冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病護(hù)理

1、1 第七節(jié)第七節(jié) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病2講述內(nèi)容講述內(nèi)容n冠心病概述冠心病概述n心絞痛心絞痛n心肌梗死心肌梗死3一、一、冠心病概述冠心病概述1.定義：定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病冠心病)4中國(guó)心血管病流行病學(xué)中國(guó)心血管病流行病學(xué)u2020世紀(jì)后葉，在我國(guó)以心血管疾病為代表的慢世紀(jì)后葉，在我國(guó)以心血管疾病為代表的慢性疾病的性疾病的 發(fā)病率和死亡率日益增加發(fā)病率和死亡率日益增加u目前估計(jì)我國(guó)僅高血壓病患者就近目前估計(jì)我國(guó)僅高血壓病患者就近1 1億人，心肌億人，心肌梗死患者梗死患者200200300

2、300萬人，死于冠心病的人數(shù)約萬人，死于冠心病的人數(shù)約3030萬萬5二、病因二、病因n主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素:n年齡、性別年齡、性別n血脂異常血脂異常n高血壓高血壓n吸煙吸煙n糖尿病糖尿病n次要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素:n肥胖肥胖n缺少活動(dòng)缺少活動(dòng)n高脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽飲食高脂肪、高膽固醇、高糖、高鹽飲食n遺傳因素遺傳因素nA型性格型性格 6三、臨床分型三、臨床分型1.1.無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血2.2.心絞痛心絞痛 3.3.心肌梗死心肌梗死 4.4.缺血性心肌病缺血性心肌病5.5.猝死猝死7穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽 (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)

3、型)中層平滑肌細(xì)胞 (收縮型)8穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的 厚纖維帽9外膜外膜lipid core脂核脂核不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊ACS10不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊ACS Boyle et al. 1997Davies and Ho 199811心絞痛心絞痛一、概述一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)制二、病因與發(fā)病機(jī)制三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、診斷要點(diǎn)五、診斷要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)六、治療要點(diǎn)七、護(hù)理七、護(hù)理12一、概述一、概述n心絞痛：心絞痛：n由于由于冠狀動(dòng)脈供血冠狀動(dòng)脈供血不足，導(dǎo)致不足，導(dǎo)致心肌急劇、暫時(shí)的缺血與心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧缺氧所引

4、起的，以所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。臨床綜合征。n分型：分型：n穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris,SAP） n不穩(wěn)定型心絞痛（不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris,UAP） 13穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛n概念：概念：在在冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷增心肌負(fù)荷增加加而引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合而引起心肌急劇、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。征。n缺氧時(shí)的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維缺氧時(shí)的代謝產(chǎn)物刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳

5、入纖維末梢，經(jīng)末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段傳至大腦產(chǎn)生疼痛。產(chǎn)生疼痛。n典型特點(diǎn)：典型特點(diǎn)：n發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛n勞力負(fù)荷時(shí)發(fā)生勞力負(fù)荷時(shí)發(fā)生n持續(xù)數(shù)分鐘持續(xù)數(shù)分鐘n休息或用硝酸酯制劑后緩解休息或用硝酸酯制劑后緩解14二、病因與發(fā)病機(jī)制：二、病因與發(fā)病機(jī)制：n最基本病因：最基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化n發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 心肌耗氧量增加而冠脈心肌耗氧量增加而冠脈供血相對(duì)不足供血相對(duì)不足15三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)：1 1、癥狀：、癥狀：發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛1)1)部位：部位：胸骨體中段或上段之后，常放射胸

6、骨體中段或上段之后，常放射 2)2)性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶、緊縮感壓迫、發(fā)悶、緊縮感 3)3)誘因：誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克動(dòng)過速、休克4)4)持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：3-5min3-5min5)緩解方式：緩解方式：休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油 n典型的典型的SAPSAP常在相似的條件下發(fā)生常在相似的條件下發(fā)生16三、臨床表現(xiàn)：三、臨床表現(xiàn)：2 2、體征體征n不發(fā)作時(shí)（）不發(fā)作時(shí)（）n發(fā)作時(shí)：發(fā)作時(shí)：n面色蒼白、表情焦慮、出冷汗面色蒼白、表情焦慮、出冷汗n心率增快心率增快n血壓升高血壓升高n可有第三或第四心音奔馬律，

7、可有暫時(shí)性收縮期雜音可有第三或第四心音奔馬律，可有暫時(shí)性收縮期雜音17四、相關(guān)檢查四、相關(guān)檢查n心電圖心電圖靜息時(shí)：半數(shù)可正常靜息時(shí)：半數(shù)可正常發(fā)作時(shí)：發(fā)作時(shí)：暫時(shí)性暫時(shí)性ST段壓低（段壓低（0.1mV ）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)心電圖負(fù)荷試驗(yàn)24h24h動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖n冠脈造影冠脈造影：確診依據(jù)：確診依據(jù)18五、五、治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)n目標(biāo)目標(biāo)n緩解急性發(fā)作緩解急性發(fā)作n預(yù)防再發(fā)作預(yù)防再發(fā)作19五、五、治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1 1、發(fā)作時(shí)、發(fā)作時(shí)1 1）休息：立即）休息：立即2 2）藥物治療：硝酸酯制劑）藥物治療：硝酸酯制劑n 硝酸甘油硝酸甘油0.30.30.6mg0.6mg，舌下含化，舌下含化 n 硝

8、酸異山梨酯硝酸異山梨酯5 510mg10mg，舌下舌下含化含化20五、五、治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)2 2、緩解期、緩解期改善冠狀動(dòng)脈供血，減輕改善冠狀動(dòng)脈供血，減輕心肌耗氧量心肌耗氧量 1）硝酸酯類）硝酸酯類2）受體阻滯劑受體阻滯劑3）鈣通道阻滯劑）鈣通道阻滯劑21五、五、治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)2 2、緩解期、緩解期抗凝降脂，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊抗凝降脂，穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊 4）抗血小板藥物）抗血小板藥物 5）降脂藥）降脂藥22五、五、治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)3、其他：、其他：n中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥n介入治療介入治療n外科治療外科治療n運(yùn)動(dòng)鍛煉運(yùn)動(dòng)鍛煉23不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛n病因：病因：n冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病

9、理冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變改變n發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n冠狀動(dòng)脈痙攣致管腔部分或完全阻塞冠狀動(dòng)脈痙攣致管腔部分或完全阻塞24不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛n為穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的中間為穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死之間的中間狀態(tài)狀態(tài),臨床上實(shí)際包含了除穩(wěn)定型勞累性臨床上實(shí)際包含了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外所有類型的心絞痛心絞痛外所有類型的心絞痛.初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛靜息（變異）型心絞痛靜息（變異）型心絞痛繼發(fā)性心絞痛繼發(fā)性心絞痛梗死后心絞痛梗死后心絞痛25不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.疼痛更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（超過疼痛更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)（超過

10、15min）可由）可由勞力負(fù)荷誘發(fā)勞力負(fù)荷誘發(fā)2.較低的活動(dòng)量即可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出較低的活動(dòng)量即可誘發(fā)，休息時(shí)也可自發(fā)出現(xiàn)胸痛現(xiàn)胸痛3.臥床休息和含服硝酸酯類藥物胸痛緩解不明臥床休息和含服硝酸酯類藥物胸痛緩解不明顯顯4.性質(zhì)呈進(jìn)行性惡化，大約性質(zhì)呈進(jìn)行性惡化，大約30%者可在發(fā)作后者可在發(fā)作后3月內(nèi)發(fā)生心梗。月內(nèi)發(fā)生心梗。26不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛n治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)1.一般處理一般處理u臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、吸氧2.止痛止痛u嗎啡、嗎啡、 硝酸甘油、消心痛硝酸甘油、消心痛u鈣通道阻滯劑、鈣通道阻滯劑、 受體阻滯劑受體阻滯劑3.抗栓（凝）抗栓（凝）u阿司匹林、低

11、分子肝素阿司匹林、低分子肝素4.急性冠狀動(dòng)脈介入治療急性冠狀動(dòng)脈介入治療27心絞痛病人的護(hù)理心絞痛病人的護(hù)理n常用護(hù)理診斷及措施常用護(hù)理診斷及措施n健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)28常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷n疼痛疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)與心肌缺血、缺氧有關(guān)n活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)關(guān)n知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏控制誘因及預(yù)防性藥缺乏控制誘因及預(yù)防性藥物知識(shí)物知識(shí)nPC：心肌梗死：心肌梗死29疼痛疼痛 與心肌缺血、缺氧有關(guān)與心肌缺血、缺氧有關(guān)1.休息與活動(dòng)：休息與活動(dòng)：2.心理護(hù)理：心理護(hù)理：3.吸氧吸氧4.病情觀察：病情觀察：5.用藥護(hù)理：用藥護(hù)理：6.減少或避免誘因：

12、減少或避免誘因：304、病情觀察：、病情觀察：n疼痛疼痛n心電圖心電圖n生命體征生命體征n伴隨癥狀伴隨癥狀315、用藥護(hù)理、用藥護(hù)理硝酸甘油硝酸甘油1）含服起效時(shí)間）含服起效時(shí)間1-3min，半小時(shí)作用后消失，半小時(shí)作用后消失，15min內(nèi)可內(nèi)可連含連含3片片2）有擴(kuò)冠和降壓作用，含服時(shí)宜坐位或臥位，防體位性）有擴(kuò)冠和降壓作用，含服時(shí)宜坐位或臥位，防體位性低血壓低血壓3）可擴(kuò)張頭面血管，致面部潮紅、頭脹痛、頭暈等）可擴(kuò)張頭面血管，致面部潮紅、頭脹痛、頭暈等4）見光易分解，防潮解失效）見光易分解，防潮解失效326、減少或避免誘因、減少或避免誘因n調(diào)節(jié)飲食，避免飽餐調(diào)節(jié)飲食，避免飽餐n保持大便通暢，忌用力排便保持大便通暢，忌用力排便n調(diào)整日常生活與工作量調(diào)整日常生活與工