歐洲心臟病學會暈厥的診斷和治療指南

1、歐洲心臟病學會暈厥的診斷和治療指南歐洲心臟病學會2005-4-19 18:43:03點擊：295次 發(fā)表評論首要的診斷問題是鑒別真正的暈厥和其它有短暫意識喪失的非暈厥疾 病，這還會影響隨后的診斷方法的選擇（見第一部分分類和表1）。心臟疾患 的存在除冇重耍的預后意義外，如無心臟病則可排除心源性暈厥（少有例外）。 近來的一項研究指出，心臟疾患是心源性暈厥的獨立預測因素，敏感性95%, 特異性46%；相比之下，無心臟疾患在97%患者可排除心源性暈厥。最后，準 確采集病史本身可能作出暈厥病因診斷，也可能提示采用何種評價方法（見第二 部分，初始評價）。需要指出的是暈厥可能是某些疾病的伴隨癥狀，如主動脈夾

2、 層、肺栓塞、急性心肌梗死、流出道梗阻等。在這些情況，應優(yōu)先對基礎(chǔ)疾病進 行治療，這些問題不在本報告闡述之列。初始評價可能作出肯定或懷疑診斷，或不能診斷（在此指不能解釋的暈厥）。 肯定診斷或懷疑診斷根據(jù)癥狀、體征和心電圖，初始評價可能作出診斷，建議的診斷標準列在 初始評價部分。在此情況下，不必進一步檢查即可開始治療。更多見的情況是， 初始評價作出疑似診斷，再進一步檢查證實。如經(jīng)特殊檢查證實診斷，則可啟動 治療。另一方面，如診斷未被證實，病人被認為是不能解釋的暈厥，按以下方法 評價。不能解釋的暈厥這些病人最重耍的問題是存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心電圖異常，冇這些異常的病 人心律失常和一年死亡率均較高。對

3、這組病人，建議進行心臟超聲、負荷試驗、 心律失常檢查（如動態(tài)心電圖、循環(huán)記錄器、電生理檢查），如這些檢查未能發(fā) 現(xiàn)暈厥的心律失常病因，建議對復發(fā)或嚴重暈厥進行神經(jīng)介導暈厥方面的檢查。在無結(jié)構(gòu)性心臟病和心電圖止常的病人 對反復發(fā)作或嚴重暈厥的病人進行 神經(jīng)介導性暈厥評價，檢查包括傾斜試驗和頸動脈竇按摩。這類病人屮，大多數(shù) 偶發(fā)暈厥的病例是神經(jīng)介導性暈厥。通常不建議對這些病人進行治療，只需嚴密 隨訪觀察。無結(jié)構(gòu)性心臟病和心電圖正常的病人還應考慮緩慢型心律失常和心理 疾患。對反復發(fā)作的不能解釋的暈厥，癥狀提示心律失常性者，需要植入循環(huán)記 錄器。診斷性檢查的最后可考慮atp試驗。有多種軀體癥狀的反復性

4、暈厥，初始 評價時考慮冇應激、焦慮和其它精神心理疾患者，耍進行心理評價。 再評價完成評價后如不能確定暈厥病因，需對整個檢查過程進行再評價，因為微妙 的異常發(fā)現(xiàn)或病史信息可能會改變整個鑒別診斷。再評價包括詳細的病史、再次 檢杳病人以及復習整個檢杳過程。如有可能提示心臟或神經(jīng)疾患線索，建議進一 步進行心臟和神經(jīng)學評價，同時請求相關(guān)專業(yè)會診。建議 指征類如果暈厥是因為循環(huán)血容量減少或暈厥樣疾病懷疑是代謝性原因，進行基礎(chǔ) 實驗室檢查。懷疑有心臟疾患的病人，先行超聲心動圖和t期心電監(jiān)測，如不能確立診 斷，進一步行電生理檢查作為初始評價。暈厥伴心悸的病人，建議超聲心動圖和心電監(jiān)測作為初始評價。意識喪失前后

5、冇缺血性胸痛的病人建議負荷試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測作 為初始評價。無心臟或神經(jīng)疾患，暈厥反復發(fā)作的年輕病人首選傾斜試驗，老年病人首選 頸動脈竇按摩。頸部轉(zhuǎn)動時發(fā)生的暈厥，首選頸動脈竇按摩。體力活動時或活動后出現(xiàn)的暈厥，首選超聲心動圖和負荷試驗。有自主神經(jīng)系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)或神經(jīng)系統(tǒng)疾患的病人，應作出特異診斷。初始評價以下部分就如何根據(jù)病史、體格檢查和心電圖，對暈厥作出明確或可能的診 斷。病史和體格檢查病史本身有時對暈厥病因有診斷意義或可提示下一步的檢查方法選擇 臨床 表現(xiàn)特征最重要，特別是暈厥的易患因素和后果。i些前瞻性研究和病例對照研 究驗證了病史的診斷價值。表2.1列舉了病史采集中的重要成分，

6、這是暈厥病人診斷性檢查的關(guān)鍵，采 集病史時應仔細詢問。表2. 1病史特征發(fā)作前即刻的環(huán)境體位（臥位、坐位、站位）活動（靜息、姿勢改變、運動中、運動后、排尿屮或排尿后即刻、排便、咳嗽 或吞咽）易患因素（環(huán)境擁擠、炎熱、長吋間站立、餐后）促發(fā)事件（恐懼、緊張、疼痛、頸部活動）發(fā)作開始的問題惡心、嘔吐、腹部不適、冷汗、眼花、頸或肩痛、視物模糊 發(fā)作時的問題摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮膚顏色（蒼白、紫組、潮紅），意識喪失持續(xù) 時間，呼吸方式（打鼾），活動（強直、陣攣、強直一陣攣、肌陣攣、動癥）及其持 續(xù)時間，摔倒與活動開始的關(guān)系，咬舌發(fā)作結(jié)束的問題惡心、嘔吐、冷汗、精神錯亂、肌痛、皮膚顏色、損你胸痛、

7、心悸、尿便失 苧 背景問題猝死、先天性致心律失常性心臟病或昏厥家族史心臟病史神經(jīng)病史（巴金森氏病、癲癇、發(fā)作性嗜睡）代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┧幬铮垢哐獕骸⒖剐慕g痛、抗抑郁、抗心律失常藥物、利尿劑、延長qt間 期藥）（反復發(fā)作者）復發(fā)信息，如首次發(fā)作吋間，發(fā)作次數(shù)等病史除冇診斷意義外，述可指導下一步評價方法的選擇。例如，暈厥發(fā)作前冇心 悸，或發(fā)生于臥位、或發(fā)生在活動中，病因更可能是心源性的。相反，如有易患 因素、促發(fā)事件和伴隨癥狀，而且數(shù)年來反復發(fā)作，更可能是神經(jīng)介導的暈厥。冇助于暈厥診斷的體格檢查發(fā)現(xiàn)包括心血管和神經(jīng)系統(tǒng)體征以及體位性低 血壓。如有心臟朵咅和呼吸困難，則提示結(jié)構(gòu)性心臟病和心源性

8、暈厥。表2.2 列舉了如何根據(jù)病史和體格檢查捉示暈厥的病因診斷。表2. 2提示意識喪失特界病因的臨床特征難聞的氣味后 血管迷走性炎熱血管迷走性或自主神經(jīng)衰竭 嘔吐血管迷走性（自主神經(jīng)衰竭）癥狀或體檢所見口j能病因 刺激性畫面、聲咅、 長時間站立、擁擠、 與暈厥相關(guān)的惡心、 餐后1小時內(nèi)餐后 用力后血管迷走性或自主神經(jīng)衰竭 暈厥伴胸痛或面頰痛 神經(jīng)痛（舌咽、三叉神經(jīng)痛） 伴頭部轉(zhuǎn)動、頸動脈竇受壓（腫瘤、剃須、緊領(lǐng)）自發(fā)性頸動脈竇綜合征 站立后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)體位性低血壓 與開始用藥或改變劑量相關(guān)藥物性 運動或平臥時心源性暈厥 發(fā)作前心悸快速心律失常猝死家族史長qt綜合征、brugada綜合征右心室

9、發(fā)育不良、肥厚性心肌病 與眩暈、發(fā)音困難、復視有關(guān)短暫腦干缺血發(fā)作 上肢運動吋鎖骨下盜血 兩上肢血壓脈搏有差別鎖骨下盜血、主動脈夾層 強直一陣攣、口動癥、咬舌 藍臉、癲癇先兆癲癇發(fā)作 經(jīng)常發(fā)作伴軀體癥狀無器質(zhì)性心臟病精神心理疾患 基線心電圖暈厥病人初次心電圖大多正常。如不正常，可能提示心律失常與暈厥相關(guān)， 或該異常心電圖是心律失常和暈厥的易患因索。而且，基線心電圖的任何異常均 是心源性暈厥或死亡率增加的獨立危險因素，提示需耍進一步評價心臟病因。心 電圖正常者心源性暈厥幾率小，但也冇例外，如陣發(fā)性房性心律失常。表2. 3列舉了對心源性暈厥有診斷價值的心律失常。但更常見的是，基線心 電圖是疑及心律

10、失常的線索，需要下一步檢查證實。表2.3提示心律失常暈厥的心電圖異常雙分支傳導阻滯（右或左束支阻滯伴左前或左后分支阻滯） 其它室內(nèi)傳導異常（qrs吋限$0. 12）莫氏i型h度房室傳導阻滯無癥狀性竇性心動過緩（50次/分）或竇房阻滯預激qt間期延氏右朿支阻滯型伴v1-v3導聯(lián)st抬高（brugada綜合征） 右胸前導聯(lián)t波倒置，棘波，心室晚電位，提示致心律失常性右室發(fā)育不良 q波，捉示心肌梗死 你的位置：首頁 >>治療指南 歐洲心臟病學會暈厥的診斷和治療指南（二） 吳呵馮新慶編譯胡大一審校1 2共2頁首要的診斷問題是鑒別真正的暈厥和其它冇短暫意識喪失的非暈厥疾 病，這還會影響隨后的

11、診斷方法的選擇（見第一部分分類和表1）。心臟疾患 的存在除有重要的預后意義外，如無心臟病則可排除心源性暈厥（少有例外）。 近來的一項研究指出，心臟疾患是心源性暈厥的獨立預測因索，敏感性95%, 特異性46%；相比zf,無心臟疾患在97%患者可排除心源性暈厥。最后，準 確采集病史本身可能作出暈厥病因診斷，也可能捉示采用何種評價方法（見第二 部分，初始評價）。需要指出的是暈厥可能是某些疾病的伴隨癥狀，如主動脈夾 層、肺栓塞、急性心肌梗死、流出道梗阻等。在這些情況，應優(yōu)先對基礎(chǔ)疾病進 行治療，這些問題不在本報告闡述之列。初始評價可能作出肯定或懷疑診斷，或不能診斷（在此指不能解釋的暈厥）。 肯定診斷或

12、懷疑診斷根據(jù)癥狀、體征和心電圖，初始評價可能作出診斷，建議的診斷標準列在 初始評價部分。在此情況下，不必進一步檢查即可開始治療。更多見的情況是， 初始評價作出疑似診斷，再進一步檢查證實。如經(jīng)特殊檢查證實診斷，則口j啟動 治療。另一方面，如診斷未被證實，病人被認為是不能解釋的暈厥，按以下方法 評價。不能解釋的暈厥這些病人最重要的問題是存在結(jié)構(gòu)性心臟病或心電圖異常，有這些界常的病 人心律失常和一年死亡率均較高。對這組病人，建議進行心臟超聲、負荷試驗、 心律失常檢杳（如動態(tài)心電圖、循環(huán)記錄器、電生理檢查），如這些檢查未能發(fā) 現(xiàn)暈厥的心律失常病因，建議對復發(fā)或嚴重暈厥進行神經(jīng)介導暈厥方而的檢查。在無結(jié)

13、構(gòu)性心臟病和心電圖正常的病人 對反復發(fā)作或嚴重暈厥的病人進行 神經(jīng)介導性暈厥評價，檢查包括傾斜試驗和頸動脈竇按摩。這類病人屮，大多數(shù) 偶發(fā)暈厥的病例是神經(jīng)介導性暈厥。通常不建議對這些病人進行治療，只需嚴密 隨訪觀察。無結(jié)構(gòu)性心臟病和心電圖止常的病人還應考慮緩慢型心律失常和心理 疾患。對反復發(fā)作的不能解釋的暈厥，癥狀捉示心律失常性者，需要植入循環(huán)記 錄器。診斷性檢查的最后可考慮atp試驗。有多種軀體癥狀的反復性暈厥，初始 評價吋考慮有應激、焦慮和其它精神心理疾患者，要進行心理評價。 再評價完成評價后如不能確定暈厥病因，需對整個檢查過程進行再評價，因為微妙 的異常發(fā)現(xiàn)或病史信息可能會改變整個鑒別診

14、斷。再評價包括詳細的病史、再次 檢查病人以及復習整個檢查過程。如有可能提示心肌或神經(jīng)疾患線索，建議進一 步進行心臟和神經(jīng)學評價，同吋請求相關(guān)專業(yè)會診。建議 指征1類如果暈厥是因為循環(huán)血容量減少或暈厥樣疾病懷疑是代謝性原因，進行基礎(chǔ) 實驗室檢查。懷疑有心臟疾患的病人，先行超聲心動圖和長期心電監(jiān)測，如不能確立診 斷，進一步行電生理檢查作為初始評價。暈厥伴心悸的病人，建議超聲心動圖和心電監(jiān)測作為初始評價。意識喪失前后有缺血性胸痛的病人建議負荷試驗、超聲心動圖和心電監(jiān)測作 為初始評價。無心臟或神經(jīng)疾患，暈厥反復發(fā)作的年輕病人首選傾斜試驗，老年病人首選 頸動脈竇按摩。頸部轉(zhuǎn)動時發(fā)生的暈厥，首選頸動脈竇按

15、摩。體力活動吋或活動后出現(xiàn)的暈厥，首選超聲心動圖和負荷試驗。冇自主神經(jīng)系統(tǒng)衰竭表現(xiàn)或神經(jīng)系統(tǒng)疾患的病人，應作出特異診斷。 初始評價以下部分就如何根據(jù)病史、體格檢查和心電圖，對暈厥作出明確或可能的診 斷。病史和體格檢查病史本身冇時對暈厥病因冇診斷意義或口j提示下一步的檢查方法選擇。臨床 表現(xiàn)特征最重要，特別是暈厥的易患因素和后杲。一些前瞻性研究和病例對照研 究驗證了病史的診斷價值。表2.1列舉了病史采集中的重要成分，這是暈厥病人診斷性檢查的關(guān)鍵，采 集病史吋應仔細詢問。表2. 1病史特征 發(fā)作前即刻的環(huán)境體位（臥位、坐位、站位）活動（靜息、姿勢改變、運動中、運動后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽

16、 或吞咽）易患因索（環(huán)境擁擠、炎熱、長時間站立、餐后）促發(fā)事件（恐懼、緊張、疼痛、頸部活動）發(fā)作開始的問題惡心、嘔吐、腹部不適、冷汗、眼花、頸或肩痛、視物模糊 發(fā)作時的問題摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮膚顏色（蒼白、紫綃、潮紅），意識喪失持續(xù) 時間，呼吸方式（打鼾），活動（強直、陣攣、強直一陣攣、肌陣攣、自動癥）及其持 續(xù)時間,摔倒與活動開始的關(guān)系，咬舌發(fā)作結(jié)束的問題惡心、嘔葉、冷汗、精神錯亂、肌痛、皮膚顏色、損傷、胸痛、心悸、尿便失 禁醫(yī)景問題猝死、先天性致心律失常性心臟病或昏厥家族史 心臟病史神經(jīng)病史（巴金森氏病、癲癇、發(fā)作性嗜睡）代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┧幬铮垢哐獕?、抗心絞痛、抗抑郁、抗心

17、律失常藥物、利尿劑、延氏qt間 期藥）（反復發(fā)作者）復發(fā)信息，如首次發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)等病史除有診斷意義外，還可指導下一步評價方法的選擇。例如，暈厥發(fā)作前 有心悸，或發(fā)生于臥位、或發(fā)生在活動屮，病因更可能是心源性的。相反，如有 易患因索、促發(fā)事件和伴隨癥狀，而且數(shù)年來反復發(fā)作，更可能是神經(jīng)介導的暈 厥。冇助于暈厥診斷的體格檢查發(fā)現(xiàn)包括心血管和神經(jīng)系統(tǒng)體征以及體位性低 血壓。如有心臟雜音和呼吸困難，則提示結(jié)構(gòu)性心臟病和心源性暈厥。表2. 2 列舉了如何根據(jù)病史和體格檢查提示暈厥的病因診斷。表2. 2提示意識喪失特異病因的臨床特征癥狀或體檢所見可能病因刺激性訓而、聲音、 長時間站立、擁擠、 與暈厥

18、相關(guān)的惡心、 餐后1小時內(nèi)餐后難聞的氣味后血管迷走性炎熱血管迷走性或口主神經(jīng)衰竭 嘔吐血管迷走性（自主神經(jīng)衰竭）用力后 血管迷走性或口主神經(jīng)衰竭暈厥伴胸痛或而頰痛 神經(jīng)痛（舌咽、三叉神經(jīng)痛）伴頭部轉(zhuǎn)動、頸動脈竇受壓（腫瘤、剃須、緊領(lǐng)）自發(fā)性頸動脈竇綜合征站立后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)體位性低血壓 與開始用藥或改變劑量相關(guān)藥物性 運動或平臥時心源性暈厥發(fā)作前心悸快速心律失常猝死家族史 氏qt綜合征、brugada綜合征右心室發(fā)育不良、肥厚性心肌病 與眩暈、發(fā)音怵|難、復視有關(guān)短暫腦干缺血發(fā)作上肢運動時鎖骨下盜血兩上肢血壓脈搏有茅別鎖骨卜 盜血、主動脈夾層 強直一陣攣、自動癥、咬舌 藍臉、癲癇先兆 癲癇發(fā)作

19、 經(jīng)常發(fā)作伴軀體癥狀無器質(zhì)性心臟病精神心理疾患基線心電圖暈厥病人初次心電圖大多止常。如不正常，可能提示心律失常與暈厥相關(guān)， 或該異常心電圖是心律失常和暈厥的易患因素。而基線心電圖的任何異常均 是心源性暈厥或死亡率增加的獨立危險因素，提示需要進一步評價心肌病因。心 電圖正常者心源性暈厥幾率小，但也有例外，如陣發(fā)性房性心律失常。表2. 3列舉了對心源性暈厥有診斷價值的心律失常。但更常見的是，基線心 電圖是疑及心律失常的線索，需要卜一步檢杳證實。表2.3提示心律失常暈厥的心電圖異常 雙分支傳導阻滯（右或左束支阻滯伴左前或左后分支阻滯） 其它室內(nèi)傳導異常（qrs吋限$0. 12） 莫氏i型h度房室傳導阻滯無癥狀性竇性心動過緩（50次/分）或竇房阻滯 預激qt間期延長右朿支阻滯型伴v1-v3導聯(lián)st抬高（brugada綜合征）右胸前導聯(lián)t波倒置，棘波，心室晚電位，提示致心律失常性右室發(fā)育不良