個(gè)_案_查_房胰頭癌護(hù)理查房1

1、2021-11-20個(gè)案查房 戚世英 2013-04-26 2021-11-202021-11-20概念 胰頭癌是起源于胰腺頭部的惡性程度極高的消化系統(tǒng)腫瘤。胰腺惡性腫瘤中我們通常所說的胰腺癌是指胰腺的外分泌腫瘤，它約占胰腺惡性腫瘤的90%以上，占全身惡性腫瘤的1-2%，近年來國內(nèi)外發(fā)病率均有明顯增加的趨勢(shì)。胰腺癌惡性程度高，發(fā)展迅速，不易早期發(fā)現(xiàn)、切除率低和預(yù)后差為本病的特點(diǎn)?？汕谐∪?年生存率不到5%，居惡性腫瘤死亡原因的第四位。國際上將其稱為“二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)的頑固堡壘”。2021-11-20病因 胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關(guān)系密切。大量的研究支持胰

2、腺癌與吸煙有確切的相關(guān)性。脂肪膳食在實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭斜徽J(rèn)為可能與胰腺癌有關(guān)，且更高的體重指數(shù)也和風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)化學(xué)物質(zhì)如-萘胺及對(duì)二氨基聯(lián)苯的職業(yè)暴露也和胰腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)?；加刑悄虿?、慢性胰腺炎和膽石癥的病人，胰腺癌的發(fā)病率較正常人高2-4倍。胰腺癌患者的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高，約有35%的胰腺癌是通過遺傳形成的2021-11-20癥狀 多數(shù)胰腺癌患者缺乏特異性癥狀，最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，易與其他消化系統(tǒng)疾病混淆。當(dāng)患者出現(xiàn)腰背部疼痛為腫瘤侵犯腹膜后神經(jīng)叢，為晚期表現(xiàn)。80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、體重減輕。胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。胰頭癌的癥狀主要包

3、括中上腹部飽脹不適、隱痛、鈍痛、脹痛；惡心、食欲不振或飲食習(xí)慣改變；體重減輕；黃疸，皮膚搔癢、小便色黃、大便色淡甚至呈白陶土樣；排便習(xí)慣改變、脂肪瀉；抑郁；胰腺炎發(fā)作；糖尿病癥狀；消化道出血；貧血、發(fā)熱；血栓性靜脈炎或動(dòng)靜脈血栓形成；小關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死；原因不明的睪丸疼痛等；2021-11-20體征 大多數(shù)胰頭癌患者早期無明顯相關(guān)陽性體征。胰頭癌的體征主要包括皮膚、鞏膜黃染，肝臟、膽囊、脾腫大；上腹部壓痛或包塊。出現(xiàn)腹水、腹部包塊、淺表淋巴結(jié)腫大等往往提示晚期病變。2021-11-20【處理原則】1. 1. 根治性手術(shù)根治性手術(shù)2. 2. 姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)3. 3.

4、 輔助治療輔助治療胰頭十二指腸切除術(shù)胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple）、）、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）、）、左半胰切除術(shù)、左半胰切除術(shù)、全胰切除全胰切除膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)、膽囊空腸吻合術(shù)、胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)胃腸吻合術(shù)、內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)毀損術(shù)化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥化療、放療、免疫療法、中醫(yī)中藥2021-11-20于十二指腸上段于十二指腸上段切開膽總管，探切開膽總管，探查壺腹部梗阻查壺腹部梗阻切開后腹膜，向右切開后腹膜，向右牽開十二指腸和胰牽開十二指腸和胰頭部頭部膽總管橫斷，胰膽總管橫斷，胰頭和十二指腸部頭和十二指腸部分切除分

5、切除2021-11-20膽腸吻合、胰腸吻膽腸吻合、胰腸吻合，放置引流管合，放置引流管十二指腸對(duì)端吻合十二指腸對(duì)端吻合2021-11-20Whipple手術(shù)圖示 術(shù)前 術(shù)后膽膽腸腸吻吻合合口口胃空腸吻合胃空腸吻合口口胰空腸胰空腸吻合口吻合口紅色為手術(shù)紅色為手術(shù)切除范圍切除范圍2021-11-20 防三瘺防三瘺 胰空腸吻合口瘺 膽空腸吻合口瘺 胃腸吻合口瘺術(shù)后術(shù)后710天為高峰期天為高峰期（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率可達(dá)80，術(shù)后12天內(nèi)發(fā)生，多在術(shù)后57天發(fā)生。表現(xiàn)：上腹部突然劇烈疼痛或持續(xù)脹痛，繼之發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，引流液淀粉酶明顯升高。處理：通常采用保守治

6、療，包括將引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引， 保持引流通暢；應(yīng)用甲氰咪呱或生長抑素減少胰液分泌 持療法促進(jìn)瘺口的愈合，若經(jīng)久不愈應(yīng)手術(shù)處理。并發(fā)癥并發(fā)癥2021-11-20（2）膽瘺：術(shù)后29天發(fā)生，5天內(nèi)發(fā)生率最高。 表現(xiàn):右上腹疼痛、發(fā)熱，腹腔引流物增多，可含膽汁，有腹膜刺激癥狀。 處理:早期膽瘺可手術(shù)處理，晚期膽瘺滲出不多，可保守治療。（3）其他并發(fā)癥：膽道感染、腸瘺、繼發(fā)性糖尿病、脂肪痢等。2021-11-20一般情況 患者，戚世英，女，69歲，因“鞏膜、皮膚黃染、小便色黃半月”由門診擬以“黃疸”收住入院。住院后明確診斷胰頭占位后轉(zhuǎn)入外科進(jìn)一步治療。2013-04-10于全麻下行胰十二指腸切除術(shù)，

7、術(shù)程順利，術(shù)中見胰頭占位，約6cm，質(zhì)硬，腫瘤達(dá)全層，周圍淋巴局部腫大，肉眼未見遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，術(shù)后考慮患者高齡，心肺功能較差，與家屬溝通后予轉(zhuǎn)我科進(jìn)一步監(jiān)護(hù)診療?；颊咿D(zhuǎn)入我科時(shí)神志清楚，精神萎，無特殊不適，切口輔料外觀清潔干燥，切口負(fù)壓引流管兩根、T管一根、動(dòng)脈置管一根在位，普通胃管一根在位通暢，鼻腸營養(yǎng)管一根已夾閉，鎮(zhèn)痛泵在位暢，保留導(dǎo)尿管在位暢，測(cè)體溫38.0，心電監(jiān)護(hù)+指脈氧監(jiān)測(cè)在位，示：心率94次/分，律齊，指脈氧100%，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，血壓165/70mmHg左右。查體：T38.0，BP165/70mmHg，SpO2100%，末梢隨機(jī)血糖：3.8mmol/l2021-11-20陽性體

8、征 尿常規(guī)：膽紅素+1，尿膽原+1，白細(xì)胞，膿球0-2/HP。糞常規(guī)+OB示：色灰白。 生化示：總膽紅素 213.8 umol/L，直接膽紅素 117.3 umol/L，間接膽紅素 96.5 umol/L，總蛋白 57.6 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 332 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 207 U/L，堿性磷酸酶 734 U/L，谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶 918 U/L，總膽汁酸 25.5 umol/L，高密度脂蛋白 2.26 mmol/L，鈣 2.01 mmol/L。 腫瘤標(biāo)志物：糖類抗原199 57.33 U/mL，神經(jīng)元特異性烯醇化酶28.63ng/mL。2021-11-20 胃鏡示：十二指腸增生物（待病理）、慢

9、性萎縮性胃炎食管增生物（待病理）。 胃鏡病理示：1.十二指腸，息肉狀粘膜急慢性炎2.胃竇，輕度慢性淺表性炎3.食管，粘膜慢性炎，HP（-）。 心電圖：異位心律，心房顫動(dòng)，伴室性早搏，肢導(dǎo)低電壓。上腹部CT平掃+增強(qiáng)：1.肝左葉多發(fā)血管瘤2.肝左葉小囊腫3.膽囊泥沙樣結(jié)石可能，肝內(nèi)膽管及膽總管輕度擴(kuò)張。上腹部磁共振：1.肝多發(fā)異常信號(hào)影：血管瘤及囊腫可能，請(qǐng)結(jié)合增強(qiáng)掃描；2.膽囊腫大、膽總管擴(kuò)張，梗阻位于膽總管末端，考慮胰頭鉤突占位所致可能。 上腹部MR增強(qiáng)+MRCP示：1.肝臟多發(fā)異常信號(hào)，考慮為血管瘤；2.膽囊增大，肝內(nèi)、外膽管、胰管擴(kuò)張，膽總管下端梗阻，占位所致可能。2021-11-20診

10、斷 中醫(yī)診斷：黃疸-陽黃（熱重于濕）西醫(yī)診斷：1.胰十二指腸切除術(shù)后 2.慢性萎縮性胃炎 3.肝血管瘤 4.肝囊腫 5.膽囊結(jié)石 6.泌尿道感染。 2021-11-20護(hù)理診斷1.有窒息的危險(xiǎn)2.潛在并發(fā)癥 出血3.疼痛4.有感染的危險(xiǎn)5.有導(dǎo)管滑脫的可能6.有皮膚完整性受損的可能 7.自理能力下降8.營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量9.潛在并發(fā)癥：膽漏，胰漏2021-11-20 有窒息的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn) 與全麻術(shù)后嘔吐、喉頭水腫有關(guān)預(yù)期目標(biāo):患者不發(fā)生窒息1、術(shù)后松解衣領(lǐng)、頭偏向一側(cè)，以便口內(nèi)分泌物及嘔吐物容易流出。2、及時(shí)清除口鼻及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、遵醫(yī)囑術(shù)后給氧。4、術(shù)后隨時(shí)觀察

11、呼吸情況血氧飽和度，直到平穩(wěn)。5、觀察有無紫紺的情況。2021-11-20 預(yù)期目標(biāo)：準(zhǔn)確記錄各管路引流量發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 并協(xié)助處理。 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，測(cè)BP、P、R30min6次平穩(wěn)后2h一次，如病人出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白，四肢濕冷，心率120次/min，脈壓差縮小等休克早期的表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 保持各種引流管通暢，嚴(yán)密觀察切口敷料及腹部體征，觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。 囑病人絕對(duì)臥床休息，避免劇烈咳嗽和過度翻身。 記錄24小時(shí)尿量。潛在并發(fā)癥 出血2021-11-20 觀察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行情況及效果。 轉(zhuǎn)移病人的注意力，如聽音樂，和家

12、屬聊天等 病人生命體征平穩(wěn)后6h取半臥位，以減輕手術(shù)切口的張力，從而減輕疼痛。 病人咳嗽時(shí)，指導(dǎo)病人捂住傷口，深呼吸、有效咳嗽。妥善固定引流管，避免引流不暢、牽拉引流管等引起的疼痛。 如疼痛不能緩解，應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥。疼痛 與疾病過程及手術(shù)傷口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者自訴疼痛減輕或可以忍受2021-11-20 觀察傷口愈合情況，保持傷口敷料的清潔干燥，如有污染或滲出較多時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。 保持引流管的在位通暢，觀察引流物的顏色、性狀、量等。定時(shí)更換引流袋，擠壓引流管，防止堵管。如無出血現(xiàn)象，6h后給予半臥位，以利于引流，使感染局限。 禁食期間每天口腔護(hù)理兩次，留置尿管期間每

13、天會(huì)陰護(hù)理兩次。有感染的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：患者未發(fā)生感染，傷口敷料清潔，干燥2021-11-20有導(dǎo)管滑脫的可能：與腹腔引流管、有導(dǎo)管滑脫的可能：與腹腔引流管、動(dòng)脈置管、胃管、鼻胃管、保留尿管動(dòng)脈置管、胃管、鼻胃管、保留尿管預(yù)期目標(biāo)：各導(dǎo)管均在位，引流通暢1.加強(qiáng)巡視，保證各管路在位通暢2.妥善固定各管路，翻身時(shí)防止?fàn)坷?.一旦發(fā)生滑脫，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理2021-11-20有皮膚完整性受損的可能有皮膚完整性受損的可能 與長期臥與長期臥床有關(guān)床有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生壓瘡 翻身h一次，翻身時(shí)避免推拖拉等動(dòng)作，防止皮膚擦傷 及時(shí)更換潮濕的衣單，保持床單清潔、干燥、平整、松軟無碎屑，使用便器時(shí)

14、防止擦傷。使用氣墊床或海綿墊。 根據(jù)病情提供足夠的營養(yǎng)。 每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚的情況。2021-11-20自理能力下降：與術(shù)后限制活動(dòng)、身體虛弱有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：協(xié)助患者做好生活護(hù)理 術(shù)后臥床期間做好晨晚間護(hù)理，如洗臉、擦身、更衣，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理、足部護(hù)理的、頭發(fā)護(hù)理等。 滿足病人需要。 病情好轉(zhuǎn)后，鼓勵(lì)、協(xié)助病人自理。2021-11-20營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào): :低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量 與術(shù)與術(shù)后禁食、腫瘤消耗、胃腸功能減退、后禁食、腫瘤消耗、胃腸功能減退、手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量增加有關(guān)手術(shù)創(chuàng)傷修復(fù)需要量增加有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者體重波動(dòng)在正常范圍內(nèi) 禁食期間應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，早期根據(jù)醫(yī)囑予以胃腸外營養(yǎng)，如三升袋營養(yǎng)液、白蛋白、血漿等。 待病人肛門排氣、腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，遵醫(yī)囑腸內(nèi)營養(yǎng)。病情許可時(shí)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者吃低脂高蛋白高維生素的食物，從流質(zhì)開始，逐漸改為半流質(zhì)、普食，少量多餐。 制定膳食計(jì)劃，監(jiān)測(cè)病人的體重。 定時(shí)復(fù)查血常規(guī)血生化等，了解病人的營養(yǎng)狀況。2021-11-20 嚴(yán)密觀察腹腔引流液的顏色、性狀和量。如腹腔引流管引流