頸部常見疾病與創(chuàng)傷

1、唐都醫(yī)院普通外科唐都醫(yī)院普通外科王勝智王勝智l 內(nèi)層：甲狀腺固有被膜內(nèi)層：甲狀腺固有被膜外層：甲狀腺外科被膜外層：甲狀腺外科被膜甲狀腺外科被膜甲狀腺外科被膜左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)面懸韌帶左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)面懸韌帶l血血 供供l淋巴淋巴: 下丘腦下丘腦 垂體前葉垂體前葉 甲狀腺軸甲狀腺軸喉返喉返n外支：外展肌外支：外展肌喉上喉上n內(nèi)支：感覺支，分布于喉粘膜內(nèi)支：感覺支，分布于喉粘膜外支：運動支，支配環(huán)甲肌，外支：運動支，支配環(huán)甲肌， 使聲帶緊張。使聲帶緊張。 內(nèi)支：內(nèi)收肌內(nèi)支：內(nèi)收肌甲狀腺形態(tài)呈h形左右兩葉+峽部+錐狀葉（70%）圖圖：甲狀腺和氣管、食管、甲狀腺和氣管、食管、血管及神經(jīng)的解剖關(guān)系血管

2、及神經(jīng)的解剖關(guān)系 第二節(jié)第二節(jié) 單純性甲狀腺腫單純性甲狀腺腫(thyrocele)一、病一、病 因：因：l原料缺乏（缺碘）：多見于高原、內(nèi)陸山區(qū)；原料缺乏（缺碘）：多見于高原、內(nèi)陸山區(qū)；l需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、絕需要量增加：青春期、妊娠期、哺乳期、絕經(jīng)期；經(jīng)期；l合成、分泌障礙。合成、分泌障礙。二、病二、病 理：理：l濾泡高度擴張，充滿大量膠體；濾泡高度擴張，充滿大量膠體；l濾泡壁細(xì)胞扁平。濾泡壁細(xì)胞扁平。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)(clinical situation)：l多無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。當(dāng)增大到一定程度，多無全身癥狀，基礎(chǔ)代謝率正常。當(dāng)增大到一定程度，則出現(xiàn)各種壓

3、迫癥狀則出現(xiàn)各種壓迫癥狀 壓迫氣管壓迫氣管 壓迫食管壓迫食管 壓迫壓迫頸部大頸部大v v 壓迫喉返壓迫喉返n n 壓迫頸交感神經(jīng)交鏈。壓迫頸交感神經(jīng)交鏈。 彌漫性彌漫性：多見于青春期，質(zhì)軟、光滑、兩側(cè)對稱：多見于青春期，質(zhì)軟、光滑、兩側(cè)對稱 結(jié)節(jié)性結(jié)節(jié)性：存在包膜。擴張濾泡集結(jié)成結(jié)節(jié)，：存在包膜。擴張濾泡集結(jié)成結(jié)節(jié)， 常為多發(fā)，常為多發(fā)，四、預(yù)防四、預(yù)防(prevention)：碘化食鹽碘化食鹽五、治療原則五、治療原則l生理性甲狀腺腫：不給藥物治療，多食海帶、生理性甲狀腺腫：不給藥物治療，多食海帶、紫菜等。紫菜等。l年輕人（年輕人（20歲）彌漫性甲狀腺腫：小量甲狀歲）彌漫性甲狀腺腫：小量甲狀腺

4、素。腺素。l甲狀腺大部切除術(shù)甲狀腺大部切除術(shù)：甲亢的外科治療甲亢的外科治療一、病一、病 因因l尚未完全明了。研究發(fā)現(xiàn)：屬于自身免疫性疾尚未完全明了。研究發(fā)現(xiàn)：屬于自身免疫性疾病。病。“長效甲狀腺刺激素長效甲狀腺刺激素”、“甲狀腺刺激免甲狀腺刺激免疫球蛋白疫球蛋白”在血清中均增高，刺激甲狀腺濾泡在血清中均增高，刺激甲狀腺濾泡增生，分泌增生，分泌t3、t4。二、診二、診 斷斷l(xiāng)病因：為自體免疫性疾病，腺組織被大量淋巴細(xì)胞浸潤。l臨床表現(xiàn)：甲狀腺彌漫性腫大，質(zhì)較硬，表面平滑。甲狀腺功能減退。l治療：替代療法、）l甲狀腺纖維化，變硬，與周圍組織粘連緊密，出現(xiàn)聲嘶及各種壓迫癥狀。l處理：替代治療 手術(shù)切

5、除腺體峽部一、病理分類及生物學(xué)特性一、病理分類及生物學(xué)特性l乳頭狀癌：占甲狀腺癌的60%。生長緩慢，低度惡性，預(yù)后好。l濾泡狀癌：占甲狀腺癌的20%。生長較快，中度惡性，早期可 有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。l未分化癌：占甲狀腺癌1015%，又分為小細(xì)胞癌和巨細(xì)胞癌， 發(fā)展迅速，高度惡性，早期轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)，預(yù)后 極差。l髓 樣 癌： 少見。生長較快，中度惡性，較早出現(xiàn)頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移。二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) clinical situation早期：多無明顯癥狀。可捫及甲狀腺內(nèi)質(zhì)硬而不光滑腫塊， 較固定。晚期：腫塊增大，壓迫喉返n、氣管、食管，產(chǎn)生聲嘶、 呼吸困難、吞咽困難。如壓迫頸交感n，產(chǎn)生horne

6、r 綜合征。如果壓迫頸叢n淺支，可出現(xiàn)耳、枕、肩等 部位痛疼。頸部出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)。 部分甲狀腺癌病人甲狀腺包塊不明顯，而以頸、肺、骨的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸、肺、骨出現(xiàn)原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌時，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。 髓樣癌常有家族史。因產(chǎn)生大量降鈣素、5-羥色胺，出現(xiàn)血鈣降低，腹瀉、心悸，臉面潮紅。diagnosisreventionherapeutic principle乳頭狀癌：l無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：行患側(cè)及峽部甲狀腺全切除術(shù)，及對側(cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)。l有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：上述手術(shù)方式+患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。濾泡狀癌：l無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺全切除術(shù)。l有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：甲狀腺全切除術(shù)+改良頸

7、淋巴結(jié)清掃術(shù)髓樣癌： 甲狀腺全切除術(shù) + 患側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。未分化癌： 姑息性手術(shù)，如氣管切開術(shù)。l甲狀腺素能反饋抑制促甲狀腺素的分泌，從而對甲狀腺組織及分化較好的癌腫有抑制作用，故適用于乳頭狀癌和濾泡狀癌。術(shù)后常規(guī)予以口服甲狀腺素片：120160mg/日。l外照射：適用于未分化癌 乳頭狀癌及濾泡狀癌術(shù)后殘留病灶及遠處轉(zhuǎn)移灶。l內(nèi)照射：（i131放療）適用于可濃集碘的病灶，如分化好的乳頭狀癌和濾泡狀癌。 l兒童的甲狀腺結(jié)節(jié)，50%為惡性。l青年男性的單發(fā)結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕為惡性。l突發(fā)結(jié)節(jié)，生長迅速，惡性的可能性大。l原本存在的多年結(jié)節(jié)，近期生長迅速，惡性可能大。l單個孤立結(jié)節(jié)，有45%為惡性。l

8、質(zhì)硬、不光滑、較固定的結(jié)節(jié)，多為惡性。l伴有頸淋巴結(jié)腫大的結(jié)節(jié)，多為惡性。l伴有呼吸困難，聲音嘶啞的結(jié)節(jié)，多為惡性。l頸部有呼吸道、消化道、大血管、脊髓和重要神經(jīng)通過，受傷后可發(fā)生大出血、窒息、癱瘓和昏迷，甚至迅速死亡。l一、急救：一、急救：l頸部損傷的急救，首先是解除呼吸道的阻塞和制止大出血。其次是處理呼吸道或消化道的穿透傷，以減少感染和瘺的形成。ll（一）解除呼吸道的阻塞：（一）解除呼吸道的阻塞：立即解除勒縊，血腫壓迫氣管和清除氣管內(nèi)血液等阻塞物，必要時可緊急行氣管切開術(shù)，同時給氧。在有顯著內(nèi)出血時（主要表現(xiàn)為咳血），也可行氣管切開術(shù)。l（二）制止大血管出血：（二）制止大血管出血：緊急情況

9、下可用拇指直接壓迫血管主干。如頸總動脈或其分支出血，可于傷側(cè)胸鎖乳突肌中點、環(huán)狀軟骨平面，用手指對著第六頸椎橫突壓迫頸總動脈，可減少出血，或用沙布直接填塞創(chuàng)口壓迫止血，然后用不環(huán)繞頸部的膠布固定。l二、氣管二、氣管 頸部大血管及食管創(chuàng)傷的處理原則。頸部大血管及食管創(chuàng)傷的處理原則。l（一）氣管傷：（一）氣管傷：傷員表現(xiàn)為呼吸困難，傷口有血和氣泡噴出，如果血液流入氣管內(nèi)，可很快引起窒息，如傷口?。ㄈ绱虃?、槍彈傷），氣管傷口出來的氣不能外溢，可出現(xiàn)皮下氣腫、縱膈氣腫，必須迅速縫合氣管破口，必要時做氣管切開，如已發(fā)生上縱膈氣腫，應(yīng)立即在胸骨上緣切開頸根部加以引流，使縱膈氣體外溢。ll（二）頸部大血管傷

10、：（二）頸部大血管傷：動脈傷多見于頸總動脈、出血猛烈，病人迅速死亡，如果傷口小，血液不能流出，則形成大血腫，壓迫氣管發(fā)生窒息；以后形成假性動脈瘤；如果大靜脈同時損傷，可形成動靜脈瘺。處理：緊急時用拇指將頸總動脈壓向頸椎橫突。然后在胸鎖乳突肌內(nèi)緣顯露血管，進行血管修補，端端吻合或血管移植。結(jié)扎一側(cè)頸總動脈，年輕人一般不會發(fā)生嚴(yán)重后果，但40歲以上的病人，約有40病人發(fā)生偏癱或死亡。頸外動脈，甲狀腺上下動脈及椎動脈，頜外動脈均可結(jié)扎止血。l頸部大靜脈的損傷，雖然也能引起大量出血，但其主要危險在于空氣栓塞，尤其是頸根部的大靜脈，由于靜脈壁與頸筋膜有粘連，損傷后不易塌陷，反而促使空氣進入，當(dāng)空氣進入大靜脈時，可聽到吸吮聲，病人有恐懼、呼吸急促、脈快而不規(guī)律、胸痛等癥狀，如大量氣體進入心臟，可致心跳停止，病人死亡。大靜脈損傷后，立即用手指壓迫，并加壓包扎，以制止空氣進入。手術(shù)處理可將靜脈結(jié)扎，修補或吻合，已有空氣進入者，可將病人頭、頸、軀干降低。同時給與加壓呼吸，并進行右心室穿刺吸出空氣，有時能挽救病人生命。l（三）食管損傷：（三）食管損傷：傷后可自傷口流出食物和唾液，并發(fā)生頸部皮下氣腫，如傷口不大，可讓病人服甲蘭液，如從傷口流出，則可明確診斷，應(yīng)立即禁飲食，并行擴創(chuàng)將