注冊安全工程師案例分析8.

1、（第三章）案例36 液氨鋼瓶泄漏事故與預(yù)防措施某年7月某日12時左右，某區(qū)甲交通管理站一輛裝運(yùn)乙液氨氣體有限公司液氨鋼瓶的運(yùn)輸車輛，在丙有限公司卸完2瓶液氨后，途經(jīng)某飯店，駕駛員和押運(yùn)員離車用餐。約20min后，在烈日的暴曬下，1只200kg鋼瓶突然爆裂，泄漏的液氨氣體導(dǎo)致現(xiàn)場附近108人中毒，先后送至區(qū)中心醫(yī)院救治。事故發(fā)生日，當(dāng)?shù)仄骄鶜鉁貫?5，最高溫度為38.7。事故發(fā)生時，車載10只液氨鋼瓶，其中6只為200kg，4只為50kg。200kg鋼瓶中4只原就是空瓶，2只為剛在丙有限公司卸完液氨的鋼瓶，爆裂鋼瓶是剛卸完液氨的1只鋼瓶。事后經(jīng)稱重發(fā)現(xiàn)，有1只200kg瓶內(nèi)尚有殘余液氨31kg；

2、4只50kg液氨鋼瓶為滿瓶。駕駛員和押運(yùn)員持有相關(guān)證件。鋼瓶運(yùn)輸過程沒有遮陽措施。氣瓶充裝時間為事發(fā)前8日，充裝單位沒有相關(guān)瓶號的記錄。用戶單位采購資料中沒有相關(guān)瓶號記錄，也沒有現(xiàn)場卸液氨操作的相關(guān)記錄，無法真實(shí)反映卸液氨瓶號、卸液氨前后壓力變化、儲槽液位記錄等。滿液氣瓶于事發(fā)日9時30分左右到達(dá)用戶作業(yè)現(xiàn)場，卸氨后約11時15分離開。卸第一瓶液氨用了20min；卸第二瓶時由于下方的液相接口連接出現(xiàn)問題，便將卸液導(dǎo)管接在了上方的氣相接口上，連接導(dǎo)管用時10多分鐘，然后用了近1h卸液，期間操作人員曾對液氨管路系統(tǒng)的閥門進(jìn)行操作，以瓶體結(jié)霜為確認(rèn)液氨是否卸完的依據(jù)。用戶無卸液計(jì)量設(shè)施，儲槽液位計(jì)模

3、糊不清，難以正確確定液位，且沒有配置防止倒灌的裝置，在系統(tǒng)壓縮機(jī)工作的情況下，存在操作失誤導(dǎo)致系統(tǒng)內(nèi)液氨倒灌至鋼瓶的條件。在對鋼瓶表面除漆后，未見氣瓶制造單位鋼印。發(fā)現(xiàn)4處檢驗(yàn)鋼印，最早的檢驗(yàn)鋼印是1990年8月，其中“03”鋼印明顯有誤。反映該氣瓶檢驗(yàn)單位管理混亂，也不排除是不具備資質(zhì)的非法檢驗(yàn)單位。破15呈塑性斷裂，斷口上未見明顯的金屬缺陷。破口沿筒體中部縱向破裂，長約710mm，寬約50mm，距下焊縫約410mm。破口中央在縱焊縫的熱影響區(qū)近熔合線處，斷口處測得的最小壁厚為3.1mm。筒體周長約1978mm，破口最大處簡體周長約2030mm。事故瓶外表面腐蝕較嚴(yán)重，瓶體表面存在大量點(diǎn)狀腐

4、蝕，尤其是近焊縫處。對事故瓶筒體進(jìn)行測厚、金相、磁粉、射線、化學(xué)、母材和焊縫機(jī)械性能等檢驗(yàn)和試驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重超標(biāo)缺陷。問題：1請分析事故原因。答：排除氣瓶設(shè)計(jì)、制造、材料不合格等因素，造成氣瓶爆炸破裂的直接原因有如下3種可能：（1）氣瓶內(nèi)存有過量氣體（液氨）。（2）液氨鋼瓶超期使用，嚴(yán)重腐蝕。（3）高氣溫促發(fā)事故。液氨鋼瓶運(yùn)輸過程沒有遮陽措施是發(fā)生事故的直接原因。間接原因：（1）充裝單位對充裝環(huán)節(jié)疏于管理，沒有瓶號及操作等相關(guān)記錄。（2）用戶單位沒有嚴(yán)格執(zhí)行裝卸液氨的操作規(guī)程。（3）對駕駛員和押運(yùn)員培訓(xùn)不到位。（4）有關(guān)部門對氣瓶充裝企業(yè)的資質(zhì)及充裝人員的培訓(xùn)與監(jiān)督管理不到位。2為避免同類事故

5、的發(fā)生，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施?答：（1）充裝單位對充裝環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格管理。（2）用戶單位對卸液工作必須高度重視，嚴(yán)格管理。（3）運(yùn)輸單位應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照氣瓶安全監(jiān)察規(guī)程規(guī)定運(yùn)輸，對運(yùn)輸和作業(yè)人員應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育。（4）有關(guān)部門要嚴(yán)格規(guī)范氣瓶充裝企業(yè)的資格許可和安全管理工作。（5）有關(guān)部門要加強(qiáng)對氣瓶的維護(hù)保養(yǎng)和報(bào)廢處理情況的檢查。（6）有關(guān)部門要加強(qiáng)氣瓶充裝人員（含充裝前檢查人員，下同）的監(jiān)督管理工作。（第三章）案例37 某風(fēng)景區(qū)客運(yùn)索道失控墜落特大事故某年10月3日10時50分左右，A市某風(fēng)景區(qū)發(fā)生一起索道鋼絲繩斷裂、吊廂墜落事故。此次事故造成14人死亡，22人受傷。該索道于1994年開工興建

6、，1995年竣工。經(jīng)檢查，該索道沒有遵守原勞動部頒布的客運(yùn)架空索道安全運(yùn)營與監(jiān)察規(guī)定，未將設(shè)計(jì)圖樣送國家索道檢驗(yàn)中心進(jìn)行審查，未經(jīng)驗(yàn)收檢驗(yàn)，未按規(guī)定取得“客運(yùn)架空索道安全使用許可證”，違規(guī)運(yùn)營；在設(shè)計(jì)上多處違反客運(yùn)架空索道安全規(guī)范，存在嚴(yán)重安全隱患。發(fā)生事故的當(dāng)時，索道嚴(yán)重超載，在限乘20人的吊廂里，卻擠進(jìn)了35人。當(dāng)該索道從下站運(yùn)行到上站時，由于沒有備用制動器，僅有的一套制動器失靈后，索道失控，急速沖向下站，牽引鋼絲繩斷裂，吊廂墜落在下站站臺。當(dāng)場死亡5人，在搶救過程中又死亡9人，受傷22人，多數(shù)為重傷。問題：1請分析事故原因。答：（1）違規(guī)設(shè)計(jì)、安裝、使用。該索道違反原勞動部頒布的客運(yùn)架空

7、索道安全運(yùn)營與監(jiān)察規(guī)定，設(shè)計(jì)圖樣未經(jīng)審查，竣工后未經(jīng)安全管理部門審查和驗(yàn)收檢驗(yàn)，在未取得客運(yùn)架空索道安全使用許可證的情況下，違規(guī)運(yùn)營。（2）設(shè)計(jì)嚴(yán)重違反安全規(guī)范，存在嚴(yán)重安全隱患?？瓦\(yùn)架空索道安全規(guī)范規(guī)定：“每臺驅(qū)動機(jī)上應(yīng)配備工作制動和緊急制動兩套制動器，兩套制動器都能自動動作和可調(diào)節(jié)，并且彼此獨(dú)立。其中1個制動器必須直接作用在驅(qū)動輪上，作為緊急制動器?！痹撍鞯涝O(shè)計(jì)、制造未執(zhí)行以上標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，在驅(qū)動卷筒上沒有裝設(shè)緊急制動器，運(yùn)行中唯一的制動閘失靈，造成索道失控墜落。（3）站長、操作司機(jī)和管理人員未經(jīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，無證上崗。（4）運(yùn)行管理混亂，工作人員違規(guī)操作。（5）吊廂嚴(yán)重超載運(yùn)行。2如何預(yù)防同

8、類事故的發(fā)生?答：（1）認(rèn)真貫徹“安全第一、預(yù)防為主”的方針，從源頭消除事故隱患，加強(qiáng)客運(yùn)索道設(shè)計(jì)審查工作，未經(jīng)設(shè)計(jì)審查合格的，一律不得建設(shè)。（2）加強(qiáng)行政執(zhí)法，將客運(yùn)索道列為重大危險源，實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)察；加強(qiáng)檢驗(yàn)工作，堅(jiān)決杜絕無證運(yùn)營。（3）加大宣傳力度和安全教育，使人民群眾樹立安全意識，不乘坐未經(jīng)檢驗(yàn)合格的客運(yùn)索道。（4）嚴(yán)禁超載運(yùn)行，索道站長、操作司機(jī)和管理人員必須持證上崗。（第三章）案例38 攪拌機(jī)致人受傷事故一日，某縣燃料公司蜂窩煤生產(chǎn)車間，王某和曾某操作攪拌機(jī)，另有3人負(fù)責(zé)撿蜂窩煤。約8時30分，曾某有事離開，由王某單獨(dú)操作。8時50分，王某見攪拌機(jī)不能正常將煤料送上運(yùn)輸皮帶，便站在攪

9、拌機(jī)有旋轉(zhuǎn)齒輪的一側(cè)，用鐵鍬將機(jī)內(nèi)煤料鏟到出口處。在鏟料過程中，攪拌機(jī)一對離地約80cm、直徑約15cm、相向嚙合的齒輪將王的衣袖夾住，王拼命想把衣袖拉出，因自身力量太小不能成功。而離他僅7m遠(yuǎn)的3個撿煤工人，竟無一人看見。事故導(dǎo)致王某右肘以下粉碎。據(jù)調(diào)查，該公司攪拌機(jī)投入運(yùn)行10多年來，其齒輪一直沒有安裝防護(hù)罩。在運(yùn)行過程中，多次將上機(jī)操作的工人衣服夾住，但因其轉(zhuǎn)速較慢且工人采取的措施得當(dāng)，一般只將衣服夾爛，未出現(xiàn)傷人事故，未引起企業(yè)的重視。事故發(fā)生后，公司領(lǐng)導(dǎo)立即派人安裝了防護(hù)罩。但對于右臂僅存10cm的王某來說，一條手臂換了一個安全防護(hù)罩，代價太大了。在機(jī)械傳動裝置中的各零件所造成的傷害

10、事故中，齒輪所造成的傷害占很大比例。在齒輪傳動中，齒輪嚙合處以及各輪輻間的空隙是最大危險點(diǎn)，工人的手或身體其他部位極易被卷入而造成傷害事故。本案例中，工人王某的衣袖就是被齒輪嚙合處咬住，導(dǎo)致右肘以下粉碎。問題：1根據(jù)企業(yè)職工工傷事故分類標(biāo)準(zhǔn)（GB 64411986），確定這起事故的事故類型，并列舉人機(jī)系統(tǒng)中常見的事故。答：機(jī)械傷害。人機(jī)系統(tǒng)中常見的事故有：（1）物體打擊。（2）機(jī)械傷害。（3）觸電。（4）灼燙。（5）其他傷害。2試分析造成該事故的原因。答：直接原因：（1）齒輪部位沒有安裝安全防護(hù)裝置。（2）操作人員忽視安全，憑以往經(jīng)驗(yàn)做事。間接原因：（1）企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)不重視安全防護(hù)投入。（2）工人

11、缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識。（第三章）案例39 大客車側(cè)翻事故某年2月11日17時40分，甲市A運(yùn)輸公司駕駛員韓某駕駛“宇通ZK”型大客車（此車于當(dāng)年1月13日入戶，定員30人，春檢已合格），載乘31人（含一名6歲男孩），由甲市去往乙市，行駛至G306線259km+239.50m處時，車輛駛?cè)牍酚覀?cè)路基下側(cè)翻，造成乘車人王某等4人當(dāng)場死亡，發(fā)生重大交通事故。肇事駕駛員韓某準(zhǔn)駕車型A（大型客車），在甲市A運(yùn)輸公司工作，有多年從事客運(yùn)工作的經(jīng)驗(yàn)。此車為該運(yùn)輸公司唯一一臺國有車輛，作為春運(yùn)期間臨時加車和轉(zhuǎn)運(yùn)卸客車輛，沒有正式路線和班次。在事故發(fā)生前，駕駛員沒有疲勞駕駛和酒后駕駛等違章行為，對面方向

12、無來車干擾，車輛也沒有任何機(jī)械故障。事故車輛是宇通公司新下線的車型。據(jù)檢測，此車輪距小，胎面窄，車輛的附著力小，底盤輕，車內(nèi)人員的座椅高，車輛在轉(zhuǎn)彎時不穩(wěn)定。問題：1試分析此次事故發(fā)生的原因。答：車輛本身存在設(shè)計(jì)問題，轉(zhuǎn)彎過程中缺乏穩(wěn)定性；駕駛員韓某麻痹大意，對車輛技術(shù)性能不熟，操作及采取措施不當(dāng)，致使車輛在轉(zhuǎn)彎時失去控制后翻倒公路右側(cè)路基下，造成事故的發(fā)生。2結(jié)合該案例，簡述機(jī)械設(shè)備可靠性設(shè)計(jì)要點(diǎn)。答：（1）確定零件合理的安全系數(shù)。（2）儲備設(shè)計(jì)（冗余設(shè)計(jì)）。（3）耐環(huán)境設(shè)計(jì)。（4）簡單化和標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)。（5）提高結(jié)合部的可靠性。（6）結(jié)構(gòu)安全設(shè)計(jì)。（7）設(shè)置齊全的安全裝置。（8）人機(jī)界面設(shè)計(jì)

13、。3如何取得人機(jī)系統(tǒng)的最佳效果?答：為了取得人機(jī)系統(tǒng)的最佳效果，對人和機(jī)分別提出“人適應(yīng)于機(jī)”、“機(jī)適宜于人”的不同要求，即“人適機(jī)”與“機(jī)宜人”。“人適機(jī)”是指人要適應(yīng)機(jī)器的要求就需要對人的因素予以限制，對人進(jìn)行教育、訓(xùn)練，并且盡量發(fā)揮人的積極因素。所謂“機(jī)宜人”，是指機(jī)器作為人從事生產(chǎn)和生活活動的工具，要求設(shè)計(jì)、制造出來的機(jī)器應(yīng)盡量滿足使用者的要求。（第三章）案例40 某鋼鐵有限公司作業(yè)工人昏倒事故某鋼鐵有限公司位于某開發(fā)區(qū)，主要生產(chǎn)各類鍍鋅、鍍錫鋼板卷。公司于2002年開工建設(shè)，2003年6月竣工投產(chǎn)，共有3條生產(chǎn)線。主要生產(chǎn)工藝為：上料自動焊接電化脫脂預(yù)熱快熱速冷+矯平液壓剪包裝。薄鋼

14、板在加熱退火過程中，為防止鋼板表面氧化，電加熱退火爐內(nèi)需充氮?dú)膺M(jìn)行保護(hù)。事發(fā)當(dāng)時，加熱退火爐已開始通電預(yù)熱，并充灌了高純度氮?dú)狻?1月9日早晨5時30分左右，3號鍍錫鋅生產(chǎn)線經(jīng)幾天檢修后，夜班工人開始升溫退火爐，為下一班恢復(fù)正常生產(chǎn)做準(zhǔn)備。升溫過程中，退火爐中一根輻射管出現(xiàn)故障。當(dāng)班班長張某在維修工未到場情況下，擅自決定進(jìn)爐更換輻射管。張某戴簡易的活性碳口罩鉆人退火爐檢修口（約70cm×40cm），檢修口距離更換點(diǎn)約4m左右。張某進(jìn)入爐口23min后，未見反應(yīng)，于是其他職工上前查看，發(fā)現(xiàn)張某已倒在距檢修口約2m處。其他5名工人先后進(jìn)爐想拖出張某，結(jié)果先后昏倒在爐口附近。上述6名人員均出現(xiàn)了一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀。事故發(fā)生后2h，檢測人員在退火爐檢修口使用直讀式測氧儀檢測，顯示氧濃度約15，并排除硫化氫、一氧化碳?xì)怏w存在。問題：試針對本案例提出建議。答：本次事故教訓(xùn)深刻，為預(yù)防和杜絕類似事故的發(fā)生，提出以下幾點(diǎn)建議：（1）根據(jù)安全生產(chǎn)法和職業(yè)病防治法有關(guān)規(guī)定，建設(shè)項(xiàng)目在竣工驗(yàn)收前，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)危害評價，執(zhí)行“三同時”有關(guān)規(guī)定。（2）進(jìn)入退火爐等密閉（有限）作業(yè)空間內(nèi)作業(yè)前，必須進(jìn)行充分通風(fēng)換氣。按照先檢測后作業(yè)