老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、n是指各種是指各種原因出血原因出血血液流入血液流入蛛網(wǎng)膜下蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。腔的統(tǒng)稱。n臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類臨床上可分自發(fā)性與外傷性兩類自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。自發(fā)性又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。n由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)由各種原因引起軟腦膜血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；膜下腔者稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；n因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。腔者稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。n一般蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出一般蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，約占急性腦血管病的血，

2、約占急性腦血管病的15左右左右 n最常見的原因是先天性動(dòng)脈瘤最常見的原因是先天性動(dòng)脈瘤(5080) n腦動(dòng)脈瘤好發(fā)腦動(dòng)脈瘤好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，于動(dòng)脈分叉部，8090見見于腦底動(dòng)脈環(huán)于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈、大交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈與前腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉交通動(dòng)脈分叉處最為常見。處最為常見。n其次是腦血管畸形和其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化。高血壓動(dòng)脈硬化。n其他：其他：moyamoya、顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤n各個(gè)年齡組均可發(fā)病，但以各個(gè)年齡組均可發(fā)病，但以3060歲為多，女性多于男性，因血管歲為多，女性多于男性，因血管畸形者多見于青少年（兩性無(wú)明顯差異

3、）。畸形者多見于青少年（兩性無(wú)明顯差異）。 n一般癥狀：一般癥狀：sah典型表現(xiàn)：典型表現(xiàn)：突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。眼部癥狀玻璃體突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液。眼部癥狀玻璃體下出血、精神癥狀、其他癥狀（腦心綜合癥、消化道出血、急性肺下出血、精神癥狀、其他癥狀（腦心綜合癥、消化道出血、急性肺水腫等）水腫等）n體征：局灶、腦膜刺激征、眼底。體征：局灶、腦膜刺激征、眼底。n常見并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、消化道出常見并發(fā)癥：再出血、腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作、消化道出血、高熱。血、高熱。n頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤：前額眼部疼痛、血管雜音、突眼及、所

4、致眼動(dòng)障礙n頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤：動(dòng)眼神經(jīng)受壓n大腦中動(dòng)脈瘤：偏癱、失語(yǔ)、抽搐n大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤：精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓，意識(shí)障礙n大腦后動(dòng)脈瘤：同向偏盲、weber綜合癥和第腦神經(jīng)麻痹n椎基底動(dòng)脈瘤：枕部，面部疼痛、面積痙攣、面癱及腦干受壓等。n再出血：病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)、克氏征加重、csf為鮮紅色。20%動(dòng)脈瘤病后10-14日再出血n腦血管痙攣：輕偏癱、失語(yǔ)、是死亡和致殘的主要原因。病后3-5天開始發(fā)生，5-14天為遲發(fā)性血管痙攣高峰期，2-4周逐漸消失n急性或亞急性腦積水：1周內(nèi)15-20%的患者發(fā)生急性腦積水。n其他：

5、癲癇、低鈉血癥n頭顱頭顱ctncsf檢查檢查ndsanmri及及mrantcdn腦脊液檢查腦脊液檢查頭顱頭顱ct表現(xiàn)表現(xiàn)n突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征陽(yáng)性n（無(wú)）局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙（無(wú)）局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴意識(shí)障礙ncsf呈均勻一致血性、壓力增高、眼底檢查發(fā)現(xiàn)呈均勻一致血性、壓力增高、眼底檢查發(fā)現(xiàn) 玻璃玻璃體膜下出血體膜下出血n常規(guī)頭顱常規(guī)頭顱ctn病因?qū)W診斷病因?qū)W診斷n腦出血腦出血n顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染n瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤瘤卒中或顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤n起病以起病以精神癥狀精神癥狀為主的老年人為主的老年人sahn內(nèi)科處理內(nèi)

6、科處理q絕對(duì)臥床絕對(duì)臥床46周，盡量避免引起血壓和顱內(nèi)壓增周，盡量避免引起血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持；高的誘因、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持；q預(yù)防血管痙攣：鈣通道拮抗劑預(yù)防血管痙攣：鈣通道拮抗劑q預(yù)防再出血：抗纖溶治療預(yù)防再出血：抗纖溶治療q降顱壓降顱壓qcsf置換法？置換法？n手術(shù)治療：手術(shù)治療：3天內(nèi)或天內(nèi)或3周后周后n并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治q腦積水腦積水腦室引流、腦脊液引流腦室引流、腦脊液引流q再出血再出血q低鈉血癥低鈉血癥nsah的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無(wú)的預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無(wú)并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)。n顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

7、出血急性期病死率約為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血急性期病死率約為30，存活，存活者者13復(fù)發(fā)，其中復(fù)發(fā)，其中60復(fù)發(fā)在發(fā)病復(fù)發(fā)在發(fā)病2周內(nèi)，第周內(nèi)，第1次出血存活時(shí)間愈長(zhǎng)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)愈小。第次出血存活時(shí)間愈長(zhǎng)，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)愈小。第2次次出血病死率為出血病死率為3060，第，第3次幾乎是次幾乎是100。n腦血管畸形引起的腦血管畸形引起的sah預(yù)后較動(dòng)脈瘤為好，預(yù)后較動(dòng)脈瘤為好，病死率約為病死率約為1015，復(fù)發(fā)也較低。，復(fù)發(fā)也較低。n存活的存活的sah經(jīng)經(jīng)23周后癥狀大多消失，一般周后癥狀大多消失，一般不留后遺癥，僅個(gè)別患者于出血后數(shù)月至數(shù)不留后遺癥，僅個(gè)別患者于出血后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生正常顱壓腦積水，患者出現(xiàn)智力減退、年發(fā)生正常顱壓腦積水，患者出現(xiàn)智力減退、步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁，可考慮作分流手術(shù)。步態(tài)不穩(wěn)和尿失禁，可考慮作分流手術(shù)。 n頭痛發(fā)生率低 癥狀不