枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用細(xì)節(jié)1

1、枸櫞酸鈉抗凝劑應(yīng)用細(xì)節(jié)對于高危出血傾向的患者，局部枸櫞酸鈉抗凝法是CBP的一種有效的抗凝方式。其應(yīng)用原理同普通血液透析。在CBP治療中若使用及護(hù)理得當(dāng)，使用局部枸櫞酸鈉抗凝方式既能獲得滿意的抗凝效果，又不會出現(xiàn)使用肝素抗凝出現(xiàn)的白細(xì)胞、血小板降低等并發(fā)癥，對濾器的膜的生物相容性也有一定程度的改善。（一） 使用方法1. 置換液組成與處方（1） 市售血液濾過置換基礎(chǔ)液：含鈣和鎂的成品基礎(chǔ)置換液（每袋4L）：輸入速度2-2.5L/h 為宜，若治療總時間為8-12小時，速度為3L/h。4%枸櫞酸鈉（200ml/袋）：輸入速度210-240 ml /h。調(diào)整幅度5-10 ml /h。根據(jù)患者的血電解質(zhì)監(jiān)

2、測結(jié)果動態(tài)調(diào)整鉀的輸入量，一般以10%KCL6-10 ml /3L的濃度輸入。（2） 無鈣置換液的配置及處方調(diào)整（以4L基礎(chǔ)液+枸櫞酸鈉為例）：液體配制：將生理鹽水3000 ml，滅菌注射用水820 ml，5%葡萄糖注射液150 ml，25%硫酸鎂3.2 ml，10%葡萄糖酸鈣28 ml一并灌入無菌靜脈高營養(yǎng)袋中。配置好的置換液需在4小時內(nèi)使用。4%枸櫞酸鈉：輸入速度140-190 ml /h。調(diào)整幅度：10 ml /h。每袋10%10%KCL6-10 ml。若使用市售的血液凈化置換基礎(chǔ)液，應(yīng)更加注意枸櫞酸鈉、碳酸氫鈉的輸入速度。置換液輸入速度以2000-3000 ml/ h不等，以前稀釋輸入

3、方法為主。對于低氧血癥、肝功能受損的患者禁用枸櫞酸抗凝，嚴(yán)重低鈣血癥（透析前游離鈣0.75mmol/L）的患者慎用枸櫞酸抗凝，若使用枸櫞酸應(yīng)減量或加大置換量。高鈣血癥不宜使用含鈣血液置換基礎(chǔ)液。2. 靜脈用鈣制劑的補(bǔ)充 使用血液濾過置換基礎(chǔ)液一般不需補(bǔ)充鈣離子，若游離鈣進(jìn)行性下降，應(yīng)警惕枸櫞酸中毒，立即停用枸櫞酸，改用其他方式抗凝。若血液凈化治療前游離鈣0.95mmol/L，治療結(jié)束前可緩?fù)?0%葡萄糖酸鈣10 ml；使用無鈣置換液則應(yīng)在靜脈回血端（雙腔靜脈的靜脈端用三通開關(guān)連接注射泵管）持續(xù)注入葡萄糖酸鈣或氯化鈣溶液，一般多選用葡萄糖酸鈣，以2 mmol/h的速率（10%葡萄糖酸鈣24-26

4、ml/ h）直接輸入患者靜脈內(nèi)，以補(bǔ)充患者血循環(huán)中的鈣離子，根據(jù)醫(yī)囑通過調(diào)節(jié)鈣的泵入速度使血鈣濃度達(dá)到理想范圍。3. 碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉補(bǔ)充量需根據(jù)置換量不同進(jìn)行調(diào)整：置換量2L/h，5%碳酸氫鈉25-30 ml/ h；置換量2.5L/h，5%碳酸氫鈉30-50 ml/ h；置換量3L/h，5%碳酸氫鈉55-65 ml/ h。4. 血流量治療中體外循環(huán)的血流量一般控制在100-200mmol/min。當(dāng)枸櫞酸勻速輸入時，體外血流量降低，枸櫞酸濃度以一定速度增加。體外循環(huán)血液中枸櫞酸濃度越高，抗凝效果越好。5. 枸櫞酸輸入模式樣 目前臨床上有兩種輸入模式：預(yù)沖式枸櫞酸輸入法和同步輸入枸櫞酸法。

5、兩種方式雖各有優(yōu)缺點(diǎn)，但同步輸入法對凝血效果的動態(tài)控制更加好。（1） 預(yù)沖式枸櫞酸輸入法；在使用前將不等量的4%枸櫞酸鈉注射液預(yù)先與單位體積的置換液混合，使各離子達(dá)到目標(biāo)濃度，枸櫞酸以17.5-25.8mmol/h的速度輸入。預(yù)沖好的置換液以前稀釋方式補(bǔ)充體外循環(huán)血液。（2） 同步輸入枸櫞酸法：在動脈血泵前注射泵或泵前持續(xù)輸入4%的枸櫞酸鈉溶液，起始劑量為100-200ml/ h，置換基礎(chǔ)液以前稀釋方式同步補(bǔ)充入體外循環(huán)血液。（二） 監(jiān)測動態(tài)監(jiān)測凝血指標(biāo)，同肝素法。包括ACT維持在200-250秒、PT、電解質(zhì)（游離鈣i Ca2+0.96-1.2 mmol/L），對有枸櫞酸鹽蓄積高風(fēng)險的患者應(yīng)

6、定期監(jiān)測的體內(nèi)酸堿平衡和血?dú)獾?。治療開始4小時后需開始檢測，無特殊異常，12小時后再檢測一次，此后可延長至每24小時檢測一次。（三） 護(hù)理1. 設(shè)備保證，在治療中需要使用3個微量輸液泵，分別用于泵入鈣制劑、枸櫞酸鈉溶液以及碳酸氫鈉溶液，以保證速率恒定、劑量輸入準(zhǔn)確、根據(jù)臨床監(jiān)測和實(shí)驗(yàn)室檢查及時方便調(diào)整劑量的需要。2. 熟悉CBP機(jī)的機(jī)型和各輸液泵的使用程序，及時處理機(jī)器出現(xiàn)的各種報警，限制血管通路插管處肢體局部活動，防管路扭曲、牽拉、出血不暢，保證治療的順利進(jìn)行。3. 嚴(yán)格掌握枸櫞酸鈉抗凝的適應(yīng)證和禁忌證，肝功能異常的患者使用枸櫞酸抗凝時應(yīng)適當(dāng)降低輸入速度。對外周循環(huán)差、缺氧嚴(yán)重的患者應(yīng)限制使

7、用該抗凝方法。必要時根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物的使用類型。4. 同步輸入枸櫞酸法抗凝要求確保枸櫞酸溶液盡量盡早的進(jìn)入體外循環(huán)管路，并盡量讓枸櫞酸在體外循環(huán)的動脈端附近輸注，這樣才能獲得最佳的抗凝效果，減少體外循環(huán)管路的凝血事件；而在行預(yù)沖式抗凝法抗凝時，一定要確保置換液輸注通暢，盡量避免一切導(dǎo)致置換泵停止的因素發(fā)生，縮短更換置換液所需時間，盡可能減少抗凝中斷的時間。5. 并發(fā)癥觀察與處理1)低鈣血癥：患者可出現(xiàn)四肢痙攣、手足抽搐、腹痛等低鈣癥狀，或心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率減慢及QT間期延長。應(yīng)在減慢或暫停枸櫞酸泵的同時，遵醫(yī)囑在外周靜脈通道給予10%葡萄糖酸鈣和5%氯化鈣10-20ml靜脈推注。2

8、)枸櫞酸中毒：指導(dǎo)患者及時陳述異常感受如感覺異常，口周顏面麻木，頭暈、心慌等。應(yīng)遵醫(yī)囑及時調(diào)整鈣劑或枸櫞酸鈉輸入速度。3)代謝性堿中毒：大多發(fā)生在肝功能不全的患者，但一般程度較輕。嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸淺而慢，神經(jīng)肌肉興奮性增高，甚至出現(xiàn)意識障礙乃至昏迷。因此，治療時應(yīng)適當(dāng)降低碳酸氫鹽的輸入濃度，必要時可短時間內(nèi)使用無堿基置換液進(jìn)行治療。輕癥及中等程度堿中毒，只需要補(bǔ)充生理鹽水就可以糾正。重癥者除積極治療原發(fā)病的同時，可適當(dāng)補(bǔ)充酸性鹽。4)高鈉血癥：多由于短時間內(nèi)大量輸入枸櫞酸造成。早期主要癥狀為口渴、軟弱無力、惡心嘔吐，體溫增高。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠以至昏迷。應(yīng)及時調(diào)整或暫停枸櫞酸輸入，控制體溫，必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液治療，降低血鈉水平。6嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向加重的現(xiàn)象以及凝血現(xiàn)象，具體方法同肝素抗凝。枸櫞酸抗凝處方細(xì)節(jié)1、機(jī)型：適用于金寶、貝朗、百特、費(fèi)森、旭化成等機(jī)型2、濾器：均適用。3、額外儀器：需要單獨(dú)的枸櫞酸輸液泵，血?dú)鈾C(jī)測定床旁血?dú)?、枸櫞酸濃度及流量：濾器前泵入，越靠近雙腔置管動脈端越好；4%枸櫞酸200-220ml/h5、血流量：100-150ml/min6、碳酸氫鈉調(diào)整：根據(jù)置換量及枸櫞酸輸注量進(jìn)行調(diào)整：例如置換量2000ml/h，枸櫞酸200ml/h，5%碳酸氫鈉 應(yīng)開始35-4