支氣管哮喘 臨床藥物治療學(xué)

1、支氣管哮喘支氣管哮喘 bronchial asthmabronchial asthma內(nèi)內(nèi) 容容概述概述病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療原則治療原則治療藥物治療藥物藥物治療藥物治療定定 義義是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）以及細(xì)胞組分參與的以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥氣道慢性炎癥性疾病性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性增加，通常出增加，通常出現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的現(xiàn)廣泛的可逆性氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的

2、喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在在夜間喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解解或經(jīng)治療緩解流行病學(xué)流行病學(xué)全世界全世界1.61.6億患者億患者男女相似，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)男女相似，發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家，城市高于農(nóng)村，兒童高于成人，老年人群患病率有增高的趨勢(shì)村，兒童高于成人，老年人群患病率有增高的趨勢(shì)中國(guó)患病率中國(guó)患病率1 14%4%40%40%患者有家族史患者有家族史與過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉等有關(guān)與過(guò)敏性鼻炎、鼻息肉等有關(guān)病病 因因病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的影響病因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境的

3、影響多基因遺傳，與哮喘患者親緣關(guān)系越近，患病率越高多基因遺傳，與哮喘患者親緣關(guān)系越近，患病率越高環(huán)境因素：環(huán)境因素：呼吸道感染：各種病毒、支原體呼吸道感染：各種病毒、支原體變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑變應(yīng)原：塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶、面粉、添加劑食物：魚、蝦蟹、蛋類、牛奶、面粉、添加劑環(huán)境：冷空氣、臭氧、環(huán)境：冷空氣、臭氧、SO2SO2、NO2NO2、各種煙霧、各種煙霧精神因素：焦慮、緊張、大笑精神因素：焦慮、緊張、大笑運(yùn)動(dòng)：尤其寒冷、干燥的氣候條件下運(yùn)動(dòng)：尤其寒冷、干燥的氣候條件下藥物：非甾體抗炎藥、非選擇性藥物：非甾體抗炎藥、非選擇性阻滯劑阻滯劑月經(jīng)、妊娠

4、月經(jīng)、妊娠發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)抗原激活抗原激活T T細(xì)胞細(xì)胞(Th2)(Th2)，產(chǎn)生白介素，產(chǎn)生白介素(4(4、5 5、1010、1313），），再激活再激活B B淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生IgEIgE，IgEIgE增高，促進(jìn)肥大細(xì)胞增高，促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)釋放炎癥介質(zhì)炎癥反應(yīng)：氣道炎癥炎癥反應(yīng)：氣道炎癥哮喘的本質(zhì)哮喘的本質(zhì)氣道高反應(yīng)性：氣道對(duì)各種特異性或非特異性刺激氣道高反應(yīng)性：氣道對(duì)各種特異性或非特異性刺激的收縮反應(yīng)增強(qiáng)的收縮反應(yīng)增強(qiáng)氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征氣道高反應(yīng)性是哮喘的重要特征氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)是氣道慢性炎癥神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)機(jī)制

5、受體功能低下受體功能低下腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)腎上腺素能神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)內(nèi)分泌機(jī)制內(nèi)分泌機(jī)制有些哮喘在青春期消失有些哮喘在青春期消失在伴有月經(jīng)、妊娠、甲亢時(shí)加重在伴有月經(jīng)、妊娠、甲亢時(shí)加重病理生理病理生理肥大細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨嗜細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的浸潤(rùn)中性粒細(xì)胞等的浸潤(rùn)粘膜下水腫，血管通透性增加粘膜下水腫，血管通透性增加分泌物在細(xì)支氣管中滯留分泌物在細(xì)支氣管中滯留支氣管平滑肌收縮支氣管平滑肌收縮氣道纖毛上皮剝脫，基膜暴露氣道纖毛上皮剝脫，基膜暴露杯狀細(xì)胞增生，分泌增加杯狀細(xì)胞增生，分泌增加長(zhǎng)期發(fā)作致氣道重塑長(zhǎng)

6、期發(fā)作致氣道重塑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，嚴(yán)重病例哮鳴音反而主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)，嚴(yán)重病例哮鳴音反而減弱，稱減弱，稱“寂靜肺寂靜肺”上述癥狀可以自行緩解或通過(guò)治療緩解上述癥狀可以自行緩解或通過(guò)治療緩解嚴(yán)重病例，患者被迫采取座位或端坐呼吸，可伴嚴(yán)重病例，患者被迫采取座位或端坐呼吸，可伴有大汗、焦慮、發(fā)紺、心率增快、講話不能連續(xù)有大汗、焦慮、發(fā)紺、心率增快、講話不能連續(xù)成句等成句等癥狀在夜間更加嚴(yán)重癥狀在夜間更加嚴(yán)重咳嗽（有時(shí)是唯一癥狀

7、，稱咳嗽（有時(shí)是唯一癥狀，稱“咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘”）發(fā)作間期可以沒有任何癥狀和體征發(fā)作間期可以沒有任何癥狀和體征診斷診斷1.1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2.2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3.3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急

8、、胸悶或咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽。5.5.臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），至臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征），至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；晝夜PEFPEF變異率大于等于變異率大于等于20%20%。 符合符合1-41-4條或條或4 4、5 5條者，可以診斷為支氣管哮喘。條者，可以診斷為支氣管哮喘。哮喘分期哮喘分期急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急性發(fā)作期：哮喘癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重急劇加重慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)

9、，每周均不同慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4 4周以周以上上分級(jí)分級(jí)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)間歇狀態(tài)（第（第1 1級(jí)）級(jí)）白天癥狀每周白天癥狀每周1 1次，短期發(fā)作（一至數(shù)小時(shí)），次，短期發(fā)作（一至數(shù)小時(shí)），夜間癥狀夜間癥狀每月每月2 2次，發(fā)作間期無(wú)癥狀，肺功能次，發(fā)作間期無(wú)癥狀，肺功能正常，正常，PEFPEF或或FEV180%FEV180%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，PEFPEF變異

10、率變異率20%20%。輕度持續(xù)輕度持續(xù)（第（第2 2級(jí)）級(jí)）癥狀癥狀每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次，次，PEFPEF或或FEV180%FEV180%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，PEFPEF變異率為變異率為20%20%30%30%。中度持續(xù)中度持續(xù)（第（第3 3級(jí)）級(jí)）每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀狀 每周每周1 1次，次，PEFPEF或或FEV1FEV1在在606079%79%預(yù)計(jì)值，預(yù)計(jì)值，PEFPEF變異率變異率30%30%重度持續(xù)重度持續(xù)（第（第4 4級(jí)）級(jí)）癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作

11、，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動(dòng)受限，眠，體力活動(dòng)受限，PEFPEF、FEV160% FEV130%30%慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度分級(jí)慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度分級(jí)治療治療目的目的控制癥狀，防止病情惡化控制癥狀，防止病情惡化盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)）動(dòng)）避免治療副作用避免治療副作用防止不可逆氣流阻塞防止不可逆氣流阻塞避免死亡避免死亡治療原則治療原則堅(jiān)持對(duì)因治療、對(duì)癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，堅(jiān)持對(duì)因治療、對(duì)癥治療以及預(yù)防復(fù)發(fā)相結(jié)合，最終達(dá)到癥狀消失或減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，最終達(dá)到癥狀消失或減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少，最大呼氣流速峰值接近正常的目標(biāo)。最

12、大呼氣流速峰值接近正常的目標(biāo)。給藥途徑以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療。給藥途徑以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療。治療方案需個(gè)體化，以最小的劑量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)治療方案需個(gè)體化，以最小的劑量、最簡(jiǎn)單的聯(lián)合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制癥狀為原則。合、最少的不良反應(yīng)達(dá)到最佳控制癥狀為原則。每每3-63-6月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后在根據(jù)病情調(diào)月對(duì)病情進(jìn)行一次評(píng)估，然后在根據(jù)病情調(diào)整劑量，進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)治療。整劑量，進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)治療。治療藥物治療藥物抗炎藥物抗炎藥物: :消除或抑消除或抑制氣道變應(yīng)性炎癥，制氣道變應(yīng)性炎癥，降低氣道反應(yīng)性。降低氣道反應(yīng)性。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素色甘酸鈉色甘酸鈉酮替芬酮替芬

13、白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑支氣管擴(kuò)張劑支氣管擴(kuò)張劑: :快速緩快速緩解喘息癥狀解喘息癥狀2 2受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑茶堿類茶堿類抗膽堿能類抗膽堿能類（一）糖皮質(zhì)激素（一）糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制作用機(jī)制抑制遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)抑制遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)抑制氣道炎癥抑制氣道炎癥抑制氣道反應(yīng)性抑制氣道反應(yīng)性抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥介質(zhì)的釋放抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化抑制細(xì)胞因子的生成抑制細(xì)胞因子的生成增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞2 2受體的反應(yīng)性受體的反應(yīng)性給藥途徑給藥途徑吸入：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松吸入：布地奈德、氟替卡松、倍氯米松氣霧劑：吸入要求高，建議用儲(chǔ)霧器氣霧劑：吸入要求高，建

14、議用儲(chǔ)霧器干粉吸入劑：刺激小，污染少，使用方便，吸入量較多干粉吸入劑：刺激小，污染少，使用方便，吸入量較多霧化溶液：對(duì)吸入要求不高，起效較快霧化溶液：對(duì)吸入要求不高，起效較快口服：強(qiáng)的松口服：強(qiáng)的松適用于病情較重者適用于病情較重者一般使用半衰期短的藥物，每日或隔日一次頓服一般使用半衰期短的藥物，每日或隔日一次頓服靜脈：氫化可的松、甲強(qiáng)龍、地塞米松靜脈：氫化可的松、甲強(qiáng)龍、地塞米松用于急性哮喘惡化和慢性嚴(yán)重的哮喘患者用于急性哮喘惡化和慢性嚴(yán)重的哮喘患者避免使用地塞米松或短期使用避免使用地塞米松或短期使用隨著藥物微粉化技術(shù)和給藥裝置的不斷進(jìn)步，干粉吸入劑的類型和數(shù)量不斷增隨著藥物微粉化技術(shù)和給藥裝

15、置的不斷進(jìn)步，干粉吸入劑的類型和數(shù)量不斷增多，已上市和正在研制中的干粉吸入劑有多，已上市和正在研制中的干粉吸入劑有50多種，裝置多種多樣多種，裝置多種多樣噴射噴霧劑（噴射噴霧劑（jet nebulizer）超聲噴霧劑（超聲噴霧劑（ultrasonic nebulizer）根據(jù)霧化原理不同，常用的噴霧劑有兩種類型根據(jù)霧化原理不同，常用的噴霧劑有兩種類型（二）（二）22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑起效時(shí)間起效時(shí)間作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間短效短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效速效速效沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特羅福莫特羅特布他林特布他林丙卡特羅丙卡特羅非諾特羅非諾特羅慢效慢效沙美特羅沙美特羅給藥途徑給藥途徑吸入：氣霧劑、干粉吸入劑、霧

16、化溶液吸入：氣霧劑、干粉吸入劑、霧化溶液口服：不良反應(yīng)較吸入多，緩釋和控釋劑適用于口服：不良反應(yīng)較吸入多，緩釋和控釋劑適用于夜間哮夜間哮喘喘的預(yù)防及治療的預(yù)防及治療注射：不良反應(yīng)高，很少用注射：不良反應(yīng)高，很少用注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：避免長(zhǎng)期單一應(yīng)用該類藥物聯(lián)用，長(zhǎng)期反復(fù)使用可出現(xiàn)避免長(zhǎng)期單一應(yīng)用該類藥物聯(lián)用，長(zhǎng)期反復(fù)使用可出現(xiàn)“依賴性依賴性”，糖皮質(zhì)激素可減少耐受性產(chǎn)生，糖皮質(zhì)激素可減少耐受性產(chǎn)生嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛禁用嚴(yán)重高血壓、心律失常、心絞痛禁用最好心電監(jiān)護(hù)，心率大于最好心電監(jiān)護(hù)，心率大于120120者不宜使用者不宜使用副作用：低鉀、高糖、手指震顫、心悸。系統(tǒng)給藥多見副作用：低鉀

17、、高糖、手指震顫、心悸。系統(tǒng)給藥多見（三）茶堿類（三）茶堿類作用機(jī)制作用機(jī)制抑制磷酸二脂酶，提高抑制磷酸二脂酶，提高cAMPcAMP濃度，舒張支氣管濃度，舒張支氣管拮抗腺苷受體拮抗腺苷受體增加黏液纖毛的清除作用增加黏液纖毛的清除作用降低嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)支氣管粘膜的浸潤(rùn)降低嗜酸性粒細(xì)胞對(duì)支氣管粘膜的浸潤(rùn)增加隔肌收縮力增加隔肌收縮力抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用 給藥途徑給藥途徑口服口服氨茶堿氨茶堿 常用量常用量 0.10.10.2g tid0.2g tid多索茶堿多索茶堿 0.20.20.4g bid0.4g bid控（緩）釋型茶堿控（緩）釋型茶堿靜脈：靜脈：靜推：靜推：0.25g0.25g

18、加于加于10%GS 20 10%GS 20 40ml 40ml 緩慢靜注緩慢靜注靜脈滴注靜脈滴注 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)與糖皮質(zhì)激素或抗膽堿類聯(lián)合具有協(xié)同作用與糖皮質(zhì)激素或抗膽堿類聯(lián)合具有協(xié)同作用與與受體激動(dòng)劑合用易出現(xiàn)心率增快和心率失常受體激動(dòng)劑合用易出現(xiàn)心率增快和心率失常治療窗窄，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，保持在治療窗窄，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，保持在6-156-15g/mlg/ml西米替丁、紅霉素、伊諾沙星西米替丁、紅霉素、伊諾沙星等可降低茶堿的清除率，升等可降低茶堿的清除率，升高血藥濃度高血藥濃度副作用有失眠、惡心、心律失常、震顫、胃腸道癥狀、低副作用有失眠、惡心、心律失常、震顫、胃腸道癥狀、低血鉀癥、胃食管

19、反流、中樞神經(jīng)癥狀血鉀癥、胃食管反流、中樞神經(jīng)癥狀（四）抗膽堿能藥物（四）抗膽堿能藥物作用機(jī)制：降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管，作用比作用機(jī)制：降低迷走神經(jīng)張力，舒張支氣管，作用比22受體激動(dòng)劑弱，起效較慢，長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐受體激動(dòng)劑弱，起效較慢，長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥藥該類藥物與該類藥物與22受體激動(dòng)劑聯(lián)合具有協(xié)同、互補(bǔ)作用受體激動(dòng)劑聯(lián)合具有協(xié)同、互補(bǔ)作用給藥途徑：氣霧劑、霧化溶液給藥途徑：氣霧劑、霧化溶液異丙托溴胺異丙托溴胺塞托溴胺塞托溴胺 長(zhǎng)效長(zhǎng)效（五）白三烯受體拮抗劑（五）白三烯受體拮抗劑抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)本品不能取代糖皮質(zhì)激素，

20、但作為聯(lián)合用藥的本品不能取代糖皮質(zhì)激素，但作為聯(lián)合用藥的一種，可以減少每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量一種，可以減少每天吸入糖皮質(zhì)激素的劑量該類藥物尤適用于該類藥物尤適用于阿司匹林哮喘阿司匹林哮喘和和運(yùn)動(dòng)型哮喘運(yùn)動(dòng)型哮喘的治療的治療安全性好安全性好一般口服給藥。扎魯司特一般口服給藥。扎魯司特 20mg20mg，bidbid；孟魯；孟魯司特司特 10mg10mg，qdqd；異丁司特；異丁司特 10mg10mg，bidbid（六）其他治療藥物（六）其他治療藥物色甘酸鈉：色甘酸鈉：抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和炎性介質(zhì)的釋放抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和炎性介質(zhì)的釋放適用于輕、中度持續(xù)哮喘的長(zhǎng)期治療，適用于輕、中度持續(xù)哮喘的長(zhǎng)

21、期治療，預(yù)防預(yù)防變應(yīng)原、變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)、干冷空氣等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕癥狀。運(yùn)動(dòng)、干冷空氣等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕癥狀。20mg tid 20mg tid 干粉吸入劑干粉吸入劑抗組胺藥物抗組胺藥物作用弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者作用弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者酮替芬片，酮替芬片，1 1 2mg2mg，tidtid急性發(fā)作期的治療急性發(fā)作期的治療哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。治療的反應(yīng)。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再

22、次氧血癥，同時(shí)還需要制定長(zhǎng)期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。急性發(fā)作。輕度和部分中度輕度和部分中度急性發(fā)作可在家庭或社區(qū)治療。急性發(fā)作可在家庭或社區(qū)治療。主要措施是重復(fù)吸入速效主要措施是重復(fù)吸入速效2 2受體激動(dòng)劑。在第受體激動(dòng)劑。在第1 1小時(shí)每小時(shí)每20 min20 min吸入吸入2 24 4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3 34h24h24 4噴，中度急性噴，中度急性發(fā)作每發(fā)作每1 12h62h61010噴噴如果對(duì)吸入性如果對(duì)吸入性2-2-受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，難顯著緩解，PEFPEF占預(yù)計(jì)值

23、占預(yù)計(jì)值80%80%或個(gè)人最佳值，且或個(gè)人最佳值，且療效維持療效維持3 34 h4 h），通常不需要使用其他藥物），通常不需要使用其他藥物如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍龍0.50.51 mg/kg1 mg/kg或等效劑量的其他激素），必要或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診時(shí)到醫(yī)院就診部分中度和所有重度部分中度和所有重度急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)急性發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。院治療。糾正缺氧（通常糾正缺氧（通常90%90%；孕婦或心臟病患者；孕婦或心臟

24、病患者95%95%）重復(fù)使用速效重復(fù)使用速效2-2-受體激動(dòng)劑，推薦在初始治療受體激動(dòng)劑，推薦在初始治療時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每時(shí)連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（每4 4 h 1h 1次）次）前尚無(wú)證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用前尚無(wú)證據(jù)支持常規(guī)靜脈使用22受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用聯(lián)合使用2-2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑能夠取受體激動(dòng)劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用得更好的支氣管舒張作用茶堿的支氣管舒張作用弱于茶堿的支氣管舒張作用弱于SABASABA，不良反應(yīng)較大，不良反應(yīng)較大應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。對(duì)規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用

25、茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度靜脈使用茶堿應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度中重度中重度哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效哮喘急性發(fā)作應(yīng)盡早使用全身激素，特別是對(duì)速效2-2-受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以受體激動(dòng)劑初始治療反應(yīng)不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者。及在口服激素基礎(chǔ)上仍然出現(xiàn)急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小。推薦用法：潑尼松龍尼松龍303050mg50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴(yán)重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射嚴(yán)

26、重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時(shí)，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍或滴注，如甲基潑尼松龍8080160mg160mg，或氫化可的松，或氫化可的松400400 1000 mg1000 mg分次給藥。分次給藥。地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，地塞米松因半衰期較長(zhǎng)，對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用較強(qiáng)，一般不推薦使用。一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素良反應(yīng)，如靜脈使用激素2 23d3d，繼之以口服激素，繼之以口服激素3 35d5d。重度和危重重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療

27、，臨哮喘急性發(fā)作經(jīng)過(guò)上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給床癥狀和肺功能無(wú)改善甚至繼續(xù)惡化，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、予機(jī)械通氣治療，其指征主要包括：意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、呼吸肌疲勞、PaCO245 mm HgPaCO245 mm Hg（1mmHg=0.133 1mmHg=0.133 kPakPa）等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，）等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。若無(wú)效應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV1 25%FEV1 25%

28、30%30%）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者）或?qū)Τ跏贾委煼磻?yīng)不良者嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細(xì)菌感嚴(yán)格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細(xì)菌感染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作染的證據(jù)，或?qū)儆谥囟然蛭Ｖ叵毙园l(fā)作支氣管哮喘防治指南支氣管哮喘防治指南2008長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少少3 3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案建議減量方案單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患

29、者，將吸入激素劑量減單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少少50%50%；單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1 1次用藥；次用藥；聯(lián)合吸入激素和聯(lián)合吸入激素和 LABA LABA 的患者，將吸入激素劑量減少約的患者，將吸入激素劑量減少約 50%50%，仍繼續(xù)使用，仍繼續(xù)使用 LABA LABA 聯(lián)合治療。聯(lián)合治療。當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1 1次聯(lián)合用藥次聯(lián)合用藥或停用或停用LABALABA，單用吸入激素治療。，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制若患者使用最低劑量控制藥

30、物達(dá)到哮喘控制1 1 年，并且哮年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。藥物藥物低劑量（低劑量（ug） 中劑量（中劑量（ug） 高劑量（高劑量（ug）二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松2005005001000大于大于1000布地奈德布地奈德200400400800大于大于800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500大于大于500常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量高低與互換關(guān)系常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量高低與互換關(guān)系緩解期的治療緩解期的治療防止急性發(fā)作及惡化防止急性發(fā)作及惡化提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量1.1.測(cè)定測(cè)定PEFPEF監(jiān)視病情變化，記錄監(jiān)視

31、病情變化，記錄哮喘日記。注意有無(wú)哮喘日記。注意有無(wú)發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)，發(fā)作先兆，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)加用藥物以減應(yīng)及時(shí)加用藥物以減輕發(fā)作癥狀輕發(fā)作癥狀2. 2. 避免接觸各種避免接觸各種誘導(dǎo)物誘導(dǎo)物上海試發(fā)花粉指數(shù)預(yù)報(bào)上海試發(fā)花粉指數(shù)預(yù)報(bào) 宜宜賞花與否上網(wǎng)查詢可知賞花與否上網(wǎng)查詢可知 （2009-04-16 2009-04-16 新聞晨報(bào)）新聞晨報(bào)）嘗試采用嘗試采用4 4級(jí)預(yù)報(bào)機(jī)制，每級(jí)預(yù)報(bào)機(jī)制，每天在網(wǎng)上對(duì)公眾發(fā)布信息。天在網(wǎng)上對(duì)公眾發(fā)布信息。低、中、高、極高低、中、高、極高4 4個(gè)級(jí)別個(gè)級(jí)別預(yù)示著花粉濃度逐級(jí)上升，預(yù)示著花粉濃度逐級(jí)上升，當(dāng)級(jí)別達(dá)到高濃度級(jí)別時(shí)，當(dāng)級(jí)別達(dá)到高濃度級(jí)別時(shí)，輕度過(guò)敏

32、患者需適當(dāng)防護(hù)，輕度過(guò)敏患者需適當(dāng)防護(hù)，而重度過(guò)敏患者就要特別而重度過(guò)敏患者就要特別注意注意3.3.脫敏治療脫敏治療4.4.其他其他免疫調(diào)節(jié)劑：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增免疫調(diào)節(jié)劑：卡介苗、胸腺肽等，提高免疫力，增強(qiáng)抗感染、抗過(guò)敏能力強(qiáng)抗感染、抗過(guò)敏能力藥物預(yù)防：色甘酸鈉、酮替芬等藥物預(yù)防：色甘酸鈉、酮替芬等特殊哮喘患者的藥物治療特殊哮喘患者的藥物治療妊娠期哮喘妊娠期哮喘避免觸發(fā)因素，預(yù)防哮喘發(fā)作避免觸發(fā)因素，預(yù)防哮喘發(fā)作不治療比藥物治療更危險(xiǎn)不治療比藥物治療更危險(xiǎn)應(yīng)同非妊娠患者一樣積極治療應(yīng)同非妊娠患者一樣積極治療輕度發(fā)作：吸入輕度發(fā)作：吸入2 2受體激動(dòng)劑，分娩前應(yīng)停用受體激動(dòng)劑，分

33、娩前應(yīng)停用中度發(fā)作：需加吸入糖皮質(zhì)激素，首選中度發(fā)作：需加吸入糖皮質(zhì)激素，首選倍氯米松倍氯米松重度發(fā)作：氧療、吸入重度發(fā)作：氧療、吸入2 2受體激動(dòng)劑，短期全身受體激動(dòng)劑，短期全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸入色甘酸是安全的吸入色甘酸是安全的茶堿不常用，作為三線治療藥物茶堿不常用，作為三線治療藥物兒童哮喘兒童哮喘治療策略同成人相同，劑量較低治療策略同成人相同，劑量較低早期應(yīng)用吸入早期應(yīng)用吸入2 2受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素受體激動(dòng)劑和糖皮質(zhì)激素吸入色甘酸鈉或口服酮替芬預(yù)防吸入色甘酸鈉或口服酮替芬預(yù)防全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅限于嚴(yán)重急性發(fā)作的治療全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素僅限于嚴(yán)重急性發(fā)作的治療抗膽堿藥物

34、不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期治療抗膽堿藥物不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期治療老年哮喘老年哮喘慎用茶堿類慎用茶堿類2 2受體激動(dòng)劑宜減量使用受體激動(dòng)劑宜減量使用高劑量吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度，防止骨高劑量吸入糖皮質(zhì)激素時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度，防止骨質(zhì)疏松質(zhì)疏松全球性哮喘防治創(chuàng)議全球性哮喘防治創(chuàng)議（Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma，GINAGINA）防治哮喘的重要指南防治哮喘的重要指南20062006年年GINAGINA要點(diǎn)要點(diǎn)哮喘治療藥物可分為控制哮喘藥物和緩解癥狀藥物哮喘治療藥物可分為控制哮喘藥物和緩解癥狀藥物大多數(shù)患者需要

35、長(zhǎng)期每天使用控制藥物大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期每天使用控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素（吸入糖皮質(zhì)激素（ICSICS）是目前公認(rèn)治療持續(xù)性哮喘最有）是目前公認(rèn)治療持續(xù)性哮喘最有效的抗炎藥物效的抗炎藥物單用單用ICSICS未能控制時(shí)，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效未能控制時(shí)，聯(lián)合吸入長(zhǎng)效2 2受體激動(dòng)劑（受體激動(dòng)劑（LABALABA）是首選方案是首選方案吸入性短效吸入性短效2 2受體激動(dòng)劑是急性加重時(shí)緩解氣道痙攣的受體激動(dòng)劑是急性加重時(shí)緩解氣道痙攣的有效藥物有效藥物嚴(yán)重哮喘急性加重時(shí)全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素非常重要嚴(yán)重哮喘急性加重時(shí)全身性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素非常重要白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、抗膽堿藥物為上述不能控制時(shí)的附白三烯調(diào)節(jié)劑、茶堿、抗膽堿

36、藥物為上述不能控制時(shí)的附加治療藥物加治療藥物實(shí)實(shí) 例例某患者，女性，某患者，女性，4242歲，以歲，以“咳嗽、氣短咳嗽、氣短1 1月月”主訴于主訴于2010.5.242010.5.24入院入院現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：1 1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短，月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣短，夜間加重，伴流清鼻涕、打噴嚏、咳痰，痰量夜間加重，伴流清鼻涕、打噴嚏、咳痰，痰量少、泡沫狀、不黏，難咳出，伴頭暈，無(wú)發(fā)熱、少、泡沫狀、不黏，難咳出，伴頭暈，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血及胸悶，無(wú)反酸、燒心、腹痛、腹胸痛、咯血及胸悶，無(wú)反酸、燒心、腹痛、腹瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為瀉，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“支氣管炎支氣管炎”，給予，給予抗炎、

37、平喘、化痰等治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)后抗炎、平喘、化痰等治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)后出院，出院，1 1周前再次出現(xiàn)上述癥狀，不伴有伴流周前再次出現(xiàn)上述癥狀，不伴有伴流清鼻涕、打噴嚏，余基本同前，為求進(jìn)一步診清鼻涕、打噴嚏，余基本同前，為求進(jìn)一步診治遂來(lái)我院。起病以來(lái)，夜休差治遂來(lái)我院。起病以來(lái)，夜休差, ,食納、精神食納、精神可，二便如常，體重?zé)o明顯變化?？桑闳绯?，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等急慢性傳既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓病及糖尿病史，染病史，否認(rèn)高血壓病及糖尿病史，1 1年前因年前因“膽膽囊結(jié)石囊結(jié)石”行行“膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù)”，3

38、 3月前因月前因“宮頸糜爛宮頸糜爛”行行“電刀環(huán)切術(shù)電刀環(huán)切術(shù)”，否認(rèn)輸血史及外傷史，預(yù)防接，否認(rèn)輸血史及外傷史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物過(guò)敏史種史不詳，否認(rèn)藥物過(guò)敏史個(gè)人史：出生并久居原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)毒物接觸史，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)煙酒嗜好?；橐錾罚哼m齡婚育，愛人及子女均體健。 家族史: 父母健在，母親患有高血壓，家族中否認(rèn)類似疾病，否認(rèn)高血壓、糖尿病等家族遺傳性疾病。各項(xiàng)檢查各項(xiàng)檢查體檢：雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，體檢：雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，2525日下午日下午1414點(diǎn)點(diǎn)3030分出現(xiàn)氣短、咳嗽加重，大汗淋漓，話語(yǔ)不能分出現(xiàn)氣短、咳嗽加重，大汗淋漓，話語(yǔ)不能連續(xù)，聽診可聞及雙肺彌漫性鼾音連續(xù)，聽診可聞及雙肺彌漫性鼾音血常規(guī)：中性血常規(guī)：中性 45.5%45.5%，嗜酸性，嗜酸性 13.4%13.4%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：陽(yáng)性，F(xiàn)EVFEV改善率為改善率為20% 20% 血?dú)夥治觯簤A血癥、低碳酸血癥、中度低氧血癥、血?dú)夥治觯簤A血癥、低碳酸血癥、中度低氧血癥、低堿血癥、呼堿失代償、低堿血癥、呼堿失代償、型呼衰型呼衰肺功能：肺功能