市六醫(yī)院一類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書

1、市六醫(yī)院一類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書技術(shù)名稱： 申請部門：申請時間：年月日申請須知一、本申請表的內(nèi)容均為真實信息； 二、應嚴格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善技術(shù)應用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全;三、注意病例資料的整理和分析，及時總結(jié)臨床應用信息, 按期評估；!ai如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應用并上報醫(yī)務處;u!五、如應用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法第四十 四條所規(guī)定情形的，報醫(yī)務處決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核。六、申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應用能 力技術(shù)審核時間未滿12個

2、月的不得申請。項目負責人閱知并簽章日期一、申請部門相關(guān)學科基本情況（一）項目負責人姓名性另u出生年月所在科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 證書編號畢業(yè)學校學歷學位專業(yè)專長工作年限相應技術(shù)工作年限職稱獲得職稱時間1.何時何地開始從事本項目的專業(yè)工作2本項目專業(yè)培訓（進修）情況吋間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需說明情況個人專業(yè)工作簡述含主要科技成就:其他近三年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是（）否（）(-)學科人員學歷 結(jié) 構(gòu)總計人數(shù)博士碩士本科?？萍耙韵滦彰?性別 年齡 學歷 職稱 專業(yè)從事本專業(yè)年限主要 人 員 情（三）項目所在科室的專用設備、設施及工作基礎場所情況個張其他場所情況(包括專用實驗室等

3、)專用設備情況數(shù) 臺h前已開展同類技lj xjx 凱年z(x量年 作" 工例t %zfx術(shù)應用情況二、開展該項技術(shù)的目的、意義和實施方案（一）目的和意義（需包括總體業(yè)務量與此項技術(shù)相關(guān)醫(yī)療需求等）：（二）實施方案:三、該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況（一）技術(shù)路線（包括技術(shù)方法、所釆用的儀器設備及技術(shù)的科學性，術(shù)前準備、 手術(shù)步驟等）：（二）該項技術(shù)的國內(nèi)外應用情況（包括該項技術(shù)在國內(nèi)外的應用時間、范圍、例 數(shù)及獲得相關(guān)監(jiān)督管理部門的準入情況）（三）適應癥:（四）禁忌癥:（五）不良反應和并發(fā)癥的處理:（六）該項技術(shù)的療效判定標準及評估方法:（七）該技術(shù)臨床應用冇無收費標準和收費金額、平均住院日和平均住院費用；與 同種疾病的其他診療技術(shù)的風險、療效、費用及療程比較：（一）該項技術(shù)的風險評估及應急預案:（二）該項技術(shù)的質(zhì)量控制措施:五、申請部門和醫(yī)務處審批意見科室審核意見：科主任簽章：年月日財務處審核意見：財務處負責人