枸櫞酸鈉抗凝應用細節(jié)1

1、枸櫞酸鈉抗凝劑應用細節(jié)對于高危出血傾向的患者，局部枸櫞酸鈉抗凝法是CBP的一種有效的抗凝方式。其應用原理同普通血液透析。在CBP治療中若使用及護理得當，使用局部枸櫞酸鈉抗凝方式既能獲得滿意的抗凝效果，又不會出現使用肝素抗凝出現的白細胞、血小板降低等并發(fā)癥，對濾器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。（一） 使用方法1. 置換液組成與處方（1） 市售血液濾過置換基礎液：含鈣和鎂的成品基礎置換液（每袋4L）：輸入速度2-2.5L/h 為宜，若治療總時間為8-12小時，速度為3L/h。4%枸櫞酸鈉（200ml/袋）：輸入速度210-240 ml /h。調整幅度5-10 ml /h。根據患者的血電解質監(jiān)

2、測結果動態(tài)調整鉀的輸入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的濃度輸入。（2） 無鈣置換液的配置及處方調整（以4L基礎液+枸櫞酸鈉為例）：液體配制：將生理鹽水3000 ml，滅菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，10%葡萄糖酸鈣28 ml一并灌入無菌靜脈高營養(yǎng)袋中。配置好的置換液需在4小時內使用。4%枸櫞酸鈉：輸入速度140-190 ml /h。調整幅度：10 ml /h。每袋10%10%KCL6-10 ml。若使用市售的血液凈化置換基礎液，應更加注意枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉的輸入速度。置換液輸入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀釋輸入

3、方法為主。對于低氧血癥、肝功能受損的患者禁用枸櫞酸抗凝，嚴重低鈣血癥（透析前游離鈣0.75mmol/L）的患者慎用枸櫞酸抗凝，若使用枸櫞酸應減量或加大置換量。高鈣血癥不宜使用含鈣血液置換基礎液。2. 靜脈用鈣制劑的補充 使用血液濾過置換基礎液一般不需補充鈣離子，若游離鈣進行性下降，應警惕枸櫞酸中毒，立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化治療前游離鈣0.95mmol/L，治療結束前可緩推10%葡萄糖酸鈣10 ml；使用無鈣置換液則應在靜脈回血端（雙腔靜脈的靜脈端用三通開關連接注射泵管）持續(xù)注入葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，一般多選用葡萄糖酸鈣，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸鈣24-26

4、ml/ h）直接輸入患者靜脈內，以補充患者血循環(huán)中的鈣離子，根據醫(yī)囑通過調節(jié)鈣的泵入速度使血鈣濃度達到理想范圍。3. 碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉補充量需根據置換量不同進行調整：置換量2L/h，5%碳酸氫鈉25-30 ml/ h；置換量2.5L/h，5%碳酸氫鈉30-50 ml/ h；置換量3L/h，5%碳酸氫鈉55-65 ml/ h。4. 血流量治療中體外循環(huán)的血流量一般控制在100-200mmol/min。當枸櫞酸勻速輸入時，體外血流量降低，枸櫞酸濃度以一定速度增加。體外循環(huán)血液中枸櫞酸濃度越高，抗凝效果越好。5. 枸櫞酸輸入模式樣 目前臨床上有兩種輸入模式：預沖式枸櫞酸輸入法和同步輸入枸櫞酸法。

5、兩種方式雖各有優(yōu)缺點，但同步輸入法對凝血效果的動態(tài)控制更加好。（1） 預沖式枸櫞酸輸入法；在使用前將不等量的4%枸櫞酸鈉注射液預先與單位體積的置換液混合，使各離子達到目標濃度，枸櫞酸以17.5-25.8mmol/h的速度輸入。預沖好的置換液以前稀釋方式補充體外循環(huán)血液。（2） 同步輸入枸櫞酸法：在動脈血泵前注射泵或泵前持續(xù)輸入4%的枸櫞酸鈉溶液，起始劑量為100-200ml/ h，置換基礎液以前稀釋方式同步補充入體外循環(huán)血液。（二） 監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測凝血指標，同肝素法。包括ACT維持在200-250秒、PT、電解質（游離鈣i Ca2+0.96-1.2 mmol/L），對有枸櫞酸鹽蓄積高風險的患者應

6、定期監(jiān)測的體內酸堿平衡和血氣等。治療開始4小時后需開始檢測，無特殊異常，12小時后再檢測一次，此后可延長至每24小時檢測一次。（三） 護理1. 設備保證，在治療中需要使用3個微量輸液泵，分別用于泵入鈣制劑、枸櫞酸鈉溶液以及碳酸氫鈉溶液，以保證速率恒定、劑量輸入準確、根據臨床監(jiān)測和實驗室檢查及時方便調整劑量的需要。2. 熟悉CBP機的機型和各輸液泵的使用程序，及時處理機器出現的各種報警，限制血管通路插管處肢體局部活動，防管路扭曲、牽拉、出血不暢，保證治療的順利進行。3. 嚴格掌握枸櫞酸鈉抗凝的適應證和禁忌證，肝功能異常的患者使用枸櫞酸抗凝時應適當降低輸入速度。對外周循環(huán)差、缺氧嚴重的患者應限制使

7、用該抗凝方法。必要時根據病情變化遵醫(yī)囑調整抗凝藥物的使用類型。4. 同步輸入枸櫞酸法抗凝要求確保枸櫞酸溶液盡量盡早的進入體外循環(huán)管路，并盡量讓枸櫞酸在體外循環(huán)的動脈端附近輸注，這樣才能獲得最佳的抗凝效果，減少體外循環(huán)管路的凝血事件；而在行預沖式抗凝法抗凝時，一定要確保置換液輸注通暢，盡量避免一切導致置換泵停止的因素發(fā)生，縮短更換置換液所需時間，盡可能減少抗凝中斷的時間。5. 并發(fā)癥觀察與處理1)低鈣血癥：患者可出現四肢痙攣、手足抽搐、腹痛等低鈣癥狀，或心電監(jiān)護監(jiān)測心率減慢及QT間期延長。應在減慢或暫停枸櫞酸泵的同時，遵醫(yī)囑在外周靜脈通道給予10%葡萄糖酸鈣和5%氯化鈣10-20ml靜脈推注。2

8、)枸櫞酸中毒：指導患者及時陳述異常感受如感覺異常，口周顏面麻木，頭暈、心慌等。應遵醫(yī)囑及時調整鈣劑或枸櫞酸鈉輸入速度。3)代謝性堿中毒：大多發(fā)生在肝功能不全的患者，但一般程度較輕。嚴重者可出現呼吸淺而慢，神經肌肉興奮性增高，甚至出現意識障礙乃至昏迷。因此，治療時應適當降低碳酸氫鹽的輸入濃度，必要時可短時間內使用無堿基置換液進行治療。輕癥及中等程度堿中毒，只需要補充生理鹽水就可以糾正。重癥者除積極治療原發(fā)病的同時，可適當補充酸性鹽。4)高鈉血癥：多由于短時間內大量輸入枸櫞酸造成。早期主要癥狀為口渴、軟弱無力、惡心嘔吐，體溫增高。晚期則出現腦細胞失水的臨床表現，如煩躁、易激惹或精神淡漠以至昏迷。應及時調整或暫停枸櫞酸輸入，控制體溫，必要時遵醫(yī)囑進行補液治療，降低血鈉水平。6嚴密觀察患者有無出血傾向加重的現象以及凝血現象，具體方法同肝素抗凝。枸櫞酸抗凝處方細節(jié)1、機型：適用于金寶、貝朗、百特、費森、旭化成等機型2、濾器：均適用。3、額外儀器：需要單獨的枸櫞酸輸液泵，血氣機測定床旁血氣4、枸櫞酸濃度及流量：濾器前泵入，越靠近雙腔置管動脈端越好；4%枸櫞酸200-220ml/h5、血流量：100-150ml/min6、碳酸氫鈉調整：根據置換量及枸櫞酸輸注量進行調整：例如置換量2000ml/h，枸櫞酸200ml/h，5%碳酸氫鈉 應開始35-4