染色內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用

1、wsli8 染色內(nèi)鏡也稱色素內(nèi)鏡 ，系指通過(guò)各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導(dǎo)入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對(duì)比更加明顯，從而有助于病變的辨認(rèn)及目的性活檢。 該法于1966年由日本學(xué)者yamakawa倡立，至90年 代后，在染料的選擇、顯色的生物學(xué)基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用價(jià)值等方面都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。染色內(nèi)鏡概述內(nèi)容n1.染色內(nèi)鏡檢查的優(yōu)點(diǎn)n2.染色內(nèi)鏡分類及原理n3.設(shè)備及方法n4.染色內(nèi)鏡偶有副作用n2.染色內(nèi)鏡分類及原理n 2.1 按染色原理分類n 2.1.1直視染色，常用染料有：（1）盧戈(lugol)碘液：與食管鱗狀上皮細(xì)胞之糖原結(jié)合，呈棕褐色；（2）美藍(lán)：腸化的胃上

2、皮、柱狀化的食管上皮和胃癌細(xì)胞能主動(dòng)吸收美藍(lán)，呈藍(lán)色；（3）甲苯胺藍(lán)：胃癌細(xì)胞膜小管及細(xì)胞間隙較大，該染料彌散進(jìn)入癌細(xì)胞，與之dna結(jié)合呈藍(lán)色，腸化細(xì)胞亦可被染色，但較淡。n2.1.2 對(duì)比染色 染料沉積于黏膜凹陷處，與正常黏膜鮮明對(duì)比，使凹性病灶易于辨認(rèn)，黏膜細(xì)胞不被染色，常用染料為靛胭脂，呈藍(lán)色。n2.1.3 反應(yīng)染色法 染料與黏膜上皮表面或內(nèi)部物質(zhì)起化學(xué)反應(yīng)，顯示顏色變化，常用者有：（1）酚紅：酚紅尿素溶液注入幽門螺桿菌（hp）感染的胃黏膜后，hp分解尿素，使局部ph升高，染料由黃變成紅色；（2）剛果紅：當(dāng)黏膜表面ph3時(shí)，染料由紅色變?yōu)樗{(lán)黑色或黑色。n2.1.4標(biāo)記染色法（紋身法） 將

3、染料注射胃腸道壁，使之染色，以便于術(shù)中病變部位的尋找辨別及隨訪時(shí)尋找要觀察的部位。能在胃腸壁內(nèi)長(zhǎng)期保留的染料為印度墨汁，僅能短時(shí)間保留者為美藍(lán)。n2.1.5 雙重染色法 兩種染料聯(lián)合應(yīng)用使之更全面、更清晰地反應(yīng)顏色變化，常用者為剛果紅美藍(lán)。除剛果紅可將泌酸區(qū)染成藍(lán)黑色，美藍(lán)將腸化區(qū)染成藍(lán)色外，雙重染料陰陽(yáng)離子結(jié)合形成的白色褪色區(qū)，為早期胃癌的染色特點(diǎn)之一。n 2.1.6 其他 熒光染色、光敏顯示亦屬?gòu)V 義色素內(nèi)鏡范疇，但其本身不能直接被肉眼識(shí)別，需復(fù)雜的專門設(shè)備。n2.2 按染料導(dǎo)入途徑分類 口服法、直接噴灑法、 注射法。n2.3 按染色判定方法分類 肉眼直視法、熒光法、光敏法。n3. 設(shè)備及

4、方法n3.1 染料 均為一般化驗(yàn)室常用試劑。理想的染料為：（1）無(wú)毒副作用；（2）顯色快、清除容易；（3）顯色清晰、對(duì)比明顯；（4）配制、保存方便；（5）價(jià)廉。n3.2 設(shè)備 纖維、電子、放大內(nèi)鏡均可，后二者尤佳。噴灑染色可用一般沖洗管，olympus pw-5l型噴灑管，不僅使染料噴灑更均勻，且可減少用量。n標(biāo)記染色需黏膜注射針。n3.3術(shù)前準(zhǔn)備n（1）常規(guī)內(nèi)鏡術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)術(shù)前應(yīng)用解痙藥；（2）黏液清除劑的應(yīng)用：主要成分為糜蛋白酶等消化酶、甲基硅油等。在用甲苯胺藍(lán)、美藍(lán)和酚紅染色時(shí)，需用黏液清除劑，在用甲苯胺藍(lán)染色時(shí)，還應(yīng)充分沖洗觀察的部位。n3.4 檢查方法n（1）常規(guī)內(nèi)鏡，確定所要行色

5、素內(nèi)鏡的部位，選擇適當(dāng)?shù)娜玖?；?）必要時(shí)應(yīng)用黏液清除劑及沖洗技術(shù)；（3）導(dǎo)入染料，待充分反應(yīng)后觀察；（4）根據(jù)染色所顯示的病灶取活檢。n4.染色內(nèi)鏡偶有副作用： 靛胭脂因刺激受體可引起血壓升高，心動(dòng)過(guò)速； lugol碘偶可引起燒心、過(guò)敏性哮喘；標(biāo)記染色的副作用0.22，為過(guò)敏、局部脂肪壞死、炎性假瘤、結(jié)腸膿腫、局限性腹膜炎。常規(guī)胃鏡只能觀察到食管黏膜的色澤、斑塊、爛、粗糙等表淺病變，不能觀察其細(xì)微結(jié)構(gòu)，對(duì)早期食管腫瘤與慢性炎癥性病變不能鑒別。 碘溶液是一種可吸收染液，成熟的非角化的鱗狀上皮中含有豐富的與細(xì)胞代謝密切相關(guān)的糖原，遇到碘呈棕褐色；食管癌細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少甚至消失，呈現(xiàn)淡染或不染；

6、非典型增生灶的糖原含量減少，呈現(xiàn)不同程度的淡染。染色時(shí)正常食管黏膜上皮變成深色后逐漸褪色，但食管上皮發(fā)育不良或腫瘤組織、糜爛性食管炎的炎性鱗狀上皮、非鱗狀上皮（如柱狀上皮）均不能良好染色如出現(xiàn)不染色區(qū)/淺染色區(qū)，特別是在此區(qū)見到糜爛、斑塊、粘膜粗糙、細(xì)小結(jié)節(jié)時(shí)，于此處取活組織極易發(fā)現(xiàn)早期食管癌。n早期胃癌是指局限于粘膜層及粘膜下層，無(wú)論其是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。n對(duì)比染色：0.10.5靛胭脂，不需黏液清除劑，直接噴灑，顯示藍(lán)色凹陷部位。對(duì)平坦、平坦凹陷型早期胃癌診斷有幫助。n雙重染色：剛果紅美藍(lán)雙重染色，先按美藍(lán)染色法行染色，當(dāng)其藍(lán)染消退時(shí)，直接噴灑0.3-0.5剛果紅。癌灶呈白色褪色斑，易辨

7、認(rèn)。用此法可將早期胃癌檢出率由28.3提高到88.9,微小癌和平坦型癌由27.325 提高到75 和83.3。n腸上皮化生 用美藍(lán)染色，方法同前，腸化上皮呈藍(lán)色，斑片狀，色度中等，敏感性8090，特異性8999，如為均勻之深藍(lán)色，應(yīng)考慮惡變。a.胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實(shí)為高分胃鏡下見一淺表凹陷性早期胃癌（活檢證實(shí)為高分化腺癌）化腺癌） b.高頻超聲小探頭（高頻超聲小探頭（20mhs）顯示腫瘤局限在黏膜層，第）顯示腫瘤局限在黏膜層，第三層高回聲完整（黏膜下層）三層高回聲完整（黏膜下層）c.在注射生理鹽水后內(nèi)鏡下見腫瘤隆起（可見電凝標(biāo)記了在注射生理鹽水后內(nèi)鏡下見腫瘤隆起（可見電凝標(biāo)記

8、了病灶邊緣）病灶邊緣）d.內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤內(nèi)鏡下高頻電切腫瘤e.胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見胃黏膜切除術(shù)后胃鏡下所見f.胃黏膜切除術(shù)后標(biāo)本顯示腫瘤局限在黏膜層，表明無(wú)淋胃黏膜切除術(shù)后標(biāo)本顯示腫瘤局限在黏膜層，表明無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。n 普通腸鏡檢查對(duì)大腸隆起性病變易于發(fā)現(xiàn)，但對(duì)扁平病變則易于遺漏。近幾年來(lái)的研究認(rèn)為，扁平病變的癌變潛能、惡性程度、黏膜下浸潤(rùn)能力及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率等均高于隆起性病變，己成為大腸癌研究的熱點(diǎn)。色素內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，不僅有助于發(fā)現(xiàn)扁平及微小病變，而且還能在內(nèi)鏡下初步判斷病變的性質(zhì)及病灶的浸潤(rùn)深度，有助于早期大腸癌的診斷及治療。通常 采 用靛胭脂,美藍(lán)和甲酚紫3種方

9、法染色。n 用色素噴灑于大腸黏膜，使普通內(nèi)鏡不能觀察到的病變變得明顯，表面顯示凹凸明顯，有助于發(fā)現(xiàn)微小黏膜病變和病變范圍。黏膜染色后往往可清晰地顯示病灶，引導(dǎo)活檢。 發(fā)現(xiàn)腸腔黏膜隆起、紅斑、表面粗糙不平、血管紋理消失及腸黏膜無(wú)名溝中斷等可疑病灶時(shí)，先反復(fù)沖洗抽吸病灶表面黏附的污穢物，然后再用注射器抽取0.4%靛胭脂溶液5 mg-10 mg通過(guò)噴灑管對(duì)黏膜病灶表面直接噴灑行鏡下黏膜染色，待染料均勻涂布黏膜表面后，認(rèn)真觀察病灶的范圍和形態(tài)，并根據(jù)工藤進(jìn)英的腺管開口形態(tài)(pit pattern)進(jìn)行評(píng)價(jià)，判斷大腸腺管開口的類型，通過(guò)分類可以對(duì)腫瘤性病變和非腫瘤性病變以及是否為黏膜癌或黏膜下癌作出大致

10、的判斷。完成觀察記錄后，分別采用活檢鉗鉗除或黏膜剝離切除術(shù)(endoscopic mucosa resection, emr)摘除病變。摘除的組織送病理檢查。n色素內(nèi)鏡下大腸黏膜腺管開口分型（pit pattern）pit pattern i 特點(diǎn)；圓形（正常pit） 臨床意義；正常黏膜 形態(tài)如下 n窄帶內(nèi)鏡(nbi)通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡光源的改進(jìn),無(wú)需噴灑染料即可獲得與色素內(nèi)鏡相同的診斷能力,便捷省時(shí),可成為鑒別結(jié)直腸息肉性質(zhì)的新的內(nèi)鏡檢查方法。nbi借助波長(zhǎng)分別為500 nm、445 nm和415 nm的窄譜光源,獲得240 m、200 m和170 m黏膜深度的圖像,并由于血紅蛋白在415 nm處的

11、最大吸收值使黏膜血管網(wǎng)呈現(xiàn)為清晰的棕色。nbi檢查僅需在2種光源間轉(zhuǎn)換,用時(shí)不過(guò)1秒鐘,且無(wú)需噴灑色素,鑒別息肉性質(zhì)的有效性與色素內(nèi)鏡相同,且高于普通腸鏡檢查。 為了早期發(fā)現(xiàn)消化道粘膜微小病變?yōu)榱嗽缙诎l(fā)現(xiàn)消化道粘膜微小病變, ,產(chǎn)生了放產(chǎn)生了放大內(nèi)鏡。目前新型的放大內(nèi)鏡可清晰顯示消化道大內(nèi)鏡。目前新型的放大內(nèi)鏡可清晰顯示消化道粘膜的腺管開口和微細(xì)血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化粘膜的腺管開口和微細(xì)血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化, ,發(fā)發(fā)現(xiàn)和診斷普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的一些早期病變現(xiàn)和診斷普通內(nèi)鏡難以發(fā)現(xiàn)的一些早期病變, ,特別特別是早期惡性腫瘤。不管鏡頭倍數(shù)如何增大和性能是早期惡性腫瘤。不管鏡頭倍數(shù)如何增大和性能不斷提高不斷提高, ,放大內(nèi)鏡的使用仍然不能離開色素的應(yīng)放大內(nèi)鏡的使用仍然不能離開色素的應(yīng)用用, ,放大內(nèi)鏡往往是指色素放大內(nèi)鏡。目前國(guó)外色放大內(nèi)鏡往往是指色素放大內(nèi)鏡。目前國(guó)外色素放大內(nèi)鏡研究的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期腫素放大內(nèi)鏡研究的重點(diǎn)在于發(fā)現(xiàn)早期腫,barrett,barrett食管食管, ,腸上皮化生腸上皮化生,hp,hp感染感染, ,結(jié)腸息肉結(jié)腸息肉, ,潰瘍性結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎等炎等 。 從腺管開口類型與病變的組織病理關(guān)系已