美國大面積腦梗死治療指南解讀：內(nèi)科管理要點

1、美國大面積腦梗死治療指南解讀：內(nèi)科管理要點導 大面積腦梗死（lhi）也稱惡性大腦中動脈梗死，是導致人類死亡或殘疾的重要疾 讀 病。此類患者具有較典型的臨床癥狀，相對單-的進程，常常因小腦幕切跡疝而死亡。為此，來自北美和歐洲的多學科專家，制定了2015年大面積腦梗死治療指 南，該指南對提高lhi臨床診療水平具有重要的指導意義?，F(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外新近發(fā) 表的相關文獻解讀如下。證據(jù)來源級別和推薦力度證據(jù)來源：指南以循證醫(yī)學為依據(jù)，采用"推薦分級的評估、制淀與評價（grade）"體 系，將證據(jù)來源分為：極低質(zhì)量、低質(zhì)量、中等質(zhì)量、高質(zhì)量。推薦力度：綜合證據(jù)來源級別、風險效益比、患者價值觀

2、以及費用等多種因素將推薦力度分 為"強推薦"和"弱推薦"2級。內(nèi)科治療相關問題體位頭部抬高可促進靜脈冋流并降低顱內(nèi)壓，同時也降低腦灌注壓（cpp）。平臥位顱壓增高， 但cpp也隨之增加。大多數(shù)lhi可取平臥位，但應注意預防誤吸；對伴有高顱壓者，可取頭高30° 位（弱推薦，極低質(zhì)量）。呼吸道相關問題lhi常伴有意識障礙、呼吸運動減弱、保護性反射減弱以及吞咽困難，易出現(xiàn)呼吸衰竭。機 械通氣是肺臟功能支持治療的重要手段。氣管插管：格拉斯哥昏迷評分（gcs） <10、呼吸衰竭、保護性反射減弱、顱內(nèi)壓增高、 梗死面積>2/3大腦中動脈供血區(qū)域

3、、中線移位、肺水腫、肺炎以及擬手術(shù)患者，都是氣管插管的適應證。對于伴有呼吸功能不全或神經(jīng)功能惡化者，應行氣管插管（強推薦，極低質(zhì)最）o（2）氣管插管拔除：意識障礙和吞咽困難都可導致拔管困難，而再次插管卻可增加icu患者的 致殘率和致死率。對于不能交流和配合動作的lhi患者,滿足如下條件就可以嘗試拔管:自主呼吸 實驗成功、無流涎、無頻繁的吮吸動作、存在咳嗽反射且不耐受氣管插管、未使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥 物（強推薦，極低質(zhì)最）。（3）氣管切開：項針對icu患者的回顧性研究表明，氣管切開可以改善預后并減少機械通氣 時間、icu治療時間和治療費用。對于拔除氣管插管失敗或714 d不能拔除氣管插管的lhi患者

4、 可以考慮氣管切開（弱推薦，極低質(zhì)量）。（4）過度通氣：過度通氣曾用來收縮腦血管降低顱內(nèi)壓。此法雖數(shù)分鐘就可起效，但維持時 間短暫；另外，過度通氣可導致lhi患者血管收縮加重腦缺血，恢復至止常碳酸水平后還可促使血 管反射性舒張并增加顱內(nèi)壓。故不建議預防性過度換氣（強推薦，極低質(zhì)量），僅在出現(xiàn)腦疝時 可以考慮短期使用以挽救生命（弱推薦，極低質(zhì)量）。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜lhi急性期如伴有疼痛、緊張和抽搐，則需鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜（強推薦，極低質(zhì)屋）。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜 還可降低顱壓，便于陜療操作或手術(shù)。但為了避免鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)掙導致的低血壓、免疫抑制、血栓形 成、延長昏迷和機械通氣時間、藥物不良反應等，建議在維持生理穩(wěn)態(tài)和避免患者不

5、適情況下， 使用最低劑量的鎮(zhèn)靜藥物并盡早停藥（強推薦，極低質(zhì)顯）。有學者認為喚醒試驗可減少部分icu患者機械通氣時間并改善預后，但最近臨床對照試驗否 定了上述結(jié)論。對伴有高顱壓的患者，此療法有導致嚴重顱內(nèi)壓增高的可能。故不建議每口對lhi 患者行喚醒試驗，特別對于易發(fā)生高顱壓危象者；可通過檢測顱內(nèi)壓和cpp來指導鎮(zhèn)靜，如出現(xiàn) 機體不適則應取消或推遲每h喚醒試驗（強推薦，極低質(zhì)量）。吞咽功能評估和腸內(nèi)營養(yǎng)腦卒中急性期呑咽困難發(fā)生率為30%50%。早期行吞咽功能評估（如gugging吞咽功能評 估表）可有效降低肺炎發(fā)生率；吞咽激發(fā)試驗不需?；颊咧饔^配合，用于不隨總吞咽功能篩査。 內(nèi)窺鏡喬咽實驗也不

6、需耍主觀配合，述可對喬咽困難確診并進行分類。光纖內(nèi)鏡可用于嚴重吞咽 困難且不能配合的患者，可靠性強。lhi患者停用鎮(zhèn)腳藥物、拔除氣管插管后應盡早行吞咽困難篩 査（低推薦，極低質(zhì)量）。有研究表明，早期腸外營養(yǎng)可使伴有吞咽困難的營養(yǎng)不良腦卒屮患者獲益：而伴有吞咽困 難、腸外營養(yǎng)超過2周或不能耐受留置胃管的lhi患者可行經(jīng)皮內(nèi)鏡宵造痿術(shù)（peg）。指南建議 應盡早給伴有吞咽困難的lhi患考鼻飼（低推薦，極低質(zhì)量）；nihss量表高評分且內(nèi)鏡提示吞咽 困難的lhi患者在icu治療13周后，可以考慮行peg （低推薦，極低質(zhì)量）?？寡ㄖ委熍R床試驗表明，腦梗死患者發(fā)病710 d時深靜脈血栓（dvt）形成

7、發(fā)牛率為11.4%, 25 30 d發(fā)生率降至3.1%。對血流動力學穩(wěn)定且不伴有高顱壓的lhi患者應鼓勵早期肢體活動以預防 dvt形成（強推薦，極低質(zhì)m）:而不能活動的患者應持續(xù)行預防性治療（強推薦，極低質(zhì) 量）。短彈力襪可促使dvt形成：長彈力襪不能預防dvt形成，卻有致皮膚潰瘍、壞死、下肢缺血 的風險；使用間歇充氣加壓裝置可有效預防dvt形成。因此，不推薦使用彈力襪預防lhi患者dvt 形成（強推薦，中等質(zhì)量），推薦使用間歇充氣加壓裝買預防dvt形成（強推薦，極低質(zhì)量）<> 皮下注射普通肝素可以預防急性腦梗死患者dvt形成，但有致出血的風險；低分子肝素療效優(yōu)于 普通肝素，也比較

8、安全，推薦低分了肝素預防lhi患者dvt形成（強推薦，低質(zhì)侃:）。抗凝治療伴有房顫的腦梗死患者即使接受了低分子肝素治療，仍有8.5%的患者在發(fā)病14 d內(nèi)癥狀會繼 續(xù)進展。因此，有發(fā)生血栓形成傾向的lhi患者（例如房顫或人工瓣膜置入術(shù)后），發(fā)病24周 可以考慮口服抗凝藥物（低推薦，極低質(zhì)量）。宙于抗凝治療有致腦出血的風險，因此早期抗凝 需要依據(jù)臨床風險評估和相關實驗室檢査（例如人工瓣膜員入術(shù)后、急性dvt形成、急性肺栓 塞、食管超聲心動圖證實心內(nèi)血栓形成）（低推薦，極低質(zhì)詭）。伴有房顫的腦梗死患者口服阿司匹林效杲雖不如華法林，但相對安全可靠。對伴冇房顫或其 他血栓形成傾向的lhi患者，近期不考

9、慮手術(shù)時，可口服阿司匹林（低推薦，極低質(zhì)呈）o血壓控制遲發(fā)性腦梗死、大腦前或后動脈梗死都可導致神經(jīng)功能惡化，故應避免低血壓。指南建議對 無繼發(fā)腦出血的lhi患者應保持平均動脈壓85 mmhg （1 mmhg=0.133 kpa）,收縮壓220 mmhg （強推薦，低質(zhì)量）。腦梗死患者血壓不平穩(wěn)預示梗死面積增大、臨床惡化，故lhi患者 在鎮(zhèn)靜、氣笛插管或手術(shù)時，應注意維持血壓平穩(wěn)，尤其在發(fā)病早期，更應當避免血壓波動（低 推薦，極低質(zhì)量）。藥物治療（1）脫水藥物：甘油可以降低腦梗死患者顱內(nèi)壓，但療效不確泄，甘露醇和高滲鹽水比較安 全。伴有腦水腫的lhi患者，可使用甘露醇和高滲鹽水（強推薦，中等質(zhì)量

10、）。依據(jù)滲透壓間隙（不是血漿滲透壓）來指導甘霹醇使用劑量和治療間歇（弱推薦，低質(zhì)m）:依據(jù)血漿滲透壓和 血鈉水平指導髙滲鹽水應用（強推薦，中等質(zhì)量）。伴有急性腎功能障礙的患者慎用甘露醇（強 推薦，中等質(zhì)量）。髙滲鹽水可增加血容量，伴有心衰、肝鎖化的患者慎用（強推薦，高質(zhì) 量）。（2）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素不能改善lhi患者的預后，不推薦使用糖皮質(zhì)激素防治腦水腫 （強推薦，低質(zhì)量:）。（3）巴比妥類藥物：巴比妥類絢物曾用來治療頑固性腦水腫。但前瞻性研究表明，巴比妥類 鎮(zhèn)欝藥物不能緩解lhi高顱壓癥狀，卻可導致低血壓。不推薦lhi患者使用巴比妥類藥物（強推 薦，低質(zhì)量）。其他合并癥處理（1） jf

11、ll紅蛋片：理論上，血氧對缺血腦組織的預后起決定性作用；臨床中，給顱腦外傷和蛛 網(wǎng)膜下腔出血患者輸注紅細胞可促進神經(jīng)功能恢復。指南建議將lhi患者血紅蛋白濃度維持在0.07 g/ml以上（強推薦，極低質(zhì)量）；同時還要兼顧手術(shù)計劃、血流動力學、心肌缺血、活動性出血 和血氧攝取障礙等因素（弱推薦，極低質(zhì)臺）；另外，盡可能減少抽血化驗的次數(shù)以減少庾源性 貧血（弱推薦，極低質(zhì)臺）。（2）血糖：高血糖和低血糖都可增加急性腦梗死患者的致死致殘率。對神經(jīng)重癥監(jiān)護病房（nicu）系統(tǒng)冋顧發(fā)現(xiàn)，嚴格控制血糖并不能使患者獲益，卻容易發(fā)生低血糖而增加死亡率?？?用胰島素將lhi患者血糖控制在1.41.8 mg/ml （7.8-10.0 mmol/l）之間（強推薦，極低質(zhì)