江蘇省新版《病歷書寫規(guī)范》病歷管理.

1、江蘇省新版病歷書寫規(guī)范江蘇省新版病歷書寫規(guī)范病歷管理病歷管理病歷管理病歷管理 第一節(jié)第一節(jié) 病歷排列次序病歷排列次序 病案目錄內(nèi)容表病案目錄內(nèi)容表 -內(nèi)容和次序內(nèi)容和次序( (調(diào)整調(diào)整) ) 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 新增新增: : 1 1、（就診者）稱謂、（就診者）稱謂 2 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼 3 3、檢驗、檢查報告單等資料歸檔時間（、檢驗、檢查報告單等資料歸檔時間（2424小時）小時） 4 4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理 5 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員禁止以醫(yī)療、教學(xué)、 研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料研究目的泄露患者（就診者）的病歷資料 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 修改：修改： 1 1、門（急診）病歷的保管、門（急診）病歷的保管 2 2、住院病歷回收時間（、住院病歷回收時間（7272小時）小時） 3 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不 得隨意涂改病歷。得隨意涂改病歷。 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 新增：新增： 1 1、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求、受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求 2 2、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求：、病歷的復(fù)印或復(fù)制具體要求：內(nèi)容？內(nèi)容？ 3

3、 3、病歷的封存與啟封、病歷的封存與啟封 4 4、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定、病歷的查閱、借閱管理規(guī)定 5 5、病歷的保存等（門診、病歷的保存等（門診1515年、住院年、住院3030年）年） 第二節(jié)第二節(jié) 病歷管理要求病歷管理要求 受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求受理查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷要求 新增：新增： 1 1、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，、受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料， 并對申請材料的形式進(jìn)行審核。并對申請材料的形式進(jìn)行審核。 2 2、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負(fù)責(zé)醫(yī)、公安、司法、人力資源社會保障、保險、以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險審核或仲

4、裁、商業(yè)保險療事故技術(shù)鑒定的部門、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)?。◤?fù)制）病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，要求的，經(jīng)辦人員提供相關(guān)材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷。提供患者部分或全部病歷。 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （一）門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（一）門診質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：1、一般項目、一般項目-身份證號等項身份證號等項2 2、初診病歷書寫、初診病歷書寫-應(yīng)有應(yīng)有就診時間、科別就診時間、科別3 3、急診病歷書寫、急診病歷書寫-要求要求具體到分鐘具體到分鐘

5、4 4、急診留觀記錄、急診留觀記錄-需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情需重點(diǎn)記錄患者觀察期間的病情 變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向5 5、主訴：主要癥狀、主訴：主要癥狀（或體征）（或體征）及持續(xù)時間時間及持續(xù)時間時間6 6、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或、會診：三次不確診請上級醫(yī)師或?qū)？茣\?？茣\ 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 新增下列重度缺陷：新增下列重度缺陷： 缺缺入院記錄、住院病歷入院記錄、住院病歷， 或或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次

6、病程錄 缺出院（死亡）記錄缺出院（死亡）記錄 缺缺手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 缺麻醉記錄缺麻醉記錄 修改重度缺陷修改重度缺陷 植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中植入體內(nèi)的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中 或條形碼粘貼不全或條形碼粘貼不全 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 新增：新增： 1 1、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡）等重要記錄、入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、出院死亡）等重要記錄 未按未按時限完成，每項扣時限完成，每項扣5 5分分；其他各項記錄未按規(guī)定時限完成。每項；其他各項記錄

7、未按規(guī)定時限完成。每項2 2分；分； 2 2、現(xiàn)病史中發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化，伴隨癥狀、診療經(jīng)、現(xiàn)病史中發(fā)病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化，伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果描述不清，每項扣過及結(jié)果描述不清，每項扣2 2分。分。 3 3、病案首頁缺項，填寫有缺陷或錯誤，每項扣病案首頁缺項，填寫有缺陷或錯誤，每項扣2 2分。分。 4 4、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項扣、出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷，每項扣2 2分。分。 5 5、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項扣、手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填，每項扣3 3分。分。 6 6、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽字，、

8、疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn)確，缺編碼員簽字， 每項扣每項扣2 2分分 7 7、主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)，不相符，扣5 5分。分。 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：8、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項，或遺漏個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史缺項，或遺漏 與診治與診治“四史四史”相關(guān)內(nèi)容，每項扣相關(guān)內(nèi)容，每項扣1 1分。分。9 9、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣、遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全，扣5 5分。分。1010、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項

9、扣、診斷主次排列顛倒，缺初步診斷或修正診斷，每項扣2 2 分。分。1111、上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，、上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名， 或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，每次扣2 2分。分。 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 新增：新增：1212、缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，每、缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，每 項扣項扣5 5分；分；1313、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單，每項、缺應(yīng)有醫(yī)囑及醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單，每項 扣扣2 2分；分

10、；1414、缺患者入院后、治療期間、出院前評估記錄、缺患者入院后、治療期間、出院前評估記錄 扣扣3 3分分 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：1515、輸血治療病程記錄、輸血治療病程記錄-不完整，不完整， 缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀缺輸血適應(yīng)證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄 扣扣5 5分。分。1616、已輸血病例中缺輸血前、已輸血病例中缺輸血前9 9項檢查項檢查報告單或化驗結(jié)果報告單或化驗結(jié)果 扣扣5 5分。分。1717、住

11、院、住院3030天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄 每次每次扣扣3 3分。分。1818、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或相關(guān)記錄、缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等或相關(guān)記錄不完整，每項扣不完整，每項扣3 3分。分。 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：1919、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項、缺術(shù)前小結(jié)或缺術(shù)前手術(shù)者查看患者相關(guān)記錄，每項 扣扣2 2分。分。2020、缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項扣缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，每項扣2 2分。分。2

12、121、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項扣、缺有創(chuàng)診療操作記錄，每項扣5 5分。分。2222、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹、手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿、腹 穿、腰穿等）記錄不完整、不規(guī)范穿、腰穿等）記錄不完整、不規(guī)范, ,每項扣每項扣3 3分分2323、缺麻醉術(shù)前（術(shù)后）訪視記錄或記錄不完整，扣、缺麻醉術(shù)前（術(shù)后）訪視記錄或記錄不完整，扣2 2分。分。2424、缺患者入院后、治療期間、出院前評估記錄、缺患者入院后、治療期間、出院前評估記錄 扣扣3 3分分第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增：252

13、5、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致；、記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致； 檢查醫(yī)囑與報告單不一致；醫(yī)囑開立和停止時間不明檢查醫(yī)囑與報告單不一致；醫(yī)囑開立和停止時間不明 確，缺醫(yī)生簽名等，每項扣確，缺醫(yī)生簽名等，每項扣2 2分。分。2626、同城互認(rèn)檢驗結(jié)果記錄不規(guī)范，、同城互認(rèn)檢驗結(jié)果記錄不規(guī)范， 每項扣每項扣2 2分分2727、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范，、臨床路徑執(zhí)行情況記錄不規(guī)范， 每項扣每項扣2 2分分2828、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范，每項扣、缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單，不規(guī)范，每項扣2 2分。分。2929、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記錄，每項扣、使用特殊藥品、耗材等缺患方簽字同意的記

14、錄，每項扣2 2分。分。第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)新增：新增： 3030、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；、死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范； 出院（死亡）記錄不出院（死亡）記錄不 完整、不規(guī)范，每項扣完整、不規(guī)范，每項扣5 5分。分。 3131、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合、出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合, , 扣扣2 2分分 3232、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化、其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損、排序有誤、缺頁、化 驗單張貼錯誤、驗單張貼錯誤、打

15、印模糊或不完整打印模糊或不完整等），每項扣等），每項扣2 2分。分。 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 修改：修改：1、原原“病歷楣攔不完整病歷楣攔不完整”扣扣1 1分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記分，改為病歷內(nèi)容（含楣攔）記錄有缺項、填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項扣錄有缺項、填寫不完整、描述不規(guī)范、不正確，每項扣1 1分。分。2 2、主訴改為、主訴改為”主訴記錄不完整主訴記錄不完整 ，不能導(dǎo)致第一診斷，不能導(dǎo)致第一診斷”扣扣5 5分。分。3 3、癥狀記錄、癥狀記錄- “- “缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料缺與鑒別診斷有關(guān)的

16、陽性或陰性資料” ” 扣扣2 2分。分。4 4、既往史、既往史-改為改為“缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要的臟缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要的臟器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史器疾病史，傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等）等）”每項扣每項扣1 1分。分。第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)修改：修改：5 5、?？魄闆r、?？魄闆r-改為改為“?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷、體征未記錄或記錄有缺陷或記錄有缺陷”扣扣2 2分。分。6 6、首次病程錄、首次病程錄-改為改為對待診

17、、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別對待診、待查病例缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）扣診斷）扣1010分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項扣分；首次病程錄記錄其他缺陷，每項扣3 3分。分。7 7、教學(xué)查房記錄、教學(xué)查房記錄醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院相關(guān)病歷的教學(xué)查房記錄可以另頁。可以另頁。8 8、主治醫(yī)師、主治醫(yī)師( (或上級醫(yī)師或上級醫(yī)師) )首次查房記錄首次查房記錄-未在未在4848小時內(nèi)完成，無重點(diǎn)小時內(nèi)完成，無重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。檢查、分析討論及審簽等屬于重度缺陷。 第三節(jié)第三節(jié) 病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) （二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（

18、二）住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn) 修改：修改：9 9、疑難、術(shù)前、死亡討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者、疑難、術(shù)前、死亡討論記錄不規(guī)范、不完整、缺主持者總結(jié)發(fā)言總結(jié)發(fā)言，每，每項扣項扣3 3分。分。1010、 “ “缺術(shù)后連續(xù)缺術(shù)后連續(xù)3 3天病程記錄或術(shù)后天病程記錄或術(shù)后3 3天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄天內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄”每項每項扣扣3 3分。分。11、原將特殊檢查（治療）手術(shù)同意書擅自改為原將特殊檢查（治療）手術(shù)同意書擅自改為“志愿書志愿書”等不規(guī)范格等不規(guī)范格式，扣式，扣1010分，分，改為每項扣改為每項扣3 3分?；蛑橥鈺鴷鴮懖灰?guī)范（如非本人分?；蛑橥鈺鴷鴮懖灰?guī)范（如非本人簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容）每項扣簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容）每項扣3 3分。分。1212、原、原“特殊檢查（治療）手術(shù)等各類同意書等缺特殊檢查（治療）手術(shù)等各類同意書等缺談話醫(yī)師簽名談話醫(yī)師簽名”為重為重度缺陷，度缺陷，改為每項扣改為每項扣5 5分。分。第八章第八章 病歷管理病歷管理第四節(jié)第四節(jié) 電子病歷電子病歷新增：新增：1 1、電子病歷基本要求、電子病歷基本要求2 2、電子病歷內(nèi)容及錄入、排序及病案裝訂要求、電子病歷內(nèi)容及錄入、排序及病案裝訂要