急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇

1、急性腸梗阻手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇 鄭森林 吳心閂 安徽 池州市中醫(yī)醫(yī)院普外科 2471000摘要 目的：探討急性腸梗阻的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī), 以提高該病的診治效果。方法：總結(jié)我院近三年來(lái)治療急性腸梗阻的臨床資料, 分析診治的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)。結(jié)果：本組患者非手術(shù)治療21例, 手術(shù)治療16例。所有患者全部治愈, 未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：急性腸梗阻常見病因?yàn)檎尺B和腫瘤。腹部立臥位X線平片、B超、CT及增強(qiáng)CT在診斷中有重要價(jià)值, 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)患者愈后有重要的影響。關(guān)鍵詞：腸梗阻/診斷 腸梗阻/手術(shù)時(shí)機(jī)Treatment Experience of 22 Cases of primary suture in pa

2、tients after mini-incision of transcystic common bile duct in basic-level hospitalHospital of Traditional Chinese Medicine of Chizhou county,Chizhou 247000,Anhui ZHENG Sen-Lin,WU Xin-shuan【Abstract】: Objective:To investigate the clinical method and its feasibility of primary suture in patients after

3、 mini-incision of transcystic common bile duct in basic-level hospital.Method: The clinical data of primary suture in patients with removing cholecystectomy and mini-incision of transcystic common bile duct exporation was retrospectively analyzed from September 2009 to June 2013 in our hospital.Resu

4、lt: 22 cases in this group were all cured and there were no complications related to this manoeuver.Conclusion: This method is safety、feasibility and suitable in basic-level hospital.【Key Words】Cystic duct; Common bile duct Mini-incision; Primary suture急性腸梗阻是普通外科常見疾病，因類型病因不同而治療方法

5、各異, 并直接影響患者的康復(fù)過程甚至生命。因此，及時(shí)正確判斷是否為絞窄性腸梗阻及手術(shù)指征在臨床工作中尤為重要，現(xiàn)將我們近三年診治37例急性腸梗阻的體會(huì)報(bào)道如下：1、臨床資料；1.1 一般資料：本組病人共37例，其中男28例，女9例，年齡4-86歲，平均52.4歲，住院時(shí)間最短2天，最長(zhǎng)19天，平均住院12.2天，梗阻病因明確34列（91.8%），病因不明3例（0.08%），病因明確者中機(jī)械性腸梗阻35例（94.5%），麻痹性腸梗阻2例（0.05%）。病因分別是腸粘連24例（64.8%），腫瘤性4例（0.11%），腸扭轉(zhuǎn)3例（0.05%），嵌頓疝3例（0.08%）。1.2 臨床表現(xiàn)有典型的腹痛3

6、1例（83.8%），嘔吐18例（48.6%），腹脹32例（86.5%），肛門停止排氣、排便30例。體征表現(xiàn)為腹部壓痛伴或不伴反跳痛28例，腹肌緊張21例，腹部膨隆31例，腸型2例，腹部聽診可聞及氣過水聲、腸鳴音亢進(jìn)或減弱、消失。本組患者均行腹部立臥位片檢查。32例患者提示腸腔積氣、腸液平或孤立腸襻，34例腹部B超中，19例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示腸管積液擴(kuò)張、腹水，部分腸管蠕動(dòng)增強(qiáng)或減弱、消失。6例行鋇灌腸檢查；2例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示結(jié)腸腫瘤。15例行腹部CT檢查，9例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，提示腹腔腫塊、腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸系膜增厚、腹水等。1.3治療：本組患者非手術(shù)治療22例，手術(shù)治療15例。非手術(shù)治療包括禁

7、飲食、胃腸減壓、糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡，抗感染、溫鹽水或生大黃煎水低壓灌腸，口服石蠟油等。病情嚴(yán)重者給血漿或人血白蛋白消除腸壁水腫，并使用生長(zhǎng)抑素減少消化液分泌。手術(shù)治療主要是胃腸減壓，腸粘連、嵌頓松解術(shù)，部分壞死腸管切除術(shù)，腫瘤患者一期腫瘤切除腸吻合術(shù)等。2、結(jié)果：本組患者均治愈，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例。2例發(fā)現(xiàn)早期炎性腸梗阻，經(jīng)保守治療后痊愈。3、討論：急性腸梗阻是普外科最常見的急腹癥之一，發(fā)病急促，少數(shù)患者甚至在短時(shí)間內(nèi)即可造成大段腸管缺血、壞死、危及生命。單純粘連性腸梗阻松解死亡率3%，但如果進(jìn)展為絞窄性腸梗阻需要行腸切除,手術(shù)死亡率達(dá)30%1。故對(duì)急性腸梗阻的診斷及手術(shù)時(shí)機(jī)的正

8、確把握至關(guān)重要。典型的急性腸梗阻病例通過病史（腹痛、腹脹、嘔吐及肛門停止排氣，排便等）及體征（腹膨、腸型、腹部壓痛、腸鳴音改變等）可得到初步診斷。輔助檢查中立臥位腹部X線平片檢查陽(yáng)性率高，對(duì)腸梗阻病例具有進(jìn)一步確診作用。保守治療后6小時(shí)應(yīng)復(fù)查腹部X線片，并與原X線片進(jìn)行比較2。臨床工作中較為棘手的是病因診斷,詳細(xì)詢問病史, 仔細(xì)的體格檢查及適當(dāng)?shù)臋z查手段能解釋部分疑問3。如明確患者既往的腹部手術(shù)史是否有類似發(fā)作史，有無(wú)腹腔感染史，發(fā)作前是否腹瀉，是否服用瀉藥，是否有粘液血便等。體格檢查時(shí)常規(guī)進(jìn)行肛門指檢用以排除直腸癌及盆腔種植腫瘤的可能性。注意兩側(cè)腹股溝區(qū)是否有腫物以排除嵌頓性斜疝或股疝，腹部

9、腸型局限的位置，腹部是否有明顯的腫脹，是否有腹水及腸鳴音是否亢進(jìn)，活躍或消失等。密切動(dòng)態(tài)的觀察腹痛變化及腹部體征的改變。非手術(shù)治療期間由同一名有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師反復(fù)進(jìn)行腹部體檢是監(jiān)測(cè)梗阻有無(wú)變化的最敏感方法，最初24日體檢頻率不得少于每3h一次4。必需時(shí)行鋇灌檢查能明確大腸腫瘤，腸扭轉(zhuǎn)及腸套疊等疾病。B超可幫助了解腹水情況，腸管擴(kuò)張程度，腸系膜上動(dòng)靜脈血流情況，是否腸套疊及腹腔腫物等。本組中行腹部B超檢查19例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，占總數(shù)的 51 % 說(shuō)明腹部B超是另一主要診斷手段。CT能了解腹腔腫物的具體情況5, 腸系膜是否水腫, 增強(qiáng)CT掃描能排除腸管血運(yùn)性梗阻6。本組中15例行CT檢查，9例有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，說(shuō)

10、明CT在疑難病因診斷中有重要作用。急性腸梗阻的非手術(shù)治療主要有留置胃管進(jìn)行胃腸減壓、禁飲食、糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，廣譜抗生素應(yīng)用，溫鹽水或生大黃煎水低壓灌腸等以促進(jìn)腸蠕動(dòng)和排氣、排便，應(yīng)用血漿或人血白蛋白在消除腸壁水腫方面作用明顯，擴(kuò)大腸管內(nèi)徑，改善腸粘膜氧供，消除腹水有助于改善腸道動(dòng)力。同時(shí)采用生長(zhǎng)抑素可抑制胃腸液的分泌量，減輕腸腔內(nèi)腸液的滯留量，最終有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)7。筆者對(duì)大部分粘連性腸梗阻患者采用非手術(shù)治療, 對(duì)大腸腫瘤急性腸梗阻患者努力爭(zhēng)取保守治療好轉(zhuǎn)，并進(jìn)行良好的腸道準(zhǔn)備及支持治療后, 行一期大腸癌根治術(shù)8。正確判斷粘連性腸梗阻和絞窄性腸梗阻將直接影響手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式的選

11、擇，并直接影響患者的預(yù)后。絞窄性腸梗阻常有以下特點(diǎn)：發(fā)病急劇，腹痛由陣發(fā)性絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，并不斷加??；嘔吐發(fā)生早，持續(xù)劇烈，嘔吐后腹痛不能緩解，嘔吐物或肛門排出物為血性；早期即可出現(xiàn)休克，抗休克治療效果不顯著，水、電解質(zhì)失衡不易糾正；有不對(duì)稱腹脹或腹部腫塊，特別是有明顯壓痛的腫塊；出現(xiàn)絞窄性腸壞死時(shí)可有明顯的腹膜刺激征，腹穿可抽出血性液體或腹腔液白細(xì)胞數(shù)超過外周血或腹腔液發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌者,腸鳴音減弱或消失，輔助檢查如下：X線檢查有液氣平同時(shí)伴“假腫瘤癥”、“馬蹄征”“C”形擴(kuò)張腸襻，鋇灌腸出現(xiàn)“鳥喙”影等；腹部B超檢查提示：出現(xiàn)蠕動(dòng)極弱或無(wú)蠕動(dòng)的擴(kuò)張腸袢，無(wú)蠕動(dòng)腸袢相鄰的近端擴(kuò)張腸管尚有蠕動(dòng)，出現(xiàn)

12、腸腔內(nèi)液性游離暗區(qū)或急劇增加。近年來(lái)有研究表現(xiàn)，口服水溶性造影劑（泛影葡胺100 ml、1900mol/人）在小腸梗阻非手術(shù)治療以及判斷是否手術(shù)治療中的作用受到重視。筆者體會(huì)到某些特殊的病例可能早期并沒有上述表現(xiàn)，應(yīng)在機(jī)械性腸梗阻發(fā)展至絞窄前進(jìn)行手術(shù)，絕不能把上述指標(biāo)理解為手術(shù)探查的指征，更不能因?yàn)闆]有上述癥狀而消極等待。術(shù)前診斷為絞窄性腸梗阻并非容易, 即使是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在術(shù)前診斷為單純性機(jī)械性腸梗阻的病例中, 約1/3手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻9。當(dāng)懷疑為絞窄性腸梗阻時(shí)應(yīng)迅速完善術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療。對(duì)于部分腸梗阻患者梗阻部位及梗阻病因尚不明確，雖無(wú)明確絞窄性腸梗阻指征, 經(jīng)保守治療24-

13、48小時(shí)后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至有所加重者, 也應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療避免病情惡化10。對(duì)于保守治療有一定效果而又較長(zhǎng)期（不超過一周）不緩解的亞急性腸梗阻或反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻,也主張手術(shù)治療11。參考文獻(xiàn)1、2、4李寧重視腹部手術(shù)后腸梗阻的非手術(shù)治療J，中國(guó)實(shí)用外科雜志2008.28（9）：689-6903 孫以開、馬問濤、顧晉等成年人急性腸梗阻150例病因分析J中華普通外科雜志2000.15（3）：150-1525 孫寶珍、潘秉年、齊兆生等，CT檢查對(duì)急性腸梗阻早期診斷的價(jià)值J，山東醫(yī)藥：1999.39（2）：27-286 張延齡：腸梗阻時(shí)腸缺血的早期發(fā)現(xiàn)J，中國(guó)實(shí)用外科雜志2000.20（8）：453-4547 姜軍、江志偉、倪小名等生長(zhǎng)抑素聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)與特在惡性腸梗阻非手術(shù)治療中的應(yīng)用J：腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)2002.9（3）：158-1608 金正明、錢岳榮、石長(zhǎng)青等：梗阻性結(jié)直腸癌的診治J：外科