基于財務(wù)管理視角的公立醫(yī)院運營管理分析

1、    基于財務(wù)管理視角的公立醫(yī)院運營管理分析    王冰倩 李秀華摘要 隨著醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，財務(wù)管理理論在醫(yī)院的運營管理分析中的作用越來越重要。該文在梳理和總結(jié)現(xiàn)階段醫(yī)院運營管理的新挑戰(zhàn)的基礎(chǔ)上，基于財務(wù)管理視角建立公立醫(yī)院運營管理分析框架，以期為提高公立醫(yī)院的運營管理水平，實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益的雙贏提供參考和建議。關(guān)鍵詞 財務(wù)管理;公立醫(yī)院;運營管理分析 r197.322 a 1672-5654（2019）05（c）-0109-04醫(yī)院運營管理是指對與醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)造密切相關(guān)的核心資源進行周詳計劃、有效組織、貫徹實施以及全程監(jiān)控，即幫助醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部人

2、力、物力、財力資源精益管理的手段和方法的集合，以實現(xiàn)投入產(chǎn)出過程效率、效益和效能的最優(yōu)過程。運營管理最應(yīng)關(guān)注的是在資源利用效率最低和知識技術(shù)發(fā)揮效率最高的情況下，一切以患者為中心，實現(xiàn)患者價值最大化。隨著醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展，財務(wù)管理在醫(yī)院運營管理中的作用愈發(fā)重要，財務(wù)管理方式對醫(yī)院經(jīng)濟效益甚至社會效益都起著重要的指引作用。由于在管理協(xié)作機制、信息化建設(shè)等方面缺乏業(yè)財融合的頂層設(shè)計，運營管理與業(yè)務(wù)管理脫節(jié)，運營管理缺乏系統(tǒng)性的統(tǒng)籌規(guī)劃和全周期的分析控制，常在問題暴露后才查找、分析原因，過程數(shù)據(jù)難以獲取，運營管理的效果極為有限1。該文梳理和總結(jié)現(xiàn)階段醫(yī)院運營管理的挑戰(zhàn)，基于財務(wù)管理視角探索建立公立醫(yī)

3、院運營管理分析框架，以期為公立醫(yī)院的運營精益管理提供參考和建議。1  現(xiàn)階段醫(yī)院運營管理的新挑戰(zhàn)1.1  患者就醫(yī)選擇近年來，隨著分級診療的深入推進，很大程度上分流了患者。但患者病情的嚴重程度和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平是影響患者就醫(yī)選擇的重要因素，從目前醫(yī)療行業(yè)看，仍有大量患者選擇大型三甲醫(yī)院就醫(yī)，大醫(yī)院依然人滿為患，門急診看病難和住院待床問題很普遍。1.2  藥品加成的取消2017年，我國所有公立醫(yī)院推開了綜合改革，全面取消了實行60多年的藥品加成政策，破除了“以藥補醫(yī)”機制，醫(yī)院收入來源改為醫(yī)療服務(wù)收費和政府補助收入兩個渠道，由于收入補償渠道的減少，醫(yī)院收入

4、降低，只靠政府補助不足以實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)院發(fā)展過程中的自籌資金所占發(fā)展所用資金的比例越來越大，降低醫(yī)院的運營成本刻不容緩。1.3  醫(yī)保支付方式改革國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)201755號）中指出，全面推行以按病種付費為主，按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按項目付費等為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。在總額控制和次均報銷費用控制雙重指標(biāo)考核機制下，醫(yī)院對醫(yī)療費用的精細化管理要求大幅增加。1.4  多院區(qū)協(xié)同發(fā)展大型公立醫(yī)院普遍學(xué)科影響力強、醫(yī)療技術(shù)水平高、患者就醫(yī)需求大，但往往發(fā)展空間受限、難以擴建，為了合理配置和充分利用優(yōu)

5、質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，在主管部門的監(jiān)管下，大型公立醫(yī)院開始探索多院區(qū)運行模式2。多院區(qū)運行模式給醫(yī)院運營帶來了新的挑戰(zhàn)，需通過醫(yī)院層面的業(yè)務(wù)整合、資源協(xié)同、信息共享、成本控制等手段持續(xù)提高整體運營水平。綜上，近年來，醫(yī)院行業(yè)競爭漸趨白熱化，多元化辦醫(yī)逐漸改變原有的醫(yī)療格局，新醫(yī)改政策執(zhí)行藥品零差價，財政補償有限，醫(yī)保政策的改革，運營成本尤其是人力成本的不斷上漲等因素都要求醫(yī)院管理必須引入運營管理分析體系，準(zhǔn)確掌握目前的運營狀態(tài)，全面系統(tǒng)地分析和診斷醫(yī)院的運營狀況，在此基礎(chǔ)上及時提出可行性建議，提升競爭力，適應(yīng)各種制度的變化，以提高醫(yī)院的運營管理效率和效益。2  公立醫(yī)院運營管理分析框架公立

6、醫(yī)院可以根據(jù)其管理和發(fā)展需要進行多角度和多維度地運營分析，面對醫(yī)學(xué)知識背景的院長和科主任，從院長、副院長、全院、科室、個人等不同角度應(yīng)用量本利分析、成本性態(tài)分析、邊際成本分析、敏感性分析、成本效益分析、關(guān)鍵指標(biāo)法、平衡記分卡、風(fēng)險矩陣模型等管理會計工具，及比較分析法、比率分析法、因素分析法等財務(wù)分析方法，提供總量分析、結(jié)構(gòu)分析、差異分析、趨勢分析、對比分析及餅圖、柱狀圖、折線圖等可視化分析，實現(xiàn)醫(yī)院的全方位、立體化、動態(tài)化和信息化運營管理，綜合分析他們之間的因果關(guān)系，從相互關(guān)系和變化趨勢中挖掘出數(shù)據(jù)背后的運營實質(zhì)，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，梳理并總結(jié)管理問題及其根源，實現(xiàn)醫(yī)院運營精細化管理。該文探討建立公

7、立醫(yī)院運營管理分析框架，主要包括資源配置、經(jīng)濟運行、科研評估、社會效益4個方面的內(nèi)容。2.1  資源配置資源配置是醫(yī)院運營管理的重要內(nèi)容，主要涉及衛(wèi)生人力評估與配置、空間資源規(guī)劃與配置、床位資源配置與管理、設(shè)備儀器評估與配置等。2.1.1 衛(wèi)生人力評估與配置  衛(wèi)生人力評估是保證醫(yī)院人力資源與其他經(jīng)濟資源相結(jié)合，提高醫(yī)療資源綜合利用率的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)以實現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)為指導(dǎo)，采用程序分析法、工作分析法、動作分析與時間研究法等做好護理工時的測量、工作負荷的測算、儀器設(shè)備操作人員工作量評估、標(biāo)準(zhǔn)工時的制定等。醫(yī)院可采用健康需要法、健康需求法、服務(wù)目標(biāo)法、衛(wèi)生人力/人口比值法及醫(yī)院

8、規(guī)劃模式等方法預(yù)測衛(wèi)生人力資源的需求量，輔助人力資源配置的決策。醫(yī)院可利用衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)/全院職工總數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)（或注冊護士人數(shù)、藥劑師人數(shù)）/衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)、病房注冊護士人數(shù)/病房實際開放床位數(shù)等指標(biāo)反映人員配置情況，將評估結(jié)果與配置情況對比，把符合醫(yī)院價值觀和發(fā)展需要的人才及時合理地安排在所需要的崗位上，形成一定的結(jié)構(gòu)效應(yīng)，提高人力資源利用率。2.1.2 空間資源規(guī)劃與配置  空間資源的規(guī)劃與配置是決定就醫(yī)流程是否合理、人力和設(shè)備資源能否高效利用的前提，規(guī)劃時應(yīng)重點考慮醫(yī)療業(yè)務(wù)量能否滿足空間的充分利用、合理配置空間面積、最適合醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展的流程、建筑的結(jié)構(gòu)及周邊環(huán)境、最新的

9、衛(wèi)生要求和建筑規(guī)范等，對業(yè)務(wù)用房的需求進行必要性和可行性的分析，為管理決策提供較全面和有價值的參考。2.1.3 床位資源配置與管理  床位資源是確定醫(yī)院的人員編制、劃撥費用、分配設(shè)備和物資等的重要依據(jù)，工作效率是首要考慮因素，床位工作效率主要由床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均床位工作日、出院者平均住院日、床位效率指數(shù)等指標(biāo)反映。其中，床位使用率和平均床位工作日反映床位的負荷情況，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)反映床位的運轉(zhuǎn)情況，床位效率指數(shù)越大表明床位越高效率運行，出院者平均住院日是反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，有效縮短出院者平均住院日不僅能節(jié)省床位投入，

10、使資源得到充分利用，而且減輕了患者的費用負擔(dān)，有效緩解看病難、住院難的矛盾?？剖倚侍岣叩闹匾緩绞强s短住院日，依托臨床路徑與單病種管理方式，以特定病種平均住院日為抓手，合理控制住院天數(shù)。規(guī)范診療流程，制定標(biāo)準(zhǔn)住院日，為縮短診療時間，規(guī)定醫(yī)技科室檢查完成時間和報告出具時間，在醫(yī)生工作站開發(fā)住院日超預(yù)期預(yù)警機制，對將超過某病種標(biāo)準(zhǔn)住院日的患者，及時調(diào)整治療方案，使患者得到更合理有效的治療3。2.1.4 設(shè)備儀器評估與配置  為提高設(shè)備儀器的投資效益，應(yīng)加強對其事前效益的評估、配置規(guī)劃、事后使用效率的追蹤和分析，評價項目在社會、經(jīng)濟兩方面的盈利能力及風(fēng)險預(yù)測，堅持以為醫(yī)院獲得最大的社會經(jīng)

11、濟效益為目標(biāo)，從預(yù)測新增設(shè)備的業(yè)務(wù)量推測收入成本情況，通過邊際盈虧平衡分析法對效益進行評估，對設(shè)備是否可行做出決策，做好機會成本和邊際收益分析，并考慮投資風(fēng)險，找出管理方面存在的不足，提出改進建議，提高醫(yī)院整體醫(yī)療項目的管理水平。2.2  經(jīng)濟運行運營精細化管理需要分析醫(yī)院的經(jīng)濟運行情況，即根據(jù)實際，結(jié)合衛(wèi)健委的要求，在梳理醫(yī)院經(jīng)濟運行基本特征和規(guī)律的基礎(chǔ)上，提出分析框架及指標(biāo)，并進行專項分析，有效監(jiān)控醫(yī)院經(jīng)濟情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并予以解決，通過運營現(xiàn)狀確定更符合醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，提升運營效果和效率。經(jīng)濟運行與醫(yī)療質(zhì)量、投入產(chǎn)出、資產(chǎn)保值增值等密切相關(guān)，是實現(xiàn)長遠發(fā)展的重要手段，主要包括

12、預(yù)算管理、資產(chǎn)運營、成本管控、收支結(jié)構(gòu)、發(fā)展能力等。2.2.1 預(yù)算管理  精細化預(yù)算管理的本質(zhì)就是精確化、數(shù)據(jù)化，可通過預(yù)算支出執(zhí)行率、財政專項撥款執(zhí)行率、預(yù)算執(zhí)行差異率和預(yù)算調(diào)整率等反映預(yù)算執(zhí)行進度和財政項目補助支出執(zhí)行進度，及時比較運營信息與預(yù)算計劃，發(fā)現(xiàn)差異并調(diào)整，加強醫(yī)院財務(wù)預(yù)算、職能部門預(yù)算、臨床醫(yī)技預(yù)算的層級管理和動態(tài)化管理，把業(yè)務(wù)預(yù)算細化分解到各個科室，與目標(biāo)管理緊密結(jié)合，與績效考核配套，提高預(yù)算約束力，發(fā)現(xiàn)問題并有效處理，保證整體運營的最佳狀態(tài)。2.2.2 資產(chǎn)運營  醫(yī)院的資產(chǎn)運營包括償債能力和營運能力兩個層面的分析。償債能力包括短期和長期償債能力，常用

13、流動比率和速動比率反映短期償債能力，比率越高，短期償債能力越強，但比率過高會增加機會成本;用資產(chǎn)負債率反映長期償債能力，指標(biāo)越低，財務(wù)狀況越穩(wěn)固。醫(yī)院應(yīng)綜合考慮上述指標(biāo)的增減變動，識別、度量和分析評價經(jīng)濟運行中的風(fēng)險，為管理者及時提供運營中的財務(wù)風(fēng)險警示信息，以便采取管理措施降低財務(wù)風(fēng)險、減少風(fēng)險損失。資產(chǎn)營運能力主要用周轉(zhuǎn)率來衡量，由總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、固定資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、存貨周轉(zhuǎn)率描述，分別從資產(chǎn)組成的不同角度反映營運能力，周轉(zhuǎn)率越高，運營能力越強;應(yīng)收醫(yī)療款周轉(zhuǎn)率反映患者欠費收回的速度，該值越高，表明收款速度快、資金占用少、壞賬損失可能性低，醫(yī)保和財務(wù)部門應(yīng)加強醫(yī)保統(tǒng)籌等管理意識，

14、規(guī)范應(yīng)收款項的管理，及時跟進醫(yī)保、新農(nóng)合等回款進度，加強與醫(yī)保、新農(nóng)合等相關(guān)機構(gòu)的溝通聯(lián)系。2.2.3 成本管控  我國醫(yī)療成本逐年增加，嚴重阻礙了醫(yī)院的發(fā)展，加強成本管控迫在眉睫。成本管理的重要手段是成本核算，按核算對象分為科室成本核算、診次和床日成本核算、醫(yī)療服務(wù)項目核算和病種核算等。診次和床日成本核算占有重要地位，考察門診收入成本率、住院收入成本率、百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗、醫(yī)療成本費用率、管理費用率等，比較其增減變動情況，分析科室及病種收支平衡點，挖掘數(shù)據(jù)背后運營中存在的問題，找出成本控制潛力。對于醫(yī)院成本核算精細化的管理，應(yīng)對醫(yī)院成本和開支進行橫向及縱向?qū)Ρ群凸芾恚莆蔗t(yī)

15、院各科室成本費用的構(gòu)成、分布及變化規(guī)律，分析成本升降原因，尋求降低成本的途徑。醫(yī)院應(yīng)定期應(yīng)用成本效益分析法對運營成本進行分析，控制醫(yī)院的各項成本費用，充分提高醫(yī)院的流動資金使用效率，以實現(xiàn)最小成本投入而最大收入效益的經(jīng)濟目標(biāo)。2.2.4 收支結(jié)構(gòu)  收支結(jié)構(gòu)分析主要包括收入、支出和結(jié)余，收入結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)療收入、財政補助收入、科教項目收入和其他收入等構(gòu)成，該指標(biāo)能清晰表明醫(yī)院主要的收入來源，為優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)提供參考;支出結(jié)構(gòu)主要由醫(yī)療支出、財政項目補助支出、科教項目支出、管理費用和其他支出等構(gòu)成，通過人員經(jīng)費支出率和人員工資平均支付水平等反映人員配置情況及薪資狀況，公用經(jīng)費支出率和管理費

16、用率則反映醫(yī)院對間接費用支出的把握情況，藥品和衛(wèi)生耗材支出率反映藥品和衛(wèi)生材料的消耗情況;結(jié)余分析包括總收支結(jié)余、醫(yī)療結(jié)余、業(yè)務(wù)收支結(jié)余、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率等指標(biāo)的增減變動?？梢酝ㄟ^損益分析、保本分析、構(gòu)成分析、對比分析、差異分析和趨勢分析等方法，餅圖、柱狀圖、散點圖等表現(xiàn)形式，反映出各類指標(biāo)占比及增減變動情況，并根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，找出有潛力的科室重點發(fā)展，對成本高的科室分析原因，找出問題并有效控制，幫助醫(yī)院在收入調(diào)整、結(jié)構(gòu)調(diào)控和成本管理等方面做出決策。2.2.5 發(fā)展能力  醫(yī)院的發(fā)展能力直接影響財務(wù)管理目標(biāo)的實現(xiàn)，傳統(tǒng)的財務(wù)分析只重視對靜態(tài)財務(wù)狀況的分析，不重視發(fā)展能力，沒有系統(tǒng)的

17、分析體系和方法。從長遠發(fā)展的角度看，需加強醫(yī)院發(fā)展能力指標(biāo)監(jiān)管，通?？傎Y產(chǎn)增長率從資產(chǎn)總量層面反映發(fā)展能力，表明規(guī)模水平對發(fā)展?jié)摿Φ挠绊?凈資產(chǎn)增長率反映醫(yī)院資本規(guī)模的擴張速度，是衡量規(guī)模變動和成長狀況的重要指標(biāo);固定資產(chǎn)凈值率反映固定資產(chǎn)的新舊程度，其值越高表明固定資產(chǎn)更新較快，醫(yī)院發(fā)展?jié)摿^大;醫(yī)療收入增長率反映經(jīng)營狀況及發(fā)展趨勢，為體現(xiàn)公益性，應(yīng)與國內(nèi)生產(chǎn)總值和當(dāng)?shù)鼐用窨煞峙涫杖雲(yún)f(xié)調(diào)發(fā)展;固定資產(chǎn)增長率反映醫(yī)院的產(chǎn)能和未來的業(yè)績。2.3  科研評估醫(yī)院科研管理是通過計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等方法合理配置與科研相關(guān)的人力、物資、經(jīng)費、信息等資源，發(fā)揮科研工作最高效率，最大限度地產(chǎn)出

18、高質(zhì)量的科研成果，從而促進醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量水平不斷提高，為醫(yī)院的科研進步乃至可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)4，是運營管理的重要組成部分?？蒲锌冃гu估主要包括科研投入、科研管理及科研產(chǎn)出等。2.3.1 科研投入  科研投入主要包括科研人員、科研經(jīng)費與科研基礎(chǔ)設(shè)施3個維度。其中，人員從高級、中級及初級職稱人員占比來反映;項目基金是科研產(chǎn)出的基礎(chǔ)，根據(jù)獲準(zhǔn)的不同級別的科研基金，分為國家級、省部級、廳局級、院校級以及與企業(yè)間的橫向課題取得的經(jīng)費;基礎(chǔ)設(shè)施可從人均實驗室面積、人均設(shè)備（或儀器）價值等指標(biāo)反映。2.3.2 科研管理  對科研管理工作的監(jiān)管，從管理人員、管理經(jīng)費、管理制度三方面進行。其

19、中，管理人員的數(shù)量和經(jīng)驗需重點考慮，可從每百人擁有管理人員數(shù)量和有省部級及以上科研課題管理經(jīng)驗反映;具有專項管理經(jīng)費是反映附屬醫(yī)院對科研管理程度的重要指標(biāo)，管理經(jīng)費占比也能體現(xiàn)科研管理的實施程度;管理制度可從激勵措施、獎懲措施、管理規(guī)定等指標(biāo)評價。2.3.3 科研產(chǎn)出  科研產(chǎn)出可從論文發(fā)表（人均sci數(shù)、人均核心期刊數(shù)、人均統(tǒng)計源期刊數(shù)）、科研獲獎、專著、專利、產(chǎn)品、人才培養(yǎng)、學(xué)術(shù)任職、實驗室和學(xué)科等指標(biāo)反映。2.4  社會效益公立醫(yī)院具有社會公益性質(zhì)，必須在一定程度上負擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任，故應(yīng)從社會效益方面對醫(yī)院的社會責(zé)任執(zhí)行情況進行分析5，從而整體評價醫(yī)院的運營管理情

20、況。對于醫(yī)院社會效益可從公益參與、醫(yī)患關(guān)系、費用控制、患者服務(wù)4個方面來反映。2.4.1 公益參與  公立醫(yī)院首先應(yīng)堅持公益性，可從參與公共衛(wèi)生突發(fā)事件年次數(shù)、參與義診年次數(shù)、健康宣傳教育年人次、對下級醫(yī)院的年指導(dǎo)次數(shù)等指標(biāo)綜合反映。2.4.2 醫(yī)患關(guān)系  醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求者是患者，是公立醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的對象，也是評價公立醫(yī)院社會效益實現(xiàn)程度的最有力的評價者，所以體現(xiàn)社會效益的指標(biāo)主要以患者的感受和評價為依據(jù)6，從患者滿意度、患者年投訴數(shù)、醫(yī)療事故年發(fā)生數(shù)、醫(yī)療糾紛年發(fā)生數(shù)反映。2.4.3 費用控制  公立醫(yī)院具有為患者提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)的使命，所以應(yīng)從醫(yī)療費用適宜性體現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益。醫(yī)院可從次均門急診費用、出院者人均住院費用、每床日住院費用、門急診藥占比、住院藥占比、衛(wèi)生材料占比等指標(biāo)的增減變化，反映門急診、住院收費水平，分析費用控制情況，費用控制效果表現(xiàn)為次均費用下降、費用結(jié)構(gòu)改善、藥占比下降等。隨著醫(yī)?；颊叩慕y(tǒng)一管理，每床日住院費用和出院者人均住院費用等指標(biāo)的嚴控、單病種付費的推行，醫(yī)?；颊哔M用控制愈發(fā)重要。醫(yī)保工作要從服務(wù)患者拓展到患者全程管理、醫(yī)保付費的運作、醫(yī)保政策的積極爭取、醫(yī)保病源分析等，關(guān)注患者構(gòu)成、自費負擔(dān)情況，根據(jù)醫(yī)保付費制度，科學(xué)合理地制定醫(yī)?？刂祁~度，有效保證醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。2.4.4 患者