 血尿基本消失；膀胱鏡檢查顯示膀胱黏膜較平整、血管紋理轉(zhuǎn)清晰， 活檢未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。26例絲裂霉素灌注者，4例好轉(zhuǎn)，于術(shù)后3-12 個(gè)月復(fù)發(fā)，6例毗柔比星灌注者無(wú)復(fù)發(fā)，均再行經(jīng)尿道電切治療， 重新施行絲裂霉素膀胱灌注治療，未見惡變病例。3討論3. 1病因與病理 腺性膀胱炎1887年由vonlimberk首先報(bào)道1 ,發(fā)病機(jī)制至今未完全明了。發(fā)病原因可能與膀胱慢性炎癥、結(jié) 石、梗阻等誘發(fā)因素刺激有關(guān)，腺性膀胱炎是膀胱黏膜的增生和化生 同時(shí)存在的病變。brunn巢是移行上皮增生的一種特殊表現(xiàn)，移行上 皮向黏

9、膜固有層出芽性生長(zhǎng)的結(jié)果。該上皮巢由分化很好的移行上皮 組成，中心為表層移行上皮，基底膜和結(jié)締組織包繞于上皮巢周圍， 細(xì)胞的縱軸與之垂直排列。上皮巢中心可以液化形成空腔，內(nèi)含清亮 液體，即囊性膀胱炎。brunn巢的中心還可化生為柱狀上皮或立方上 皮，分泌黏液，在膀胱固有層內(nèi)形成多數(shù)黏液腺樣結(jié)構(gòu)，稱為腺性膀 胱炎。由于囊性和腺性膀胱炎都發(fā)生在炎癥病變基礎(chǔ)上，其囊、腺性 結(jié)構(gòu)均由brunn巢演變而來(lái)，所以兩者不能截然分開2。囊性膀胱 炎與腺性膀胱炎可以認(rèn)為是同一病理過(guò)程的兩個(gè)階段或不同的程度。 病理檢查中也常見二者混合存在，稱為囊腺性膀胱炎。腺性膀胱炎好 發(fā)于膀胱三角區(qū)和膀胱頸部，從解剖學(xué)角度推測(cè)

10、可能有以下原因： 三角區(qū)及膀胱頸部是尿液流體動(dòng)力的著力點(diǎn)，無(wú)黏膜下層，位置固定, 缺乏其他部位舒縮的隨意性；此部位常為膀胱炎癥及尿道逆行感染 的高發(fā)區(qū)，因此物理學(xué)因素以及尿液中化學(xué)成分的刺激可能是腺性膀 胱炎的發(fā)病原因之一。腺性膀胱炎與癌變的關(guān)系目前尚無(wú)肯定證據(jù)。 thrasher等3曾報(bào)告9例腺性膀胱炎者中2例惡變?yōu)橄侔１窘M中 有1例合并膀胱移行細(xì)胞癌，可能與腺性膀胱炎有關(guān)。研究表明ras 等基因蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表達(dá)趨于一致，并且在ras基因 高表達(dá)的腺性膀胱炎者中，腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性較高4。提示在腺性 膀胱炎的形成與癌變轉(zhuǎn)化過(guò)程中可能存在相同的基因調(diào)控機(jī)制。雖然 腺性膀胱炎是否為

11、癌前病變尚存在不同觀點(diǎn)5,但均應(yīng)積極治療和 嚴(yán)密隨訪。3. 2腺性膀胱炎的診斷腺性膀胱炎的臨床表現(xiàn)和b超檢查均 無(wú)特異性。主要是尿頻、尿急、尿痛、下腹部不適及血尿。本組有膀 胱刺激征23例(71.9%),血尿21例(65. 6%) o b超檢查對(duì)本病的診斷 有一定的幫助，但腺性膀胱炎的結(jié)節(jié)增生型和混合增生型在b超聲像 圖表現(xiàn)與膀胱腫瘤相似，易誤診。膀胱鏡檢查結(jié)合病理組織活檢對(duì)腺 性膀胱炎的診斷具有重要意義。膀胱鏡檢查具有以下特點(diǎn)：病變主 要位于三角區(qū)及膀胱頸部；病變呈多中心性，常常散在，成片或成 簇存在；具有多形態(tài)性，乳頭樣、分葉狀、濾泡樣相混合存在，腫 物頂端接近透明狀，其上無(wú)血管長(zhǎng)入；輸尿

12、管管口多數(shù)窺視不清。 以上特點(diǎn)與典型的膀胱移行細(xì)胞癌較易區(qū)分。但有些病例與濾泡型慢 性膀胱炎及腺癌鑒別困難。對(duì)于局限性瘤樣外觀或病變廣泛伴有糜爛 出血，基底部融合質(zhì)地較硬者，須考慮腺癌的存在或局部惡變的可能。 應(yīng)提倡病理學(xué)檢查作出治療前診斷，活檢時(shí)應(yīng)多點(diǎn)取材，著重于糜爛 出血處或病變基底部。3.3腺性膀胱炎的治療首先應(yīng)去除誘發(fā)因素。位于膀胱頸部、 三角區(qū)、后壁的較小乳頭狀瘤樣病變，應(yīng)行經(jīng)尿道電切，深至肌層。 有前列腺增生者宜一并作電汽化切除。對(duì)慢性炎癥和濾泡樣或絨毛樣 改變者則應(yīng)用球狀電極作滾動(dòng)、均勻、適度電灼，位于輸尿管周圍的 較小病變也宜用電灼治療。術(shù)后保留尿管3d。本組32例行經(jīng)尿道電

13、切、電灼術(shù)，效果滿意，未出現(xiàn)輸尿管口狹窄和返流等并發(fā)癥。對(duì)位 于頂壁、體積較大的腫塊建議作膀胱部分切除。腺性膀胱炎具有多中 心性的特點(diǎn)，肉眼觀察到和經(jīng)尿道電切或部分切除的是細(xì)胞增生明顯 部分，僅為病變組織的一部分。有一定的復(fù)發(fā)率。孔祥波等5對(duì)55 例患者采用ct干擾素、喜樹堿治療，16例在6-18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。腺性 膀胱炎術(shù)后藥物膀胱灌注治療很重要。絲裂霉素是一種由放線菌族中 分離出來(lái)的抗癌抗生素，屬于類似細(xì)胞毒素類抗癌藥物，在細(xì)胞內(nèi)通 過(guò)還原酶活化后起作用，可使dna解聚，同時(shí)可阻斷dna復(fù)制，高濃 度時(shí)對(duì)rna和蛋白質(zhì)的合成也有抑制作用。毗柔比星是新一代半合成 蔥環(huán)類抗腫瘤藥。能作用于腫瘤細(xì)

14、胞的細(xì)胞核，抑制dna聚合酶，阻 止dna的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，使細(xì)胞周期停止于g2期，從而使腫瘤細(xì)胞死 亡6。兩者抗腫瘤細(xì)胞作用明顯，療效高。絲裂霉素和毗柔比星的 相對(duì)分子質(zhì)量大，分別為334和664,不易被膀胱黏膜吸收，毒副作 用低，臨床上廣泛用于膀胱癌及腺性膀胱炎術(shù)后化療。nakagawa6 利用蔥環(huán)類藥物的螢光發(fā)色性，在螢光顯微鏡下觀察毗柔比星在膀胱 壁中的動(dòng)力學(xué)情況發(fā)現(xiàn)，毗柔比星在注入5min后膀胱黏膜組織可達(dá) 到有效藥物濃度，lomin后藥物可到達(dá)黏膜固有層深層。而絲裂霉素 達(dá)到有效藥物濃度的時(shí)間稍長(zhǎng)。本組使用絲裂霉素和毗柔比星進(jìn)行膀 胱灌注化療的時(shí)間分別為lh和30min,術(shù)后一周膀胱黏

15、膜修復(fù)后才 進(jìn)行，療效滿意、毒副作用低，未出現(xiàn)明顯膀胱刺激征。認(rèn)為經(jīng)尿道 電切，術(shù)后絲裂霉素或毗柔比星膀胱灌注治療腺性膀胱炎，有助于膀 胱上皮的組織學(xué)轉(zhuǎn)歸，是治療腺性膀胱炎的較好的方法。參考文獻(xiàn)：1jost sp, dixon js, gosling ja. u1trastructuralobservations on cystitis cystica in human bladder urotheliumj. br j urol, 1993,73:2328.2 鄒萬(wàn)忠.膀胱的炎性疾病a.見：董郡主編病理學(xué)m. 北京：人民衛(wèi)生出版社,1996:665666.3 thrasher jb, rajan rr, perez lm cystitis glandularis transition to adenocarcimona of the urinary bladder j north caroline med j, 1994,55: 562564.4 周興，劉春曉，梅驊，等.rasp 21的表達(dá)與腺性膀胱炎 的生物學(xué)轉(zhuǎn)歸j1.中華泌尿外科雜志，1997, 18:727728.5 孔祥波，那萬(wàn)里