糖尿病足病變PPT課件

1、概概 述述l糖尿病足是神經(jīng)病變和/ /或下肢缺血造成的足病理狀態(tài)常合并感染l主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽l糖尿病患者, ,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一第1頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)糖尿病足流行病學(xué)l約15%的糖尿病患者在其一生中會(huì)發(fā)生足潰瘍, 80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍l糖尿病足是許多國(guó)家截肢的首位原因l在美國(guó)足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)，其中50%為糖尿病患者第2頁(yè)/共51頁(yè)潰瘍發(fā)病率：27患病率1型糖尿?。?32型糖尿病：510截肢發(fā)病率：0.6%0.8%患病率: 1%7%第3頁(yè)/共51頁(yè) 住院病人n

2、足部潰瘍 - 16.000 USDn 小范圍截肢 25.000 USDn 大范圍截肢 32.000 USD 門診病人n 單個(gè)足部潰瘍治療2年的平均費(fèi)用n 28.000 USDRamsey SD et al. Diabetes Care 1999第4頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足流行病學(xué)資料l美國(guó)每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國(guó)平均費(fèi)用為2.5萬(wàn)美元,瑞典4.3萬(wàn)美元l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍第5頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足流行病學(xué)資料糖尿病足流行病學(xué)資料第6頁(yè)/共51頁(yè)中國(guó)14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果u糖尿病足平均住院日26天u平均住院費(fèi)1

3、.5萬(wàn)元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍糖尿病足流行病學(xué)資料第7頁(yè)/共51頁(yè) 糖尿病足的病理生理學(xué)糖尿病足的病理生理學(xué) 1. 1.神經(jīng)病變 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和自主神經(jīng)病變 2.2.血管病變 3.3.循環(huán)障礙 4.4.感染第8頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病小血管病變小范圍壞疽血栓形成伴大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變皮膚萎縮廣泛壞疽新持重點(diǎn)畸型足 感染潰瘍血管病變 神經(jīng)病變大血管病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少感染中等范圍壞疽無(wú)痛性創(chuàng)傷 機(jī)械、化學(xué)損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍 皮膚干 裂破損 感染第9頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的誘發(fā)因素糖尿病足的誘發(fā)因素l趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚l潰破、水泡破裂、燙傷l損

4、傷、碰撞傷、及新鞋磨傷等 第10頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素l糖尿病病程超過(guò)1010年l男性l高血糖未得到控制l合并心血管病變l合并腎臟、眼底病變l合并周圍神經(jīng)病l周圍血管病變l以往有截肢史第11頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的危險(xiǎn)因素糖尿病足的危險(xiǎn)因素l足底壓力改變,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot關(guān)節(jié)病變l年老者，特別是獨(dú)居者l自我保護(hù)不足l對(duì)糖尿病知識(shí)了解較少l足部感覺(jué)減退或喪失l鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變第12頁(yè)/共51頁(yè) 一般表現(xiàn) 足潰瘍 A. 第13頁(yè)/共51頁(yè)足部潰瘍好發(fā)部位足部潰瘍好發(fā)部位第14頁(yè)/共51頁(yè)“高危高?！碧悄虿∽闾悄虿∽阕愕鬃愎澳_和腳趾的畸

5、形扁平足陰影及箭頭所指為潰瘍的好發(fā)部位第15頁(yè)/共51頁(yè)發(fā)生潰瘍的主要原因發(fā)生潰瘍的主要原因l神經(jīng)病變是最重要的原因（78）l63的潰瘍發(fā)生存在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥l缺血也是常見原因（35）l80以上的潰瘍是可以預(yù)防的第16頁(yè)/共51頁(yè)足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍l足部壓力最高的部位最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍l足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)病變l較高的足壓可預(yù)測(cè)潰瘍發(fā)生l足底胼胝通常壓力較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍第17頁(yè)/共51頁(yè)細(xì)胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用細(xì)胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用l生長(zhǎng)因子活性降低lTGF- b b1減少lIGF-1缺乏l蛋白酶活性增高l基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、2、8、9增高

6、lTIMP2減少第18頁(yè)/共51頁(yè)l0級(jí)：皮膚無(wú)開放性病灶l1級(jí)：肢端皮膚有開放性病灶l2級(jí)：感染病灶已侵犯深部肌肉組織l3級(jí)：肌腱韌帶組織破壞l4級(jí)：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽l5級(jí)：足的大部或全部壞疽糖尿病足的分級(jí)糖尿病足的分級(jí)第19頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足病變的有關(guān)檢查糖尿病足病變的有關(guān)檢查 臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn)運(yùn)動(dòng)功能 肌萎縮 肌無(wú)力 電生理檢查 踝反射自主功能 出汗減少 胼胝 定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn) 足暖 靜脈膨脹 皮溫圖血管狀態(tài) 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 多譜勒檢查 蒼白 足涼 水腫 TcPo2 TcPo2 第20頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足病變的有關(guān)檢查糖尿病足病變的有關(guān)檢查 臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn)形態(tài)和畸形 足趾的畸形

7、 足部X X光檢查 跖骨頭的突起 足部壓力檢查 CharcotCharcot畸形 胼胝感覺(jué)功能 音叉振動(dòng)覺(jué) BiothesionmeterBiothesionmeter溫度覺(jué) 溫度閾值測(cè)試 尼龍絲觸覺(jué)第21頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的檢查糖尿病足的檢查1. 1. 踝肱指數(shù)測(cè)定：方法：踝或脛后動(dòng)脈收縮壓/ /肱動(dòng)脈收縮壓（以 高的一側(cè)肱動(dòng)脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值: 1.0-1.4 : 1.0-1.4 輕度供血不足： 0.90.9中度供血不足： 0.5-0.7 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 0.3-0.5 靜息痛極重度供血不足： 0.3 0.3 足壞死第22頁(yè)/共51頁(yè)糖尿

8、病足的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病足的實(shí)驗(yàn)室檢查2.2.血液流變學(xué)檢查 l全血粘度, ,血漿比粘度, ,全血還原粘度, ,l紅細(xì)胞聚集指數(shù), ,紅細(xì)胞剛性指數(shù), ,血漿纖維蛋白原含量上升第23頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的檢查糖尿病足的檢查3. 下肢血管彩色多譜勒檢查： 血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度 早期病變： 25% 1.2-1.4 輕度病變： 25%-50% 1.4-1.6 中度病變： 50%-75% 1.6-1.8 重度病變： 75% 1.8 or 0第24頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的檢查糖尿病足的檢查4.4.足部X-X-線檢查5.5.動(dòng)脈造影（下肢）6.6.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)第25頁(yè)/共51頁(yè)足壓檢測(cè)足

9、壓檢測(cè)足壓計(jì)足底半定量測(cè)壓第26頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的診斷糖尿病足的診斷 糖尿病病史 下肢局部癥狀和體征 輔助檢查提示有肢端病變第27頁(yè)/共51頁(yè)足部保健足部保健 工作團(tuán)隊(duì)工作團(tuán)隊(duì) 患者患者 內(nèi)科醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)生 足療師足療師 護(hù)士護(hù)士 骨外科醫(yī)生骨外科醫(yī)生 血管外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生 鞋匠鞋匠 秘書秘書第28頁(yè)/共51頁(yè)預(yù)防糖尿病足病變預(yù)防糖尿病足病變- -多學(xué)科的協(xié)作多學(xué)科的協(xié)作糖尿病專科護(hù)士糖尿病知識(shí)的普及教育l足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚, ,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識(shí)的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套l專科醫(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制l多學(xué)科合作第29頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的預(yù)防措施

10、糖尿病足的預(yù)防措施1. 糖尿病人的教育和自我監(jiān)測(cè)2. 戒煙3. 指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理 A. 如控制洗腳的水溫 B. 選擇合適的鞋和鞋墊4. 消除已知的危險(xiǎn)因素5. 嚴(yán)格控制血糖6. 定期檢查第30頁(yè)/共51頁(yè)仔細(xì)檢查足部 脫下鞋和襪子: 受壓點(diǎn)怎樣 ? 有老繭么, 有裂口么, 有裂紋么 ? 皮膚干燥 ? 有感染么? 足背動(dòng)脈能觸及么 ? 末梢的振動(dòng)感覺(jué)怎么樣 ?第31頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足的治療糖尿病足的治療 保守治療1. 糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理2. 糖尿病周圍血管病變的處理3. 嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓4. 嚴(yán)格控制感染5. 中西醫(yī)結(jié)合治療 第32頁(yè)/共51頁(yè)糖尿病足潰瘍與感染 第33頁(yè)/共

11、51頁(yè)糖尿病足潰瘍的評(píng)估 病因?qū)W機(jī)械，溫度，化學(xué)的損傷 神經(jīng)病變monofilaments,VPT,DTRs 血管病變足背動(dòng)脈搏動(dòng)、ABI、TBP、TcPO2 結(jié)構(gòu)異常/足壓增高 錘狀趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏關(guān)節(jié)病 分級(jí)分類程度、深度、位置、面積 感染采取細(xì)菌標(biāo)本，培養(yǎng) 影像學(xué)檢查、MRI 同位素掃描Frykberg 2000; Boulton 2004第34頁(yè)/共51頁(yè)評(píng)估潰瘍的感染臨床檢查 A. 神經(jīng)病變vs血管病變（神經(jīng)缺血病變） B. 全身癥狀（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，不適等）咽試子培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)竇道，膿腫，骨髓片 Grayson JAMA 1995深部的細(xì)菌培養(yǎng) A. Sapico 1984, Whe

12、at 1986 B. 咽試子培養(yǎng)vs組織培養(yǎng) C. 半定量vs定量 Ratliff, Rodenheaver 2002第35頁(yè)/共51頁(yè)感染的分類糖尿病足病的國(guó)際共識(shí)Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4無(wú)感染征象 輕度皮膚和皮下 中重度感染 組織感染的證據(jù) 全身感染反應(yīng) 綜合征至少2項(xiàng)異常：局部水中，induration潰瘍周圍2cm的炎癥浸潤(rùn)局部緊張或疼痛局部發(fā)熱膿性分泌物炎癥浸潤(rùn) 2cm加2度病變的表現(xiàn)之一或深部軟組織受累，如筋膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，但無(wú)全身系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)感染征象：T 38 或 90 分鐘呼吸 20次/分鐘PaCO2 12000 400010%桿狀核

13、細(xì)胞PEDIS 傷口分級(jí)系統(tǒng)Lipsky BA: Diab Metab Res Rev 2004第36頁(yè)/共51頁(yè)潰瘍處理原則基本原則l去除或矯正誘因 減壓治療是標(biāo)準(zhǔn)治療！l藥物治療l血管病變血管成形術(shù)，恢復(fù)血流，血管 內(nèi)消栓，高壓氧l感染膿腫切開引流，清創(chuàng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇 抗菌素l傷口處理 手術(shù) ADA Consensus Dvelopment 1999 International Consensus 1999 Frykberg 2003第37頁(yè)/共51頁(yè)感染的治療糖尿病足感染中使用抗生素原則：（空軍總院）1. 治療開始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素 a. 需住院治療的病人可用靜點(diǎn)

14、青霉素，頭狍舒巴坦 類，甲硝唑，蝰諾酮類治療 b.對(duì)于威脅肢體的感染可用泰能，氨芐西林氯林可霉 素 c.也可據(jù)經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合用不同抗菌譜的藥物對(duì)抗所有可能致 病菌第38頁(yè)/共51頁(yè)感染的治療2. 在病原菌明確之后，抗生素應(yīng)實(shí)現(xiàn)從廣譜到窄譜、從聯(lián)合用藥至單個(gè)用藥的轉(zhuǎn)變 a. 對(duì)于不累及骨的感染治療約需14天或更長(zhǎng) b.對(duì)于嚴(yán)重感染主張抗菌素聯(lián)合靜脈用藥，這種聯(lián)合用藥 通常需要1014天，如有骨髓炎則需要46周，并口服用 藥10周 c.已有PVD局部組織缺血，抗菌素劑量應(yīng)加大，以保證病 灶處血藥濃度，對(duì)深部感染或厭氧菌感染可進(jìn)行高壓氧 療第39頁(yè)/共51頁(yè)局部處理局部處理局部處理1.1.水泡的處理2.2

15、.潰瘍的處理l表淺的感染金黃色葡萄球菌和/ /或釀膿鏈球菌所致l骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+G+性菌，G G- -桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌并存所致。第40頁(yè)/共51頁(yè)促進(jìn)傷口愈合的措施促進(jìn)傷口愈合的措施l主要措施l控制感染l嚴(yán)重血供障礙者需血管重建l嚴(yán)格的血糖控制l減壓l維持傷口愈合所需的濕潤(rùn)環(huán)境第41頁(yè)/共51頁(yè)神經(jīng)性足潰瘍的處理神經(jīng)性足潰瘍的處理l適當(dāng)?shù)闹委煟?0%90%的神經(jīng)性潰瘍可以愈合l處理的關(guān)鍵是要減輕原發(fā)病變?cè)斐傻膲毫可以通過(guò)特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來(lái)達(dá)到改變患者足壓力第42頁(yè)/共51頁(yè)如果減壓失敗會(huì)發(fā)生什 么？ 胼胝 水泡 潰瘍 感染 壞疽 截肢第43頁(yè)/共51頁(yè)不同類型的減壓技術(shù) 鞋墊 鞋和靴子(Scotchcast) 石膏托（全接觸、充氣） 吊帶 拐杖/助行器戒 輪椅 休息第44頁(yè)/共51頁(yè)第45頁(yè)/共51頁(yè)減輕局部壓力第46頁(yè)/共51頁(yè)減壓治療減壓治療l壓力可使?jié)冏優(yōu)槁匝装Y，不易愈合；長(zhǎng)期反復(fù)的壓力造成糖尿病神經(jīng)性潰瘍l減壓治療使?jié)儾±砀淖兏咏咏毙云趌管型石膏是標(biāo)準(zhǔn)治療l特制固定鞋療效欠佳的原因在于患者沒(méi)有很好的依從