治療下頜骨發(fā)育不良新方法―曲線牽張成骨

1、治療下頜骨發(fā)育不良新方法一曲線牽張成骨下頜骨發(fā)育不良是最常見的顱頜面畸形之一，需要手術(shù)、 口腔正畸等跨學(xué)科聯(lián)合治療。有些患者因先天畸形需要延長 發(fā)育不良的下頜骨長度來改善外觀和功能，而牽張成骨已成 為廣泛接受的手術(shù)治療方法。1歷史發(fā)展牽張成骨（distraction osteogenesis）是由于增長的牽 引力在逐漸分開的骨段表面之間形成新骨的生物學(xué)過程1。在分開的骨段之間會形成骨痂，只要牽引力持續(xù)存在, 骨痂會被拉伸，誘導(dǎo)新骨形成2。骨的生成會同時伴隨著 周圍軟組織套（如皮膚、肌肉、筋膜、神經(jīng)、血管等）的擴 張，這會使重建的穩(wěn)定性增加，減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險3。這種 方法最早由codivilla4

2、于20世紀初介紹，在20世紀50 年代，ilizarov5-6的研究闡明了新骨形成的生物學(xué)機制, 促進了這項技術(shù)的發(fā)展。1992年，mccarthy等7成功地將 這種技術(shù)應(yīng)用于治療4名單側(cè)或雙側(cè)下頜骨發(fā)育不良的兒童 患者。從此以后，下頜骨牽引成為治療先天性顱頜面畸形（如 半側(cè)顏面短小、下頜骨發(fā)育不良，pierre robin綜合征等） 的可靠方法。外置和口內(nèi)牽引裝置均用于延長發(fā)育不良的下頜骨，但 各自都有一定的缺點。早期的單向或多向外置牽引裝置的缺 點包括：向量的可控性較差；形成開牙合畸形，需要重 新調(diào)整；面部瘢痕；過早的骨化；加力桿的脫落或折 斷。單向內(nèi)置牽引裝置雖然提高了對這些方面的重視，

3、但仍 有明顯的缺點，就是只有一個向量的控制和需要二次手術(shù)取 出牽引器8。bursteinm描述內(nèi)置可吸收牽引裝置可應(yīng)用 于嬰兒，但仍是單向量?？趦?nèi)牽引裝置生活上更方便，而且 不會遺留面部瘢痕，減少了裝置的可見度和降低了裝置移動 的可能。實際上大多數(shù)顱頜面畸形的矯正需要三維的向量控 制。2001年，schendelelo最早報道了內(nèi)置螺旋下頜骨牽引 裝置的應(yīng)用。這種裝置的設(shè)計產(chǎn)生一個曲線的向量提供一個 理想和合適的三維運動，它的原理基于mossell和 rickets12對正常人類的下頜骨生長的詳細描述：下頜骨 的生長呈弧形，非常符合對數(shù)曲線或螺旋形。因此，顱頜面 畸形可以盡可能地在解剖上得到矯

4、正，使下頜骨得到了曲 線、多方向的延長13。這種裝置更小，便于術(shù)中放置，也 減輕了患者的痛苦。2下頜骨曲線牽張成骨的臨床醫(yī)用目前，曲線牽引裝置的應(yīng)用越來越多，對于治療成年或 兒童患者伴有下頜骨發(fā)育不良或因下頜骨位置異常導(dǎo)致呼 吸困難的嬰兒均是有效的。aizenbud14對40名患者進行 了下頜骨曲線牽張成骨治療，至少在2年的隨訪之后，量化 了曲線牽張之后下頜骨水平方向和垂直方向的變化，評估了 成骨的長期影響，通過影像學(xué)的測量得出結(jié)論：下頜骨體部 在水平方向上延長了平均69mm,下頜骨升支在垂直方向上 延長了平均1012mm,在至少2年的隨訪之后，與術(shù)后影像 資料比較，顯示曲線牽張結(jié)果是非常穩(wěn)定

5、的。leonard15 對患有treacher collins綜合征、nager綜合征、顱面短小 畸形、小頜畸形、外傷后穎下頜關(guān)節(jié)僵直等13例患者進行 曲線牽張成骨治療，其中10例下頜骨曲線向量的運動和術(shù) 后位置達到了理想水平，其他3例是曲線牽張結(jié)合成型再造 的方法完成的。kecik16對患有pierre robin綜合征的12 歲兒童進行了曲線牽張成骨治療，此患者下頜骨嚴重后縮伴 有言語和咀嚼困難，結(jié)果形成了新的下頜角，下頜骨明顯前 移，結(jié)合口腔正畸治療后，達到了理想的咬合關(guān)系。12名患 有pierre robin綜合征、半側(cè)顏面短小伴kaban iii型下 頜骨、綜合征相關(guān)的神經(jīng)功能缺損等

6、疾病的嬰兒有不同程度 的小頜畸形，均伴有阻塞性睡眠呼吸暫停，年齡范圍9天至 8個月，miller17對其進行了曲線牽張成骨治療，所有嬰 兒的阻塞性呼吸暫停癥狀得到了改善，喂食方式也從鼻飼逐 漸改為口腔進食，證實了下頜骨曲線牽張成骨是解決小頜畸 形嬰兒氣道阻塞問題安全、有效的方法。diamond-blackfan 貧血癥又稱先天性純紅細胞再生障礙性貧血，患此疾病的人 因生長緩慢會導(dǎo)致顱面畸形，1名出生4天患有 diamond-blackfan貧血癥的嬰兒出現(xiàn)了繼發(fā)于下頜骨發(fā)育 不全的呼吸窘迫，為了避免氣管造口術(shù)，handler 18為其 進行了下頜骨牽張成骨手術(shù)，之后10天進行了每天加m的 牽引

7、，4個月時取出了牽引裝置，ct掃描證實了足夠的新生 骨形成，6個月時多導(dǎo)睡眠圖顯示沒有明顯的呼吸暫停或呼 吸不足。故曲線牽張成骨手術(shù)方法的適應(yīng)證比較廣泛，不管 是成年人還是嬰兒，因各種顱面畸形導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)下頜骨 發(fā)育不良，引起外觀畸形和功能障礙者，可優(yōu)先考慮此方法。 根據(jù)moss 19的功能基體理論，面部組成部分并非作為個體 單獨發(fā)展，而是作為功能單位與周圍其他部位互相影響，共 同生長發(fā)育。因此，下頜骨的后縮或不對稱會影響附近結(jié)構(gòu) 的發(fā)育，引起繼發(fā)的代償發(fā)育，同側(cè)和對側(cè)的骨骼結(jié)構(gòu)進行 性地扭曲，包括上頜骨的代償性異常發(fā)育。牙代償也會發(fā)生, 掩飾下頜后縮的結(jié)果20 o hollier等21-2

8、2認為早期干預(yù) 有利于下頜骨尺寸的正?；?，上頜骨和肌肉等周圍軟組織套 會有更長期的時間發(fā)展，雙方平衡的功能基體可提供總體的 面部和諧。3手術(shù)方法及相關(guān)根據(jù)患者年齡及下頜骨發(fā)育程度可選擇不同的手術(shù)方 式。切口有口內(nèi)切口和口外切口，一般會采用口內(nèi)切口，因 為不會遺留皮膚瘢痕，而嬰兒和下頜骨嚴重發(fā)育不良的患者 則采用口外切口。最初的牽張成骨手術(shù)采用的是從下頜骨升支中段到下頜角簡單的直線截骨，而之后曲線牽張成骨手術(shù) 采用的是經(jīng)典的obwegeser下頜骨矢狀劈開截骨術(shù)。下頜骨 矢狀劈開截骨術(shù)比直線截骨術(shù)或骨皮質(zhì)截骨術(shù)有更多的優(yōu) 點，潛在的骨再生表面枳會增加，在維持骨段之間接觸的情 況下進行骨牽引，在延

9、長和旋轉(zhuǎn)時能達到更理想的位置23 o這種劈開技術(shù)能更好地保護下牙槽神經(jīng)，主要的缺陷就是需要足夠的下頜骨骨量才能完成矢狀劈開。按下頜骨實 際的弧度和預(yù)想的解剖形態(tài)放置曲線牽引裝置，根據(jù)術(shù)前測 量和手術(shù)預(yù)期的情況，可預(yù)牽引數(shù)毫米。一般是術(shù)后1周開 始牽引，每天單次或分次牽引約lmm14,23o也可就患者情 況提前開始牽引和改變每日牽引量17-18 o在達到預(yù)期的 效果或為了防止復(fù)發(fā)過度矯正之后，可在局麻下將外露的加 力桿取出，使曲線牽引裝置完全埋在粘膜下。牽引結(jié)束約6 個月后，可再次手術(shù)取出曲線牽引裝置，期間它可以幫助保 持骨的成熟和長期穩(wěn)定性，特別是垂直方向上下頜骨升支延 長的病例23 o術(shù)后大

10、部分都需要配合口腔正畸治療。通過對術(shù)前、牽引結(jié)束后、隨訪的下頜骨曲面和側(cè)位x線頭影和 三維ct資料進行比較分析，可評估曲線牽張成骨的效果和 長期穩(wěn)定性14-15 o隨著科技發(fā)展，計算機模擬系統(tǒng)可準 確、可靠地預(yù)測手術(shù)效果24和進行手術(shù)設(shè)計及導(dǎo)航15, 快速成型技術(shù)可在模型上進行術(shù)前的手術(shù)模擬17,25?？傊€牽張成骨手術(shù)方法越來越受歡迎，是治療下 頜骨發(fā)育不良的有效方法，它相對安全、有效、創(chuàng)傷小、并 發(fā)癥少、適合任何年齡，它能復(fù)制下頜骨自然生長的弧形對 數(shù)曲線，在水平和垂直方向上均有延長，提高了下頜骨延長 效果和穩(wěn)定性。因此，此方法值得推廣，目前國內(nèi)尚未見報 道。參考文獻lortakolu

11、 k,karacay s,sencimen m,et al.distraction osteogenesis in a severe mandibular deficiencyj. head face med,2007,3：7.2 klein c,howaldt hp.correction of mandibular hypoplasia by means of bidirectional callus distractionj.j craniofac surg,1996,7：258-2663 scolozzi p,link dw ii,schendel sa. computer simula

12、tion of curvilinear mandibular distraction： accuracy and predictab訂ityj plast reconstr surg,2007,120：1975-1980.4 codivilla a. on the means of lengthening he lower limbs, the muscles and tissues which are shortened through deformityjam j orthop surg, 1905,2： 353-357.5 ilizarov ga. the tension-stress

13、effect on the genesis and growth of tissues： part i. the influenceof stability of fixation and soft-tissue preserva tio nj clinort hoprela. tres,1989,238:249-281.6 ilizarov ga. the tension-stress effect on the genesis and grow th of tissues： part ii. the infl uence of the rate and frequency of distr

14、actionj. clin orthop relat res,1989,239：263-285.7 mccarthy jg,schreiber j,karp n, et al. lengtheningthe human mandible by gradualdistractionj. plast reconstr surg,1992,89：1-88 miller jj,kahn d,lorenz hp,et al. infant mandibular distraction with an internal curvilinear devicej. j craniofac surg,2007,

15、18：1403-1407.9 burstein f,williams j. mandibular distraction osteogenesis in pierre robin sequence： application of a new internal singlestage resorbable devicejplast reconstr surg,2005,115：61.10 schendel s,linck d. a new spiral distractor for mandibular osteodistractionm in： samchukov m, cope j, che

16、raskin a, eds.distraction osteogenesis. elsevier, amsterdam, the netherlands： mosby,2001：334.llmoss ml,moss-salentjin l,0streicher hp. the logarithmic properties of active and passive mandibular growthj.am j orthod,1974,66：645-664.12 ricketts rm. the biological significance of the divine proportion

17、and fibonacci series j am j orthod, 1982,81:351-370.13 ritter l,yeshwant k,seldin eb,et al. range of curvilinear distraction devices required for treatment of mandibular deformitiesjj oral maxillofac surg,2006,64：259-264.14 aizenbud d,hazan-molina h,thimmappa b, et al. curvilinear mandibular distrac

18、tion results and long-term stability effects in a group of 40 patientsj plastreconstrsurg,2010,125 (6)：1771-1780.15 kaban lb,seldin eb,kikinis r, et al. clinical application of curvilinear distraction osteogenesis for correction of mandibular deformitiesj.j oral maxillofac surg,2009,67(5):996-100816

19、 kecik d,aydogdu e,ates u, et al.mandibular hypoplasia with curvilinear distractionjj craniofac surg, 2010,21 (1):168-173.17 miller jj,kahn d,lorenz hp,et al. infant mandibular distraction with an internal curvilinear devicej. j craniofac surg,2007,18(6):1403-1407.18 handler mz,alabi 0,miller j. cur

20、vilinear mandibular distraction in a patient with mandibulofacial dysostosis associated with diamond-b1ackfan anemiaj j craniofac surg,2009,20(5)：1417-1419.19 moss ml. a theoretical analysis of the functional matrixjacta biotheor,1968,18：195-202.20 batra p,ryan fs,witherow h, et al. long term results of mandibular distractiindian soc pedod prev dent,2006,24：30-39.21 hollier lh,kim jh,grayson b,et al.mandibular growth after distraction in patients under 48 months of agej. plast reconstr surg,1999,103：1361-1370.22 hollier lh,rowe nm,mackool rj, et al. con tr