第三十二章宮頸癌

1、第三十二章 宮頸癌宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤?；颊吣挲g分布呈雙峰狀 ，為35-39歲和60-64歲，平均年齡為52.2歲。一 病因原因尚未明了，但是與以下因素有關(guān)、早婚、早育、多產(chǎn)、密產(chǎn)。、性生活紊亂、過(guò)早性生活。、高危男子。二 組織發(fā)生及發(fā)展 正常高頸上皮的生理n原始的鱗-柱交接部 宮頸陰道部的鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮的交接部位在宮頸外口。此交接部不恒定，受到雌激素的作用而移動(dòng)。n生理性鱗-柱交接部 （squamo columnar junction） 隨體內(nèi)雌激素水平的變化而移位的鱗柱交接部。n移行帶區(qū) 原始鱗柱交接部和生理性鱗柱交接部間所形成的區(qū)域移行帶區(qū)鱗狀上皮代替柱狀上皮的機(jī)制n鱗

2、狀上皮化生（squamous metaplasia）移行帶柱狀上皮下的未分化的儲(chǔ)備細(xì)胞增生。n鱗狀上皮化（squamous epithelization）宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間。多見(jiàn)于宮頸糜爛愈合過(guò)程中。宮頸癌的癌前病變n宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 未成熟的化生鱗狀上皮代謝活躍，在一些物質(zhì)的刺激下，可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加所致。nCIN分級(jí) I級(jí) 異形細(xì)胞局限在上皮層的下1/3； II級(jí)，異形細(xì)胞局限在上皮層的下1/32/3； III級(jí)，異形細(xì)胞幾乎累及或全部累及上皮

3、層，即宮頸重度不典型增生及宮頸原位癌。宮頸浸潤(rùn)癌的形成當(dāng)宮頸上皮化生過(guò)度活躍，伴某些外來(lái)致癌物質(zhì)刺激，或CIN繼續(xù)發(fā)展，異形細(xì)胞突破上皮下基底膜，累及間質(zhì)，則形成宮頸浸潤(rùn)癌。三 病理宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變n宮頸不典型增生：鏡下見(jiàn)底層細(xì)胞增生，從1-2層增至多層，甚至占據(jù)上皮大部分，且有細(xì)胞排列紊亂，核增大深染、染色體分布不均等核異質(zhì)改變。分輕、中、重度。 n宮頸原位癌：又稱(chēng)上皮內(nèi)癌（intraepithelial carcinoma）。上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大、深染、染色體分布不均，有核分裂相。但病變限于上皮層內(nèi)，基底膜未穿透。n宮頸原位癌累及腺體：異型細(xì)胞可沿宮頸腺腔開(kāi)口進(jìn)入移行帶區(qū)

4、的宮頸腺體，腺體原有的柱狀細(xì)胞為多層已型鱗狀 細(xì)胞替代，但腺體的基底膜保持完整。宮頸浸潤(rùn)癌（invasive carcinoma of cervix uteri）n鱗狀細(xì)胞癌：占9095。鱗癌與腺癌在外觀上無(wú)特殊差異。n腺癌：占510。鱗狀細(xì)胞癌肉眼觀n外生型：最常見(jiàn)。向外生長(zhǎng)，呈菜花狀n內(nèi)生型：向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)，宮頸段膨大如桶狀。n潰瘍型：上述兩型繼續(xù)發(fā)展，癌組織壞死脫落形成凹陷性潰瘍或空洞樣形如火山口。n頸管型：病灶發(fā)生宮頸外口，隱蔽在宮頸管。鱗狀細(xì)胞癌的鏡下觀n鏡下早期浸潤(rùn)癌：原位癌基礎(chǔ)上，在鏡下發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性間質(zhì)浸潤(rùn)。n宮頸浸潤(rùn)癌：癌灶浸潤(rùn)

5、間質(zhì)的范圍已超出可測(cè)量的早期浸潤(rùn)癌，呈網(wǎng)狀或團(tuán)塊狀融合浸潤(rùn)間質(zhì)。分三級(jí)：I級(jí) 角化性大細(xì)胞型 。II級(jí)非角化性大細(xì)胞型。III級(jí)小細(xì)胞型。腺癌的肉眼觀n癌灶向?qū)m頸管內(nèi)生長(zhǎng)，宮頸外觀完全正常，宮頸管膨大呈桶狀。n當(dāng)癌灶長(zhǎng)至一定程度時(shí)，突向?qū)m頸外口，癌灶呈乳頭狀、芽狀、潰瘍或浸潤(rùn)型。腺癌的鏡下觀n粘液腺癌：最常見(jiàn)，來(lái)源于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，鏡下見(jiàn)腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯。n宮頸惡性腺瘤：又稱(chēng)偏差極小的腺癌。n鱗腺癌：來(lái)源于宮頸粘膜柱狀細(xì)胞，少見(jiàn)，癌細(xì)胞幼稚，同時(shí)向腺癌和鱗癌發(fā)展。四轉(zhuǎn)移途徑n直接蔓延：最常見(jiàn)n淋巴轉(zhuǎn)移：常見(jiàn)，分為一級(jí)組（包括宮旁、宮頸旁

6、或輸尿管旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)）及二級(jí)組（包括髂總，腹股溝深、淺及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）。n血行轉(zhuǎn)移：很少見(jiàn)?？赊D(zhuǎn)移至肺、腎、脊柱。五 宮頸癌的臨床分期I 期 病變局限在宮頸nIa 肉眼未見(jiàn)癌灶，僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm，寬度7mm. Ia1 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm,寬度7mm. Ia2 間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm,寬度7mm.nIb 臨床可見(jiàn)癌灶局限于宮頸，肉眼可見(jiàn)淺表的浸潤(rùn)癌，臨床前病灶范圍超過(guò)Ia。 Ib1 臨床癌灶體積4cm Ib2 臨床癌灶體積4cmII期 癌灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁，癌累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3。 IIa 癌累及陰道為主，無(wú)明顯的宮旁浸潤(rùn) Iib

7、癌累及宮旁為主，無(wú)明顯的陰道浸潤(rùn)III期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無(wú)功能者。 IIIa 癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3 IIIb 癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無(wú)功能。IV期癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜 Iva 癌浸潤(rùn)膀胱粘膜或直腸粘膜 Ivb 癌浸潤(rùn)超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移六 臨床表現(xiàn)癥狀n早期宮頸癌常無(wú)癥狀及體征，與慢性宮頸炎無(wú)明顯區(qū)別。n陰道流血：主要是接觸性出血。n陰道排液：白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有腥臭味。n晚期癌的癥狀：根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀。體征n病變?cè)缙?，宮頸光滑或輕度糜爛。n外生型呈息肉狀或乳頭

8、狀，進(jìn)一步形成菜花狀。n內(nèi)生型可見(jiàn)宮頸肥大、質(zhì)硬，宮頸管膨大如桶狀，宮頸表面光滑或有淺表潰瘍。n晚期癌組織壞死脫落，形成凹陷潰瘍，有時(shí)呈空洞狀，表面有灰褐色壞死組織，了惡臭味。n陰道及宮旁浸潤(rùn)，陰道壁有贅生物、宮旁?xún)蓚?cè)增厚，結(jié)節(jié)狀。浸潤(rùn)達(dá)盆壁時(shí)，形成冰凍骨盆。七 診斷n宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：用于篩查宮頸癌。巴氏分級(jí)IV級(jí)n碘試驗(yàn)：正常上皮含糖原，被碘溶液染為棕色或深赤褐色。若不染色，為陽(yáng)性。n氮激光腫瘤固有熒光診斷法：宮頸表面呈紫色或紫紅色為陽(yáng)性。n陰道鏡：防癌III級(jí)或以上應(yīng)做此檢查，選擇病變部位取活檢，提高診斷率。n宮頸和宮頸管活組織檢查：確診宮頸癌及癌前病變的方法。n宮頸錐切術(shù)：目前很少做

9、。八 鑒別診斷n宮頸糜爛或?qū)m頸息肉：有接觸性出血n宮頸結(jié)核：有陰道出血、白帶增多、局部潰瘍甚至菜花樣的贅生物。n高頸乳頭狀瘤：多見(jiàn)于妊娠期，有接觸性出血和白帶增多，外觀呈乳頭狀或菜花狀。n子宮內(nèi)膜異位癥：宮頸有多個(gè)息肉樣病變，甚至波及穹隆部。n子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移宮頸與原發(fā)性宮頸癌鑒別。九 處理應(yīng)根據(jù)臨床分期、患者年齡、全身狀況、設(shè)備條件和醫(yī)療技術(shù)水平?jīng)Q定治療措施。常用手術(shù)、放療及化療等綜合應(yīng)用。宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變nCIN I級(jí)：按炎癥處理，3-6月隨訪(fǎng)刮片，必要時(shí)再次活檢。nCIN II級(jí)：電熨、激光、冷凝或?qū)m頸錐切術(shù)治療。nCIN III級(jí)：子宮全切術(shù)，如有生育要求者，可以行宮頸錐切術(shù)，但應(yīng)定期復(fù)查。宮頸浸潤(rùn)癌n手術(shù)治療：適應(yīng)癥 Ia-IIa期患者，無(wú)手術(shù)禁忌癥者。Ia1期行全子宮切除術(shù)。Ia2期行子宮根治術(shù)，必要時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。Ib-IIa期行子宮根治術(shù)及盆 腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。n放射治療：包括腔內(nèi)及體外照射。早期病例以腔內(nèi)放療為主，體外照射為輔。晚期以體外照射為主。腔內(nèi)照射源為137銫（137Cs）、192銥（192Ir）等。體外照射源為直線(xiàn)加速器、60鈷（60Co）等。并發(fā)癥：放射性直腸炎、膀胱炎。n手術(shù)及放射綜合治療：適合兩種情況。n化療：適合晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者。