加油站《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)》示范文本

1、危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)企業(yè)連江縣張三加油站經(jīng)辦人張三聯(lián)系電訊地址連江縣鳳城鎮(zhèn)xx村填寫口期201x年xx月xx 口福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制表一企業(yè)基本情況企業(yè)名稱連江縣張三加油站注冊(cè)地址連江縣鳳城鎮(zhèn)xx村企業(yè)類型個(gè)人獨(dú)資企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照 編號(hào)3501216000000000聯(lián)系電話1380000000郵政編碼350500主要 負(fù)責(zé)人張三從業(yè)人 員數(shù)量6安全管理7人員數(shù)量經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址連江縣鳳城鎮(zhèn)xx村產(chǎn)權(quán)自有"租賃口現(xiàn)場(chǎng)是否有 危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存是丿 否口儲(chǔ)存場(chǎng)所地址連江縣鳳城鎮(zhèn)xx村產(chǎn)權(quán)自有#租賃口占地面積 （平方米）45重大 危險(xiǎn)源是口否j經(jīng)營(yíng)類型劇毒

2、化學(xué)品經(jīng)營(yíng)口 易制爆化學(xué)品經(jīng)營(yíng)口 一般?；方?jīng)營(yíng)口加油站“加油點(diǎn)口成品油貿(mào)易口有儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)口 無(wú)儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)口倉(cāng)儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)口分裝、充裝或混配后經(jīng)營(yíng)口長(zhǎng)輸管道輸送并經(jīng)營(yíng)口表二申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍經(jīng)營(yíng)一般危 險(xiǎn)化學(xué)品危險(xiǎn)性類別是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量（噸）汽油有20倉(cāng)儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)儲(chǔ)存方式 （倉(cāng)庫(kù)、儲(chǔ)罐）所儲(chǔ)存危險(xiǎn)化學(xué) 品品危險(xiǎn)性類別（品種）最大儲(chǔ)存量（噸）經(jīng)營(yíng)劇毒化 學(xué)品品名是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量（噸）經(jīng)營(yíng)易制爆 化學(xué)品品名是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量（噸）分（充）裝、 混配后銷售品名最大儲(chǔ)存 量純）所使用 的危險(xiǎn) 化學(xué)品最大儲(chǔ)存 量純）加工生產(chǎn) 規(guī)模（噸/ 年）申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)口零售口倉(cāng)儲(chǔ)口經(jīng)營(yíng)企 業(yè)意見(jiàn)同意。主要負(fù)責(zé)人簽

3、字：張三（經(jīng)營(yíng)單位蓋章）201x年xx月xx 日表三危險(xiǎn)化學(xué)品貯罐區(qū)基本情況登記表貯罐區(qū) 名稱連江縣張三加油站油罐區(qū)在廠區(qū)的 位置東南角所處環(huán)境 功能區(qū)貯罐區(qū) 面積(m2)45貯罐數(shù)(個(gè))2兩罐間最小 間距(m)1有無(wú)防護(hù) 堤防護(hù)堤內(nèi) 面積(m2)有無(wú)消防通道貯 罐序號(hào)容積(m3)貯存物質(zhì)最大貯量(t)質(zhì)態(tài) 物狀m杭 式用間 投時(shí)11593#汽油10液態(tài)21593#汽油10液態(tài)危險(xiǎn)化 學(xué)品重 大危險(xiǎn) 源基本 情況重大危險(xiǎn)源 級(jí)別重大危險(xiǎn)源 備案號(hào)構(gòu)成重大危 險(xiǎn)源各子單 元名稱主要安全監(jiān) 測(cè)監(jiān)控措施危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)企業(yè) 連江縣長(zhǎng)龍xxxxxxx經(jīng)辦人張三聯(lián)系電話138xxxxxxx

4、x通訊地址連江縣長(zhǎng)龍鎮(zhèn)下洋村填寫日期2013年x月x日福建省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制表一企業(yè)基本情況企業(yè)名稱連江縣長(zhǎng)龍xxxxxxx注冊(cè)地址連江縣長(zhǎng)龍鎮(zhèn)下洋村企業(yè)類型個(gè)人獨(dú)資企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照 編號(hào)350122xxxxxxxxx聯(lián)系電話138xxxxxxxx郵政編碼350507主要 負(fù)責(zé)人張三從業(yè)人 員數(shù)量1安全管理 人員數(shù)量經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址連江縣長(zhǎng)龍鎮(zhèn)xxx村產(chǎn)權(quán)自有“租賃口現(xiàn)場(chǎng)是否有 危險(xiǎn)化學(xué)品儲(chǔ)存是口 否v儲(chǔ)存場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)自有口租賃口占地面積 （平方米）重大 危險(xiǎn)源是口否口經(jīng)營(yíng)類型劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)口 易制爆化學(xué)品經(jīng)營(yíng)口 一般危化品經(jīng)營(yíng)j加油站口加油點(diǎn)口成品油貿(mào)易口有儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)口無(wú)儲(chǔ)存經(jīng)營(yíng)a/倉(cāng)儲(chǔ)經(jīng)營(yíng)口分裝、充裝或混配后經(jīng)營(yíng)口長(zhǎng)輸管道輸送并經(jīng)營(yíng)口表二申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍經(jīng)營(yíng)一般危 險(xiǎn)化學(xué)品品名是否有儲(chǔ)存最大儲(chǔ)存量（噸）農(nóng)藥：列入危險(xiǎn)化學(xué)品 名錄的農(nóng)藥（不含劇毒 品，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所危險(xiǎn)化學(xué) 品存量限x噸以下）否油漆：含一級(jí)易燃溶劑 的油漆、輔助材料及涂 料-18 °c 閃點(diǎn)v 23°c;含二級(jí)易燃溶 劑的油漆、輔助材料及 涂料；鄰二甲苯、間二 甲苯、對(duì)二甲苯、二甲 苯異構(gòu)體混合物、松節(jié) 油（經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所危險(xiǎn)化學(xué) 品存量限x噸以下）氣體零售：氧壓縮 的、氮壓縮的