VTE內(nèi)外科預(yù)防原則學(xué)習(xí)課程

1、背景簡介 住院患者是VTE的高發(fā)人群，VTE形成主要和靜脈血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（Virchow三角） 內(nèi)科和外科住院患者的VTE形成危險(xiǎn)因素存在共性以及不同點(diǎn)： 例如：臥床或制動等導(dǎo)致血流瘀滯等（共性） 例如：外科患者手術(shù)導(dǎo)致的血管內(nèi)皮損傷；內(nèi)科藥物治療帶來的VTE風(fēng)險(xiǎn)，如激素、化療等（不同點(diǎn)） 因此內(nèi)外科患者的VTE預(yù)防原則有相似之處，也有不同點(diǎn)1第1頁/共18頁第一頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。主要內(nèi)容2 內(nèi)科和外科內(nèi)科和外科VTE預(yù)防共同預(yù)防原則預(yù)防共同預(yù)防原則內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）外科外科VTE預(yù)防（非骨科、骨科）預(yù)防（非骨科、骨科）

2、第2頁/共18頁第二頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。內(nèi)外科VTE預(yù)防路徑3王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估出血風(fēng)險(xiǎn)評估權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行物理和藥物預(yù)防，對大出血風(fēng)險(xiǎn)大或高于VTE風(fēng)險(xiǎn)者暫時給予物理預(yù)防入院24h內(nèi)或臨床情況改變時再次評估VTE和出血風(fēng)險(xiǎn)住院患者VTE預(yù)防路徑（需注意動態(tài)評估患者VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)）第3頁/共18頁第三頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。如何評估患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)：Caprini模型4VTE風(fēng)險(xiǎn)分度*Caprini評分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%第4頁/共18頁

3、第四頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。如何評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn) 在全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)中建議對從以下幾個方面評估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)：患者因素：年齡 75歲；凝血功能障礙?；A(chǔ)疾?。夯顒有猿鲅?，既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史；未控制的高血壓(SBp180 mmHg或 DBp110 mmHg)；可能導(dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾??；糖尿??；惡性腫瘤；嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。介入操作：4 h前或12 h內(nèi)接受手術(shù)、腰穿和硬膜外脊髓麻醉。王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)第5頁/共18頁第五頁，

4、編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和VTE風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防策略 王辰：全方位推進(jìn)我國靜脈血栓栓塞癥防治體系建設(shè)VTE低危VTE中危VTE高危n小手術(shù)n內(nèi)科患者n能夠活動n外科手術(shù)伴有VTE危險(xiǎn)因素普外科、脊柱外科婦科、泌尿外科心、胸、血管外科n內(nèi)科，臥床或危重患者伴有其他危險(xiǎn)因素n全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)n髖部骨折、大創(chuàng)傷、脊髓創(chuàng)傷n盆腔、腹腔、胸腔惡性腫瘤根治性手術(shù)一般預(yù)防(盡早活動、避免脫水)藥物預(yù)防(有禁忌癥時物理預(yù)防)藥物預(yù)防+機(jī)械預(yù)防有出血風(fēng)險(xiǎn)物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后聯(lián)合藥物預(yù)防第6頁/共18頁第六頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。在實(shí)施藥物預(yù)防前，建議簽署VTE預(yù)防性抗凝

5、治療知情同意書7范本：供參考由于采用抗凝藥物進(jìn)行VTE預(yù)防可能會出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)，因此建議在治療前簽署知情同意書。第7頁/共18頁第七頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。所有實(shí)施VTE預(yù)防的科室需掌握“ 因抗凝導(dǎo)致嚴(yán)重出血的處理流程”81.停用抗凝藥物2. 向上級醫(yī)師及家屬報(bào)病危3. 監(jiān)測生命體征4. 急查血色素、血小板、DIC全套、輸血前全套5. 合血備用6. 給予抗凝藥物的相應(yīng)拮抗劑7. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒?. 向上級醫(yī)師及家屬報(bào)病危1345 合血備用67. 請血液科、呼吸科等科室會診協(xié)助診治8. 向科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)務(wù)部報(bào)告?zhèn)浒缚鼓龑?dǎo)致嚴(yán)重出

6、血的處理流程（草擬）第8頁/共18頁第八頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。如發(fā)現(xiàn)可疑PE患者，立刻啟動“PE急救流程流程”9臨床醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑PE患者-啟動PE急救流程 1.呼叫呼吸科值班醫(yī)師 2.呼吸科值班醫(yī)師評估患者，確認(rèn)是否PE，并提出下一步處理意見 3.主管醫(yī)生如需協(xié)調(diào)其他科室的聯(lián)系醫(yī)務(wù)部或醫(yī)療總值班輔助檢查人員：超聲科（床邊心臟彩超、血管超聲）、放射科（急診CTPA）、ECT（肺通氣灌注掃描）和檢驗(yàn)科等如需介入溶栓或者放置濾器，聯(lián)系介入中心值班人員第9頁/共18頁第九頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。主要內(nèi)容10 內(nèi)科和外科內(nèi)科和外科VTE預(yù)防共同預(yù)防原則預(yù)防共同預(yù)防原則內(nèi)科內(nèi)科V

7、TE預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）外科外科VTE預(yù)防（非骨科、骨科）預(yù)防（非骨科、骨科）第10頁/共18頁第十頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。適用于內(nèi)科住院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評估的又一模型：Padua模型11 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s4分分低風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn) 4分分高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)第11頁/共18頁第十一頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。適用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估表12 CHEST 2012;141(2)(Suppl): e195s-e226s如患者具有多重出血危險(xiǎn)因素或具別任何一個如患者具有多重出血危險(xiǎn)因素或具別任何一個OR3的的危險(xiǎn)因素，則為

8、高危出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素，則為高危出血風(fēng)險(xiǎn)第12頁/共18頁第十二頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。13適用于腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評估模型第13頁/共18頁第十三頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。主要內(nèi)容14 內(nèi)科和外科內(nèi)科和外科VTE預(yù)防共同預(yù)防原則預(yù)防共同預(yù)防原則內(nèi)科內(nèi)科VTE預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）預(yù)防（內(nèi)科、腫瘤）外科外科VTE預(yù)防（非骨科、骨科）預(yù)防（非骨科、骨科）第14頁/共18頁第十四頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。適用于外科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評估表15一般危險(xiǎn)因素活動性出血既往大出血 已確診的未治療的出血性疾病 重度腎衰竭或肝衰竭 血小板減少癥 急性腦卒中 高血壓未控制腰椎穿刺、硬膜外或

9、脊髓麻醉的前4小時內(nèi)或麻醉后12小時內(nèi)合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物 手術(shù)相關(guān)的的特異性危險(xiǎn)因素 腹部手術(shù)男性，術(shù)前血紅蛋白水平13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手術(shù)（2次或以上的手術(shù)），剝離困難或不止一個吻合手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)膿毒癥，胰漏，前哨出血 肝臟切除術(shù)肝切除的大小，合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白及血小板計(jì)數(shù)較低心臟手術(shù)使用阿司匹林 ；術(shù)前3天內(nèi)使用氯吡格雷；BMI25，非選擇性手術(shù)，5個或以上移植吻合處，老年患者；腎功能不全，CABG以外的手術(shù)，體外循環(huán)時間過長胸外手術(shù)肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù) 出血會導(dǎo)致嚴(yán)重后果的手術(shù) 開顱手術(shù) 脊髓手術(shù) 脊髓創(chuàng)傷 游離瓣重建手術(shù)CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S第15頁/共18頁第十五頁，編輯于星期日：七點(diǎn) 四十九分。骨科大手術(shù)患者*VTE風(fēng)險(xiǎn)：均為高危因此無需評估，直接按照VTE高危預(yù)防流程處理16VTE風(fēng)險(xiǎn)分度*Caprini評分不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低危00.5%低危121.5%中危343.0%高危56.0%*骨科大手術(shù)：全髖置換術(shù)