肩難產(chǎn)的緊急處理12PPT課件

1、學(xué)習(xí)目的 識(shí)別肩難產(chǎn)的高危因素，預(yù)防肩難產(chǎn)發(fā)生 應(yīng)用HELPERR口訣處理肩難產(chǎn) 正確處理肩難產(chǎn)并發(fā)癥，預(yù)防后遺癥發(fā)生第1頁(yè)/共30頁(yè)定義 凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)方法不能娩出胎兒雙肩。 有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)胎頭娩出至胎肩娩出時(shí)間1分鐘，或需要采取任何輔助手法協(xié)助胎肩娩出時(shí)均視為肩難產(chǎn)。第2頁(yè)/共30頁(yè)背景資料 發(fā)生率： 國(guó)外報(bào)道：0.15-0.6% 國(guó)內(nèi)報(bào)道：0.15% 新生兒體重 4000g：發(fā)生率3-12% 新生兒體重 4500g：發(fā)生率8.4-14.6% 肩難產(chǎn)50%發(fā)生于正常體重兒 由肩難產(chǎn)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛很難處理第3頁(yè)/共30頁(yè)高危因素 骨盆問(wèn)題： 狹窄（扁平骨盆、

2、骨盆傾斜度過(guò)大或恥骨弓過(guò)低） 身材矮小 胎兒?jiǎn)栴}： 巨大兒 孕前或孕期體重增加過(guò)多 妊娠期糖尿病 分娩問(wèn)題： 宮縮乏力 活躍期緩慢、二產(chǎn)程延長(zhǎng)（胎頭原地?fù)苈叮?手術(shù)助產(chǎn)：胎吸、產(chǎn)鉗、勉頭過(guò)快第4頁(yè)/共30頁(yè)并發(fā)癥 母體： 產(chǎn)道損傷 產(chǎn)后出血 新生兒： 臂叢神經(jīng)損傷（發(fā)生率7-20%，約1-2%終生殘疾） 骨折（鎖骨、肱骨） 新生兒窒息（顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、腦癱） 新生兒死亡第5頁(yè)/共30頁(yè)預(yù)防 不提倡預(yù)防性剖宮產(chǎn)： 減少巨大兒的發(fā)生： 孕前、孕期控制體重 糖尿病人控制血糖 產(chǎn)前正確估計(jì)胎兒體重：警惕肩難產(chǎn) 按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn)：胎頭娩出后切忌急于協(xié)助進(jìn)行復(fù)位和外旋轉(zhuǎn)，指導(dǎo)產(chǎn)婦繼續(xù)屏氣 肩難產(chǎn)緊

3、急處理的培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員、產(chǎn)婦第6頁(yè)/共30頁(yè)胎兒體重估計(jì)方法 計(jì)算公式： 宮高腹圍200g (已破膜500g) 宮高 100 (測(cè)宮高很關(guān)鍵) 下列情況提示巨大兒： 宮高35cm 宮高 + 腹圍 140cm BPD95mm 既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等 臨產(chǎn)后先露浮 第7頁(yè)/共30頁(yè)銜銜 接接內(nèi)旋轉(zhuǎn)內(nèi)旋轉(zhuǎn)下下 降降俯俯 屈屈復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)仰仰 伸伸胎身娩出胎身娩出（胎肩進(jìn)入入口）（宮口近開(kāi)全）第8頁(yè)/共30頁(yè)分娩機(jī)制 胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程第9頁(yè)/共30頁(yè)識(shí)別： 胎頭在會(huì)陰部回縮（烏龜征、雙下巴） 胎肩娩出受

4、阻（除外胎兒畸形） 發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)切記： 避免在兒頭或兒頸上施力過(guò)多 避免在宮底加壓第10頁(yè)/共30頁(yè)緊急處理：HELPERR口訣 H=Help（通知救援） E=Evaluate（判斷是否需要會(huì)陰切開(kāi)） L=Legs（曲大腿） P=Pressure（恥骨上加壓） E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)） R=Remove（牽出后臂） R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著地）第11頁(yè)/共30頁(yè)H=Help（通知救援） 啟動(dòng)院內(nèi)急救系統(tǒng)：團(tuán)隊(duì)作用、有條不紊 援助人員： 新生兒復(fù)蘇人員 麻醉人員 外科人員 產(chǎn)科醫(yī)生 護(hù)士第12頁(yè)/共30頁(yè)E=Evaluate（判斷是否需會(huì)陰切開(kāi)） 會(huì)陰切開(kāi)目的：為陰道操作增加必要空間 根據(jù)臨

5、床判斷及初始操作效果決定： 會(huì)陰切開(kāi)：肩難產(chǎn)是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產(chǎn)，但處理肩難產(chǎn)需要切開(kāi)。預(yù)計(jì)有可能娩肩困難時(shí)應(yīng)先行會(huì)陰切開(kāi) 雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯、導(dǎo)尿 快速清除新生兒口鼻腔分泌物 不能強(qiáng)行外牽胎頭第13頁(yè)/共30頁(yè)L=Legs（曲大腿） McRoberts操作：（大約30-60秒） 將產(chǎn)婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。 效果：是肩難產(chǎn)的基礎(chǔ)處理，配合恥骨上加壓和會(huì)陰切開(kāi)，可減少40-50%以上的肩難產(chǎn) 原理： 增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平 使胎兒脊柱則彎：使后肩越過(guò)骶胛進(jìn)入骶凹 使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：第14頁(yè)/共30頁(yè)第15頁(yè)/共30頁(yè)P(yáng)=Pressu

6、re（恥骨上壓前肩） 原理：使前肩內(nèi)收使之通過(guò)恥骨聯(lián)合 方法： Rubin操作（由助手完成） 手掌必須放在母下腹側(cè)方 （LOA-按左側(cè)， ROA-按右側(cè)） 用“胸外心臟按壓”方法按壓，開(kāi)始可持續(xù)用力，無(wú)效時(shí)改用沖擊式加壓 持續(xù)進(jìn)行30-60秒無(wú)效時(shí)立即轉(zhuǎn)入下一步 接生者持續(xù)、輕輕向外牽引 同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿）第16頁(yè)/共30頁(yè)E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)使前肩轉(zhuǎn)到斜徑上） 進(jìn)行該操作前注意： 如胎肩已嵌入恥骨聯(lián)合上，需適當(dāng)上推胎肩先解除肩嵌頓 同時(shí)配合McRoberts操作（曲大腿） 手法一： Rubin操作（壓前肩法） 用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到

7、入口斜線上 LOA-用右手， ROA-用左手第17頁(yè)/共30頁(yè)E=Enter（陰道內(nèi)旋轉(zhuǎn)） 手法二：Woods 旋肩法 用一只手作用于后肩的前方（肩關(guān)節(jié)），使后肩外展或伸直 （LOA-用左手， ROA-用右手） 也可同時(shí)結(jié)合Rubin操作法，兩手共同作用使肩膀協(xié)同旋轉(zhuǎn)（提高成功率） 手法三：反向 Woods旋轉(zhuǎn)法 適應(yīng)：當(dāng)前述手法失敗時(shí)使用 方法：以反向Rubin反向Woods，使胎兒旋轉(zhuǎn)第18頁(yè)/共30頁(yè)第19頁(yè)/共30頁(yè)R=Remove（牽出后肩） 理由： 將后臂牽出產(chǎn)道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內(nèi) 同時(shí)使前肩內(nèi)收從前方解脫嵌頓 方法： 找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉?lè)绞綘砍龊蠹纾?/p>

8、胎兒同時(shí)旋轉(zhuǎn)解除嵌頓 注意：不能牽拉長(zhǎng)骨，否則肱骨骨折第20頁(yè)/共30頁(yè)第21頁(yè)/共30頁(yè)R=Roll（轉(zhuǎn)為四肢著床） 此法是處理肩難產(chǎn)最安全、快速、有效的操作法，又稱“Gaskin”操作法 機(jī)理：不太清楚 放射資料顯示產(chǎn)婦俯臥位時(shí)：骨盆真結(jié)合可增加1厘米，出口徑增加2厘米 方法： 由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓 先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒第22頁(yè)/共30頁(yè)第23頁(yè)/共30頁(yè)中文口訣會(huì)壓腿，旋轉(zhuǎn)肩，趴！第24頁(yè)/共30頁(yè)HELPERR口訣要領(lǐng) 操作順序不一定嚴(yán)格按照口訣次序，合理使用每項(xiàng)操作比嚴(yán)格按順序更重要 每項(xiàng)操作耗時(shí)建議30-60秒為宜 每項(xiàng)操作應(yīng)滿足下列三條之一： 增加骨盆的功能尺寸 減少胎兒的雙肩徑 改變胎兒的雙肩徑與骨盆的相對(duì)位置第25頁(yè)/共30頁(yè)最后幾著（用于HELPERR失敗后） 斷鎖骨術(shù) 恥骨聯(lián)合切開(kāi)術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù)（已斷臍者禁用） 剖宮經(jīng)陰道助產(chǎn)術(shù)第26頁(yè)/共30頁(yè)發(fā)生母嬰并發(fā)癥時(shí)切記： 產(chǎn)道嚴(yán)重?fù)p傷：強(qiáng)調(diào)一期愈合成功率 新生兒產(chǎn)傷和缺氧：避免后遺癥的發(fā)生 作好搶救紀(jì)錄：病例是法律依據(jù)！第27頁(yè)/共30頁(yè)小結(jié)： 肩難產(chǎn)是常見(jiàn)的產(chǎn)