肺保護(hù)性通氣策略PPT課件

1、背景l(fā)麻醉醫(yī)生工作包括：各種肺的管理（健康A(chǔ)LI/ARDS）l機(jī)械通氣：對健康肺給予非生理通氣（較大潮氣量）會引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI），即使給予保護(hù)性通氣也可能會引起亞臨床的VILIl非心臟手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率2.7%l肺部并發(fā)癥：增加死亡率、治療費(fèi)用與住院時(shí)間l恰當(dāng)?shù)墓芾砜深A(yù)防或減輕VILI第1頁/共18頁MECHANICAL VENTILATIONBiochemicalBiophysical Injury - Shear - Overdistension - Intrathoracic Pressure- Alveolar-Capillary permeability - Car

2、diac Output - Organ PerfusionDistal OrgansM MSOF (Slutsky & Tremblay, 1998)NeutrophilsCytokines, Proteases, Singlet O-, ComplementBacteria呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI)第2頁/共18頁Am J Respir Crit Care Med 1998;157:294-323normallungs5 min of 45 cm H2O20 min of 45 cm H2O第3頁/共18頁預(yù)防VILI通氣策略 小潮氣量： PEEP、 Pplat30 允許性高碳酸血

3、癥：pH值7.20 最低的 FIO2 間斷使用復(fù)張手法第4頁/共18頁潮氣量 6-8 ml/ kg預(yù)計(jì)體重（PBW)而非實(shí)際體重 傳統(tǒng)認(rèn)為大潮氣量10 ml/ kg可預(yù)防肺不張，小潮氣量易發(fā)生肺不張 大潮氣量會出現(xiàn)呼吸機(jī)誘發(fā)肺損傷（VILI),而低潮氣量6 ml/ kg配合肺復(fù)張手法與適當(dāng)?shù)腜EEP可有效預(yù)防與治療肺不張第5頁/共18頁預(yù)防VILI通氣策略 小潮氣量： PEEP、 Pplat30 允許性高碳酸血癥：pH值7.20 最低的 FIO2 間斷使用復(fù)張手法第6頁/共18頁肺復(fù)張手法 間斷應(yīng)用較高氣道壓膨肺后給予一個(gè)適當(dāng)?shù)膲毫S持肺泡處于開放狀態(tài). 不同方法 Minerva Aneste

4、siologica 2010 （ 76）1 -6第7頁/共18頁肺復(fù)張手法Sustained inflation (控制性肺膨脹) :Ppeak 45 cmH2O 40”PCV: Ppeak45 cmH20 2 I:E 1:2 PEEP 16 ，RR 8/minAm J Respir Crit Care Med 2000;161:A48PEEP20 - 40 cm H2O PC of 20 cm H2ORate 10/min, I:E 1:1 1/2 - 2 minCrit Care Med 2000 (April)PEEP遞增法遞增法Sedatedparalyzed第8頁/共18頁40 cm

5、 H2O 40 s.PEEP 510 cm H2O Vt 6 ml/kgPEEP -lower inflexion point of pv curve+ 2 cm H2OVt 6 ml/kg 4 min.4 min2 minAm J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278PaO2 + PaCO2400 mm Hg ( FiO2 = 1.0)肺復(fù)張手法第9頁/共18頁 最恰當(dāng)方法：尚未達(dá)成一致 常用方法：PIP 40 cm H2O 30”-2，后給予最佳PEEP維持肺泡處于復(fù)張狀態(tài)肺復(fù)張手法第10頁/共18頁 PEEP Titration: from 25

6、cm H2O, decrease by 2 cm H2O, each level for 4 min,- PaO2 +PaCO2 380 mm Hg. Vt 45 ml/kg. detecting the lowest PEEP maintaining PaO2 + PaCO2400 mm Hg (optimum PEEP) repeat recruitment maneuver ventilated at the optimum PEEP level.Am J Respir Crit Care Med 2006, 174:268-278肺復(fù)張手法第11頁/共18頁 PaO2 + PaCO24

7、00 mm Hg ( FiO2 = 1.0) -5% collapsed tissue on CT（85% sensitivity and 82% specificity，increments of Pco2 in the alveolar space decrease the alveolar Po2 in approximately a 1:1 ratio）； compliance increase 15%Am J Respir Crit Care Med 2000;161:A48肺復(fù)張成功指標(biāo)第12頁/共18頁 氣胸 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 過度充氣肺復(fù)張手法-并發(fā)癥第13頁/共18頁單肺通氣（OLV）肺損傷因素 氣道壓力高： PIP 25時(shí)損傷風(fēng)險(xiǎn)是PIP 15的三倍 過多液體負(fù)荷 肺切除范圍第14頁/共18頁OLV肺保護(hù)通氣策略 VT 8ml/Kg PBW (預(yù)計(jì)體重),變換VT 壓力控制通氣模式， PIP 35 cmH2O,PPLAT 30 cmH2O 使用最低的FIO2 PEEP 4-10 cmH2O 間斷使用肺復(fù)張