第十二單元頸部疾病

1、第十二單元頸部疾病第一節(jié) 甲狀腺的解剖和生理一、甲狀腺解剖位置形態(tài)和周圍1.甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管兩旁，中間以峽部相連，峽部有時向上伸出一錐體葉，可與舌骨相連。2.甲狀腺有兩層被膜包繞，外層為甲狀腺外科被膜，內(nèi)層為甲狀腺固有被膜，緊貼腺體，很薄。兩層被膜之間有疏松結(jié)締組織，手術(shù)時分離甲狀腺應(yīng)在此兩層被膜之間進行。3.甲狀腺兩葉背面，兩層被膜之間，一般有4個甲狀旁腺，兩個上甲狀旁腺的位置較固定，位于甲狀腺背面上1/3與中1/3交界處。兩個下甲狀旁腺的位置較不固定，多位于甲狀腺背面下極上方一橫指處。4.甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，還借兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶吊于環(huán)狀軟骨

2、上，因此吞咽時，甲狀腺隨之上下移動。血供1.由兩側(cè)的甲狀腺上動脈（源于頸外動脈）、甲狀腺下動脈（源于鎖骨下動脈）供血。2.靜脈回流包括甲狀腺上、中、下靜脈，上、中靜脈回流入頸內(nèi)靜脈，下靜脈流入無名靜脈。甲狀腺淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。3.甲狀腺上下動脈之間，甲狀腺上下動脈分支與咽喉部、氣管、食管的動脈分支之間，存在廣泛的吻合、交通，故手術(shù)時，雖將甲狀腺上下動脈全部結(jié)扎，一般不會發(fā)生殘留甲狀腺或甲狀旁腺缺血。4.甲狀腺血運豐富，術(shù)中、術(shù)后易發(fā)生出血導(dǎo)致窒息。因此，甲狀腺手術(shù)應(yīng)特別強調(diào)止血問題。神經(jīng)1.喉返神經(jīng)來自迷走神經(jīng)，行走在甲狀腺背面氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈的

3、分支間穿過，支配聲帶運動。其損傷可導(dǎo)致聲音嘶啞。2.喉上神經(jīng)也來自迷走神經(jīng)，分內(nèi)外兩支：內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上；外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。3.術(shù)中損傷一側(cè)喉返神經(jīng)可引起聲音嘶啞，數(shù)月后經(jīng)過健側(cè)喉返神經(jīng)的代償，功能可以得到恢復(fù)。損傷兩側(cè)喉返神經(jīng)可引起失音或窒息；損傷喉上神經(jīng)內(nèi)支可引起誤咽、嗆咳，損傷喉上神經(jīng)外支可引起聲調(diào)變低。你搶我生意了（內(nèi)嗆外聲低）。甲狀腺解剖二、甲狀腺生理1.合成、儲存和分泌甲狀腺激素，結(jié)構(gòu)單位為濾泡，內(nèi)含膠體，主要成分為甲狀腺球蛋白。甲狀腺激素是甲狀腺球蛋白分解出來的有機結(jié)合碘。甲狀腺激素與血清蛋白結(jié)合，其中90%為T4，10%

4、為T3。甲狀腺激素的主要作用：（1）增加全身組織的氧消耗及熱量產(chǎn)生。（2）促進蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解。（3）促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。2.甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）可分泌降鈣素，參與調(diào)節(jié)血鈣濃度。 三、甲狀旁腺生理1.作用：甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣代謝，維持體內(nèi)鈣、磷平衡。2.機制：甲狀旁腺素對血鈣的調(diào)節(jié)主要通過骨骼和腎，它促進破骨細胞的作用，使磷酸鈣自骨質(zhì)脫出，同時抑制腎小管對磷的回吸收，使血鈣升高，血磷下降，尿磷升高。3.調(diào)控：甲狀旁腺素和降鈣素都不受垂體的控制，而與血鈣濃度之間存在反饋關(guān)系。降鈣素甲狀旁腺素Vit D排鈣排磷保鈣排磷保鈣保磷真題10甲

5、狀旁腺素對血液中鈣磷濃度的調(diào)節(jié)作用表現(xiàn)為(2002)A降低血鈣濃度，升高血磷濃度B升高血鈣濃度，降低血磷濃度C升高血鈣濃度，不影響血磷濃度D降低血鈣濃度，不影響血磷濃度E升高血鈣、血磷濃度答案：B(2002)解析：甲狀腺素（PTH）維持鈣磷平衡，促進破骨細胞的功能，使骨鈣入血，升高血鈣、血磷，同時抑制腎小管對磷的吸收，使尿磷增加，血磷下降，PTH 受血磷負反饋。甲狀旁腺素的功能是調(diào)節(jié)血液中的（答案：A）A.鈣B.鈉C.鎂D.鉀E.鋅第二節(jié) 單純性甲狀腺腫常見病，特征是有甲狀腺腫大而無毒性癥狀。可在缺碘地區(qū)流行。常因腫大可引起壓迫癥狀。一、病因1.攝入不足是單純性甲狀腺腫的主要原因。2.需要增多

6、，常見于青春期、妊娠期、絕經(jīng)期婦女。3.甲狀腺素合成、分泌障礙。 以上原因均導(dǎo)致甲狀腺激素絕對或相對減少，使甲狀腺發(fā)生代償性腫大，早期為彌漫性腫大，稱彌漫性甲狀腺腫，后期濾泡擴張形成結(jié)節(jié)，稱結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。協(xié)和習題13單純性甲狀腺腫的主要原因是A需要甲狀腺素量增加B甲狀腺合成障礙C合成甲狀腺素的原料碘缺乏D甲狀腺素分泌障礙E應(yīng)用甲狀腺抑制劑13答案；C 二、治療原則1.非手術(shù)治療青春期或妊娠期的甲狀腺腫多為生理性，應(yīng)多食含碘豐富食物如海帶、紫菜等。20歲以前年輕人的彌漫性甲狀腺腫，可給予小劑量的甲狀腺素治療，常用劑量：3060mg，每日2次，36月為一療程。真題25青春期甲狀腺腫，腫大明顯時首

7、選治療方法是(2005)A口服硫氧嘧啶類藥物B行甲狀腺大部分切除術(shù)C口服甲狀腺素片D行同位素碘治療E多食營養(yǎng)豐富食物答案:C(2005)解析：青春期甲狀腺腫為一過性甲狀腺素缺乏，腺體代償性增大，口服外源性甲狀腺素加以補充為首選治療方法。【ZL】8女性，56歲，頸粗20余年，查體甲狀腺度腫大，多個結(jié)節(jié)，最大達5.0 cm，診斷為單純性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。因氣管受壓，于3周前接受了手術(shù)治療。術(shù)后處理是AA不需用藥、定期觀察 B.多食含碘豐富的食物 C.忌用含碘食物或藥物D.長期服甲狀腺素 E.核素131I治療2.手術(shù)治療適應(yīng)證（一般久治不愈、并發(fā)癥、癌變）氣管、食管、喉返神經(jīng)有壓迫癥狀者。胸骨后甲狀腺

8、腫者。巨大甲狀腺腫影響工作生活者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫懷疑有甲狀腺癌者。手術(shù)方式為雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)。 真題40歲，女性，三年來勞累后氣促，曾診為哮喘，X光片示前上縱隔類圓陰影壓迫氣管，最可能的診斷 （答案：D）A.淋巴瘤 B.神經(jīng)源性腫瘤 C.肺癌 D.胸骨后甲狀腺腫 E.心包囊腫 第三節(jié) 甲狀腺功能亢進的外科治療一、 外科分類和特點、診斷外科分類和特點甲亢是各種原因?qū)е抡＜谞钕俜置诘姆答佉种茩C制喪失，引起循環(huán)血中甲狀腺素異常增多而出現(xiàn)的以全身代謝亢進為主要特征的疾病總稱。1.原發(fā)性甲亢（Graves病）最常見，腺體為彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，常伴眼球突出?！綵L】4甲亢

9、的甲狀腺病變最常見的是CA甲狀腺腺瘤 B.甲狀腺腺癌 C.亞急性甲狀腺炎D彌漫性甲狀腺腫 E.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫【ZL】6最常見的甲狀腺功能亢進是DA繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫B.高功能腺瘤C.繼發(fā)于甲狀腺癌D原發(fā)性甲亢E.繼發(fā)于甲狀腺炎2.繼發(fā)性甲亢較少見。大多數(shù)先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，后出現(xiàn)甲亢，無眼球突出，易發(fā)生心肌損害。真題4女，40歲，發(fā)現(xiàn)頸部腫大6年，近半年來常感心悸，多汗，食量加大，檢查：無突眼、甲狀腺°腫大、結(jié)節(jié)狀，脈搏116次分，心、肺、腹無異常發(fā)現(xiàn)，其診斷可能是A結(jié)節(jié)性甲狀腺腫B原發(fā)性甲狀腺功能亢進C繼發(fā)性甲狀腺功能亢進D高功能甲狀腺腺瘤E甲狀腺腺癌答案：C解析：原發(fā)性甲狀腺功

10、能亢進：2040歲多發(fā)甲狀腺腫大與甲亢同時出現(xiàn)；繼發(fā)性甲狀腺功能亢進：40歲以上多見，先有甲狀腺腫大，多年后甲亢；高功能甲狀腺腺瘤：單發(fā)結(jié)節(jié)或囊腫；甲狀腺腺癌少見?；颊呦劝l(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，多年后出現(xiàn)甲亢癥狀，因此考慮為繼發(fā)性甲亢，結(jié)合查體無突眼、甲狀腺°腫大、結(jié)節(jié)狀，雙側(cè)不對稱。因此選C。3.高功能腺瘤少見，甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主性高功能結(jié)節(jié)，無眼球突出。甲亢的診斷1.測定甲狀腺功能狀態(tài)有三種方法，即基礎(chǔ)代謝率（脈率+脈壓-111）、甲狀腺吸131I率以及應(yīng)用放射免疫法測定血清中T4、T3的含量。2.基礎(chǔ)代謝率在+20%以上，有診斷價值。3.在2小時甲狀腺所攝取的131I為人體總量的25

11、%以上，或在24小時為人體總量的50%以上，且吸131I高峰提前出現(xiàn)，都表示甲狀腺功能亢進。4.對診斷有肯定價值的，是測定血清中T4和T3的含量。甲亢發(fā)生的早期，T3的上升較早而快，約四倍于正常值；而T4則較緩，僅二倍半，故T3的測定是診斷甲亢的敏感依據(jù)。其臨床表現(xiàn)是甲亢診斷的主要依據(jù)。 二、手術(shù)適應(yīng)癥中度以上原發(fā)性甲亢者，青少年患者或癥狀較輕者不易首選手術(shù)治療。久治無效/無法保守： 抗甲狀腺藥物或131I治療無效或復(fù)發(fā)者； 對抗甲狀腺藥物過敏或有毒性反應(yīng)者 妊娠早期或中期患者并發(fā)癥：甲狀腺腫大有壓迫癥狀者或胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者癌變：甲狀腺有單發(fā)冷結(jié)節(jié)者，繼發(fā)性甲亢，包括高功能腺瘤 女性，2

12、5歲，心悸、甲狀腺腫大，并伴有輕度呼吸不暢，壓迫感，首次妊娠2月余，診為原發(fā)性甲亢，最有效的治療方法是（答案：D）A.131I治療B.抗甲狀腺藥物治療C.終止妊娠D.甲狀腺大部切除E.普萘洛爾（心得安）治療真題11關(guān)于甲亢手術(shù)治療的適應(yīng)證，不正確的是(2002)A高功能腺瘤B中度以上原發(fā)性甲亢C甲狀腺腫大有壓迫癥狀D抗甲狀腺藥物或放射性131I治療無效者E青少年患者答案：E(2002)解析：青少年患者首選藥物控制，手術(shù)不當會影響青少年生長發(fā)育。真題 (1719題共用題干)(2004)女性，35歲，頸前區(qū)腫塊10年，近年來易出汗、心悸，漸感呼吸困難。體檢：晨起心率104次分，BP12060 mm

13、Hg；無突眼，甲狀腺度腫大，結(jié)節(jié)狀，心電圖示：竇性心律不齊。17初步診斷最可能是A原發(fā)性甲亢B單純性甲狀腺腫C繼發(fā)性甲亢D橋本甲狀腺炎E亞急性甲狀腺炎答案：C(2004)解析：據(jù)頸部腫物10余年，查體甲狀腺度腫大，結(jié)節(jié)狀，考慮結(jié)甲，另據(jù)心悸，易出汗，基礎(chǔ)代謝率增高，診斷甲亢，因此選C。18確診主要根據(jù)A頸部CTB血T3、T4值C甲狀腺B超D頸部X線檢查EMRI答案：B(2004)解析：甲亢確診依靠典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合血T3、T4值。以上其他檢查不能作為甲狀腺功能檢查。19最佳的治療方法是A內(nèi)科藥物治療B甲狀腺大部切除術(shù)C甲狀腺全切術(shù)D同位素治療E外放射治療答案：B(2004)解析：繼發(fā)甲亢的首

14、選治療為甲狀腺大部切除術(shù)?！綵L】7能使9095的甲亢獲痊愈的最常用的、有效的治療方法是BA口服硫脲類藥物治療B.甲狀腺大部分切除術(shù)C.口服碘劑治療D飲食治療E.硫脲類藥物加普萘洛爾聯(lián)合治療協(xié)和習題1下述甲狀腺疾病中哪一種必須手術(shù)A結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，并發(fā)甲亢B輕度原發(fā)性甲狀腺功能亢進C青春期甲狀腺腫D妊娠早期甲狀腺腫E青少年甲亢1答案；A協(xié)和習題4男性17歲，右側(cè)甲狀腺有單發(fā)冷結(jié)節(jié)，最好療法是A抗甲狀腺藥物B鎮(zhèn)靜藥及碘劑C放射性碘治療D手術(shù)治療E多吃海帶紫菜4答案；D協(xié)和習題7不能列為甲狀腺大部切除術(shù)適應(yīng)證的是A繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤B中度以上的原發(fā)性甲亢C青少年甲亢患者D有壓迫癥狀或胸骨后甲狀

15、腺腫并發(fā)甲亢E抗甲狀腺藥物或碘治療復(fù)發(fā)者7答案；C 三、手術(shù)前準備（一）一般準備1.病人心理準備，消除恐懼緊張；2.頸、胸部X線檢查，了解氣管有無受壓等；3.心臟檢查，了解有無功能與器質(zhì)性病變而禁忌手術(shù)；4.聲帶檢查；5.甲狀腺功能檢查，主要測血TT3、TT4、FT3、FT4、TSH，應(yīng)達正常值，測定每日基礎(chǔ)代謝率，按以下公式計算：基礎(chǔ)代謝=（脈率脈壓）111（脈壓計量單位按mmHg計）。（二）藥物準備術(shù)前準備的最主要一環(huán)，主要目的是緩解甲亢的癥狀，降低基礎(chǔ)代謝率。要求：1.患者情緒穩(wěn)定、睡眠好轉(zhuǎn)、體重增加；2.脈率90次/分；3.基礎(chǔ)代謝率20%。真題12甲亢病人術(shù)前準備可以手術(shù)的基礎(chǔ)代謝率

16、，至少降至(2002)A+10以下B+20以下C+25以下D+30以下E+35以下答案：B(2002)解析：甲亢手術(shù)的術(shù)前準備應(yīng)達到：情緒穩(wěn)定睡眠良好體重增加心率90次/分BMI20%真題20甲狀腺功能亢進癥術(shù)前準備通常不包括A.T3，T4測定B.喉鏡檢查C.控制心率D.給予氫化可的松E.測基礎(chǔ)代謝率答案：D試題點評：甲亢危象搶救時才使用，不提倡用地塞米松。真題5為預(yù)防甲亢術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象，最關(guān)鍵的措施是A術(shù)后用冬眠合劑鎮(zhèn)靜B吸氧C術(shù)后給予氫化可的松D術(shù)后補鈣E術(shù)前使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍答案：E解析：甲狀腺術(shù)后甲狀腺危象的常見的原因是手術(shù)前準備不充分，甲狀腺亢進癥狀未得到良好的控制?！綵L

17、】5甲亢術(shù)前準備，脈率應(yīng)降至每分鐘BA80次以下 B.90次以下 C.100次以下D110次以下 E.120次以下協(xié)和習題18甲亢手術(shù)，預(yù)防術(shù)后并發(fā)甲狀腺危象的關(guān)鍵是A手術(shù)切除腺體適當B術(shù)中勿過多擠壓甲狀腺C術(shù)中止血徹底D術(shù)畢沖洗切口E基礎(chǔ)代謝率降到正常范圍再進行手術(shù)l8答案；E（三）藥物準備方法1.抗甲狀腺藥物碘劑法：先服用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀已基本控制、脈率穩(wěn)定在90次/分以下、血TT3、TT4值正常后停藥。改服碘劑（復(fù)方碘化鉀溶液），時間23周?？诜鈩┑姆椒ǎ簭?fù)方碘化鉀溶液每日3次，第一日每次3滴，以后逐日每次加一滴，至每次16滴為止，維持此劑量至手術(shù)，或復(fù)方碘化鉀溶液每日3次，

18、每次10滴，直至手術(shù)，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)使用碘劑一周。停服碘劑后，甲狀腺素大量釋放，因此不準備手術(shù)者，不宜服碘。碘劑能減少甲狀腺的血流量，抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解，可阻滯甲狀腺球蛋白分解從而抑制甲狀腺素的釋放。但不能阻止甲狀腺素的合成，而且應(yīng)用3周后將“脫抑”。協(xié)和習題5下列哪種藥物可阻滯甲狀腺球蛋白分解從而抑制甲狀腺素的釋放A心得安B丙基硫氧嘧啶C他巴唑D利血平E碘劑5答案；E協(xié)和習題6關(guān)于甲亢病人術(shù)前碘準備下列哪項是錯誤的A抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白分解B抑制甲狀腺素的合成C停服碘劑后，甲狀腺素大量釋放D不準備手術(shù)者，不宜服碘E碘劑能減少甲狀腺的血流量6答案；B 2普萘洛爾（心得

19、安）法：可單獨使用，適用于對抗甲狀腺藥物或碘劑過敏者、對抗甲狀腺藥物有中毒反應(yīng)者，服用抗甲狀腺藥物后心率仍超過90次/分者。對碘不過敏者，也可與碘劑合用。 用心得安術(shù)前準備時不可使用阿托品，有哮喘或嚴重心臟病者禁用。用藥47日脈率降至正常即可手術(shù)。不可突然停藥（包括手術(shù)當日在內(nèi)），應(yīng)逐漸減量，術(shù)后 45天左右停藥。 手術(shù)要求按甲狀腺功能情況決定切除腺體的多少。一般要切除70%-90%（一側(cè)切5-10%），必須保留腺體的背面部分，每側(cè)殘留部分大約如拇指的末節(jié)，這樣，既可避免復(fù)發(fā)，又不致發(fā)生粘液性水腫，并能避免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺（保留1個即可）。甲狀腺峽亦需予以切除。四、術(shù)后并發(fā)癥及其處理 （

20、一）術(shù)后呼吸困難和窒息：是手術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48小時以內(nèi)。1.主要原因：手術(shù)區(qū)內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水腫；氣管受壓軟化塌陷；氣管內(nèi)痰液阻塞；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。2.處理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即搶救。主要措施：去除病因：拆線，敞開切口，清除血腫；地塞米松等激素靜滴消除喉頭水腫；吸痰給氧等；如無改善則立即行氣管切開或氣管插管；如有呼吸心跳暫停者應(yīng)先氣管插管或氣管切開同時再進行復(fù)蘇。真題14甲亢術(shù)后呼吸困難多發(fā)生于術(shù)后(2003)A6小時以內(nèi)B12小時以內(nèi)C24小時以內(nèi)D48小時以內(nèi)E72小時以內(nèi)答案：D(2003)甲亢術(shù)后最危急的并發(fā)癥包括：切口出血喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，多發(fā)生于術(shù)

21、后48小時以內(nèi)。協(xié)和習題8甲狀腺大部切除術(shù)，主要并發(fā)癥中最危急的是A術(shù)后呼吸困難和窒息B喉返神經(jīng)損傷C手足抽搐D喉上神經(jīng)損傷E甲狀腺危象8答案；A 【ZL】1甲狀腺大部切除后48小時內(nèi)，需注意最危急的并發(fā)癥為A.喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支損傷 B.喉返神經(jīng)單側(cè)損傷 C.呼吸困難和窒息D.甲狀腺危象 E.手足抽搐（二）創(chuàng)口出血如有創(chuàng)口腫脹，或引流血量過多，應(yīng)重新手術(shù)止血。（三）神經(jīng)損傷：包括喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。局解書上說結(jié)扎上動脈時應(yīng)緊貼甲狀腺上極，結(jié)扎下動脈時應(yīng)遠離下極。（1）喉返神經(jīng)損傷：手術(shù)切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度引起，少數(shù)由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生的。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷所引起的聲嘶，可由

22、健側(cè)聲帶過度地向患側(cè)內(nèi)收而好轉(zhuǎn)；兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷會導(dǎo)致兩側(cè)聲帶麻痹，引起失音或嚴重的呼吸困難，需作氣管切開。真題2一患者行甲狀腺次全切除手術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，喉鏡檢查顯示左側(cè)聲帶麻痹，分析手術(shù)中可能損傷的結(jié)構(gòu)是A舌下神經(jīng)襻B喉上神經(jīng)C舌咽神經(jīng)D左側(cè)喉返神經(jīng)E右側(cè)喉返神經(jīng)答案：D解析：舌下神經(jīng)損傷多發(fā)生于頜下腺切除，舌下神經(jīng)損傷后可使同側(cè)舌肌萎縮；喉上神經(jīng)與甲狀腺上動脈并行，損傷常發(fā)生于結(jié)扎甲狀腺上動脈時喉上神經(jīng)內(nèi)支受損時，喉黏膜感覺消失，喪失反射性咳嗽功能，易引發(fā)吸入性肺炎，飲水嗆咳，喉上神經(jīng)外支受損時，聲帶松弛，音調(diào)降低，但不嘶啞，喉鏡：傷側(cè)聲帶皺縮；舌咽神經(jīng)損傷主要支配咽及舌頭1/3的痛溫覺

23、和觸覺，舌后1/3的味覺。協(xié)和習題27巨大甲狀腺腫患者，氣管插管全麻下手術(shù)，歷時7小時，術(shù)后16小時發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安，口唇發(fā)紺，不能說話，呼吸極度困難，脈搏l30次分，血壓213133kPa(160100mmHg)，檢查切口無腫脹，引流管內(nèi)僅少許陳舊性血液，此患者的手術(shù)并發(fā)癥是A甲狀腺危象B雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷C出血致氣管受壓D喉頭水腫E雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷27答案；E（2）喉上神經(jīng)損傷：多為結(jié)扎、切斷甲狀腺上動靜脈時，離甲狀腺腺體上極較遠，未加仔細分離，連同周圍組織大束結(jié)扎所引起。外支損傷，會使環(huán)甲肌癱瘓，引起聲帶松馳、音調(diào)降低。內(nèi)支損傷，則使喉部粘膜感覺喪失，容易發(fā)誤咽和飲水嗆咳，一般經(jīng)理療后可自

24、行恢復(fù)。（四）手足抽搐為甲狀旁腺被誤切或血供不足所致，血鈣下降至2.0mmol/L以下。術(shù)中應(yīng)注意保護。處理：癥狀輕者可口服鈣劑。重者發(fā)作時靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020ml；口服二氫速固醇長期效果較好。甲狀旁腺永久性損傷經(jīng)補鈣治療四肢抽搐不能改善時，可考慮胎兒帶血管甲狀腺甲狀旁腺移植至腹股溝區(qū)，可有良好效果。 真題 (68題共用題干)男，48歲，頸增粗20年，近一年消瘦10 kg，并有心悸。體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多個結(jié)節(jié)。基礎(chǔ)代謝率+31，2小時內(nèi)甲狀腺攝碘296最可能的診斷是A單純性甲狀腺腫B結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C原發(fā)性甲亢D繼發(fā)性甲亢E甲狀腺腫瘤答案：D解析：據(jù)患者頸增粗20年，體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀

25、腺多個結(jié)節(jié)考慮為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，結(jié)合近一年消瘦10 kg，并有心悸，基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝碘增高的甲亢表現(xiàn)，因此診為繼發(fā)性甲亢。而原發(fā)性甲亢多發(fā)生于2040歲，甲腫呈彌漫性，與甲亢同時發(fā)生，多有突眼又稱“突眼型甲亢”。7最有效的治療是A長期抗甲狀腺藥物治療B手術(shù)治療C放射治療D甲狀腺素治療E中醫(yī)治療答案：B解析：繼發(fā)甲亢的最有效治療為手術(shù)，藥物治療多無效。8甲狀腺手術(shù)后l天，病人手足抽搐的處理方法是立即A測定血清鈣濃度B口服鈣劑C口服二氫速固醇D靜脈注射10%葡萄糖酸鈣1020 mlE行甲狀旁腺移植術(shù)答案：D解析：術(shù)后抽搐為損傷甲狀旁腺或其血供受影響所致低鈣性抽搐，處理應(yīng)靜脈補充鈣劑。多發(fā)生于術(shù)

26、后13天，表現(xiàn)為面部、唇部、手足針刺樣麻木感，嚴重者疼痛抽搐?！綵L】9女性，50歲，于全身麻醉下行甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后第2天口唇麻木，四肢抽搐。即刻處理應(yīng)是DA口服大劑量葡萄糖酸鈣B.口服維生素D3丸C.口服二氫速固醇油劑D靜脈注射10葡萄糖酸鈣10 mlE.靜脈注射鎮(zhèn)靜劑協(xié)和習題28因巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲亢行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，第3天清晨，患者突然發(fā)生手足疼痛，持續(xù)性痙攣，且呼吸困難，其處理應(yīng)立即A肌注安定lOmgB氣管切開C口服DT1010滴D口服葡萄糖酸鈣片3gE靜注l0氯化鈣l5 m128答案；E共用題于(3234題)女性，45歲，診斷為巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，在頸叢麻醉下行一側(cè)

27、甲狀腺全切，另一側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后第2天突然發(fā)生窒息，面肌和手足持續(xù)性痙攣協(xié)和習題32此時首要的處理是A檢查引流管通暢與否B拆除頸部切口縫線，檢查有否積血C氣管切開D立即靜脈注射l0氯化鈣20mlE立即喉鏡檢查32答案；D 協(xié)和習題33進一步的檢查是A抽血查血清鈣、磷濃度B抽血查T3，T4C抽血查血糖D抽血進行血氣分析E抽血查肝功能33答案；A協(xié)和習題34預(yù)防此種并發(fā)癥的關(guān)鍵是A結(jié)扎、切斷甲狀腺上動脈應(yīng)緊貼甲狀腺上極B結(jié)扎甲狀腺下動脈要靠近頸總動脈C保留腺體要適當D術(shù)中常規(guī)作氣管切開E必須保存兩葉腺體背面部分34答案；E（五）甲狀腺危象 表現(xiàn)為術(shù)后高熱、脈搏細速、嘔吐和精神癥狀等，多發(fā)生

28、于術(shù)后36小時以內(nèi)，病情兇險。處理：抗甲狀腺藥物：PTU；口服碘劑或靜滴碘化鈉510ml（加入葡萄糖溶液500ml中）；普萘洛爾口服或靜滴；應(yīng)用激素；其他：應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、強心藥、降溫、吸氧等。協(xié)和習題1O原發(fā)性甲亢患者，行甲狀腺大部切除后，12小時突然高熱、煩躁、嘔吐、脈速，可能是下列哪種原因引起A吸人性肺炎B術(shù)后上感C術(shù)后嚴重反應(yīng)D甲狀腺危象E切口內(nèi)出血l0答案；D（六）甲狀腺功能減退多為切除甲狀腺過多或殘留甲狀腺血供不足所致，常表現(xiàn)為術(shù)后無力、水腫。T3、T4值持久低于正常值下限。可口服甲狀腺素治療。(2830題共用題干)女，45歲，近一年來盜汗、心悸、易怒，食量增加。檢查：突眼，心

29、率110次分，血壓12684 mmHg，甲狀腺彌漫性腫大°，心律齊、無雜音，舉手顫動明顯。查血T3、T4高于正常值。診為原發(fā)性甲亢，經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，擬行甲狀腺雙側(cè)次全切除術(shù)。真題28若用丙基硫氧嘧啶+碘劑作術(shù)前準備，未達手術(shù)要求的表現(xiàn)是A心率在90100次分B血T3、T4值均正常C甲狀腺縮小變硬D甲亢癥狀緩解E基礎(chǔ)代謝率低于+20答案:A試題點評：甲亢病人術(shù)前準備要求心率小于90次/分。真題29該病人手術(shù)后最危急的并發(fā)癥是A手術(shù)區(qū)出血壓迫氣管B雙側(cè)喉上神經(jīng)損傷C一側(cè)喉返神經(jīng)損傷D甲狀腺危象E手術(shù)切口化膿性感染答案:A試題點評：術(shù)后呼吸困難和窒息多發(fā)生在術(shù)后48小時內(nèi)：切口內(nèi)

30、出血壓迫血管喉頭水腫氣管塌陷真題30若術(shù)后發(fā)生甲狀腺功能減退，其診斷的主要依據(jù)是A四肢乏力、盜汗B食欲下降或厭食C頸部皮膚浮腫DB超示殘余甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)性腫大ET3、T4值持續(xù)低于正常值下限答案:E（七）甲亢復(fù)發(fā)多為甲狀腺殘留過多所致。輕者可用抗甲狀腺藥物治療，重者應(yīng)用131或重新手術(shù)治療。第四節(jié) 甲狀腺腫瘤一、甲狀腺腺瘤1.常見的甲狀腺良性腫瘤。2.病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍有完整的包膜。 3.多見于40歲以下的婦女。4.腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。5.腺瘤生長緩慢，大部分病人無任

31、何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛，并有低熱。6.治療原則：摘除腺瘤或一側(cè)甲狀腺大部切除，術(shù)中應(yīng)行快速冰凍切片病理檢查，以免誤治。原因有二：甲狀腺腺瘤10%可惡變，20%可并發(fā)甲亢。二、甲狀腺癌的病理類型、臨床特點甲狀腺癌的病理類型病理類型發(fā)病率（%）年齡性別惡性程度生長速度轉(zhuǎn)移方式預(yù)后乳頭狀腺癌60中青年女多低慢淋巴為主好濾皰狀腺癌20中年女多中較快血行為主較差未分化癌15老年男多高快血行為主最差髓樣癌*5中年男、女中較快淋巴為主較差 *髓樣癌為來自C細胞，可有家族史，多為雙側(cè)，分泌降鈣素可可致腹瀉真題21.甲狀腺癌最常見的

32、病理類型是（2001）A.乳頭狀癌B.濾泡狀癌C.乳頭狀癌合并濾泡狀癌D.髓樣癌E.未分化癌答案：A（2001）解析：乳頭狀癌占成人甲狀腺癌的60%，3045歲女性，兒童的全部；濾泡狀癌占20%，50歲左右發(fā)?。凰铇影┱?%；未分化癌占15%，多發(fā)生于70歲老人。真題9關(guān)于甲狀腺髓樣癌，下列論述錯誤的是A甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡上皮B髓樣癌占甲狀腺癌7C甲狀腺髓樣癌的腫瘤標記物是降鈣素D手術(shù)原則同乳頭狀腺癌E可兼有淋巴和血行轉(zhuǎn)移 答案：A解析：甲狀腺髓樣癌發(fā)生率7% ，惡性度中等，預(yù)后較差，來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。真題13與甲狀腺髓樣癌有關(guān)的激素是(2002,200

33、3)A甲狀腺素B促甲狀腺素C降鈣素D促甲狀腺激素釋放激素E胰高血糖素答案：C(2002,2003)解析：甲狀腺髓樣癌來源于濾泡旁降鈣素分泌細胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，發(fā)生率7% ，惡性度中等，預(yù)后較差。協(xié)和習題19女性，25歲，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊7天，近3天腫塊迅速增長，伴有脹痛，甲狀腺SPECT檢查甲狀腺右葉冷結(jié)節(jié)，應(yīng)初步診斷為A單純性甲狀腺腫B結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺腺瘤D甲狀腺癌E甲狀腺囊腺瘤并發(fā)囊內(nèi)出血l9答案；E 協(xié)和習題31女性，20歲，頸前區(qū)中線甲狀軟骨下方可捫及2cm直徑大小腫塊，131I掃描示冷結(jié)節(jié)，碘甲狀腺顯影示冷結(jié)節(jié)處仍無放射性物質(zhì)濃聚，B超示該腫塊為實質(zhì)性。可診斷為A頸淋

34、巴結(jié)炎B頦下皮樣囊腫C甲狀腺腺瘤D甲狀腺舌管囊腫E囊狀淋巴管瘤31答案；C三、甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)早期多無癥狀，偶爾發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，質(zhì)硬，不光滑，吞咽時活動度低。分化高的甲狀腺癌發(fā)展緩慢，分化低的甲狀腺癌常迅速增大而有壓迫癥狀：吞咽困難、呼吸不暢、聲音嘶啞、Horner綜合征。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，有時轉(zhuǎn)移灶可大于原發(fā)灶。未分化癌這一病理類型的甲狀腺癌預(yù)后最差。真題27女性，42歲，右頸側(cè)腫塊2月余，如蠶豆大、可活動，無壓痛，無發(fā)熱及咳嗽。鼻咽部無異常。甲狀腺峽部可及直徑05 cm大小結(jié)節(jié)。其最可能的診斷是A慢性淋巴結(jié)炎B甲狀腺癌轉(zhuǎn)移C淋巴結(jié)結(jié)核D肺癌轉(zhuǎn)移 E鼻咽癌轉(zhuǎn)移答案:B解析：根據(jù)臨床表現(xiàn)考慮

35、為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，根據(jù)淋巴結(jié)部位考慮來自頭頸部腫瘤，查體鼻咽未見異常，甲狀腺峽部可結(jié)節(jié)，因此考慮為B。【ZL】2甲狀腺癌的臨床表現(xiàn)不包括BA.偶然發(fā)現(xiàn)甲狀腺有一硬而不光滑腫塊B.近甲狀腺峽部活動度大的腫塊C.甲狀腺腫塊短期內(nèi)迅速增大D.甲狀腺包塊伴聲嘶E.甲狀腺包塊伴頸淋巴結(jié)腫大協(xié)和習題30女性，27歲，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3個月，近l個月來出現(xiàn)Homer綜合征，喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹。最可能的診斷是A重度甲亢B甲狀腺腺瘤并發(fā)囊內(nèi)出血C結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變D橋本氏甲狀腺炎E甲狀腺癌30答案；E協(xié)和習題23男性，20歲，被他人發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2天而來就診。體格檢查，發(fā)現(xiàn)氣管右側(cè)可捫及一結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，可隨吞

36、咽上下移動，同側(cè)胸鎖乳突肌前緣可捫及2個腫大淋巴結(jié)，首先考慮的診斷是A頸淋巴結(jié)炎B頸淋巴結(jié)結(jié)核C惡性淋巴瘤D甲狀腺腺瘤E甲狀腺癌23答案；E協(xié)和習題22男性，28歲，無意中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊l5天，近3天來似有增大，“锝掃描示“冷結(jié)節(jié)”，碘甲狀腺掃描示冷結(jié)節(jié)處有放射性濃聚，甲狀腺B超檢查結(jié)果為實質(zhì)性腫塊，最可能的診斷是A單純性甲狀腺腫B青春期甲狀腺腫C甲狀腺腺瘤并發(fā)囊內(nèi)出血D結(jié)節(jié)性甲狀腺腫E甲狀腺癌22答案；E 協(xié)和習題11哪一種病理類型的甲狀腺癌預(yù)后最差A(yù)乳頭狀腺癌B濾泡狀腺癌C未分化癌D髓樣癌E甲狀腺瘤惡變11答案；C協(xié)和習題12甲狀腺腫大并出現(xiàn)Homer綜合征時，最可能的診斷是A甲狀腺功能亢

37、進癥B甲狀腺腺瘤C甲狀腺癌D甲狀腺炎E單純性甲狀腺腫l2答案；C真題1女，60歲，右頸淋巴結(jié)腫大3個月，蠶豆大小，其可能性最小的病變是A轉(zhuǎn)移癌B淋巴結(jié)反應(yīng)性增生C惡性淋巴瘤D淋巴結(jié)結(jié)核E轉(zhuǎn)移性肉瘤答案：E解析：肉瘤淋巴轉(zhuǎn)移少見。四、甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷（一）病史1.兒童期出現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)50%為惡性；2.男性，特別是年輕男性的單個結(jié)節(jié)，也應(yīng)警惕惡性的可能；3.過去甲狀腺正常，突然發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，且短期內(nèi)發(fā)展迅速，惡性的可能性大。4.乳頭狀囊性腺瘤囊內(nèi)出血的病人常有重體力勞動或劇烈咳嗽史，且病變局部有脹痛。（二）體檢1.多個結(jié)節(jié)多為良性病變，單個孤立結(jié)節(jié)應(yīng)考慮甲狀腺腺瘤或甲狀腺腺癌。2.腺瘤表面光滑，

38、質(zhì)地較軟，吞咽時活動度大；腺癌表面不光滑，質(zhì)地較硬，吞咽時活動度小或不活動，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時同側(cè)頸部常有腫大淋巴結(jié)。（三）放射性核素掃描甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)，邊緣一般較模糊；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變時也可表現(xiàn)為冷結(jié)節(jié)，但邊緣多較清晰；甲狀腺腺瘤可表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)或涼結(jié)節(jié)，邊緣清晰或模糊；熱結(jié)節(jié)多為高功能腺瘤，一般不惡變。（四）其他影像學檢查B超檢查可鑒別結(jié)節(jié)是囊性或?qū)嵭?，實性結(jié)節(jié)并回聲不均勻，邊界不清楚，惡性可能大；CT檢查常用于甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)、定位，并判斷甲狀腺與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（五）細針穿刺細胞學檢查甲狀腺癌診斷正確率達80%以上。真題26對甲狀腺腫瘤性質(zhì)診斷正確率可達80以上的檢

39、查方法是AB超BCTCECTD磁共振E細針穿刺細胞學 答案:E 真題3鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最有價值的檢查方法是AB超BCTC同位素掃描D測血T3、T4E穿刺細胞學檢查答案：E試題試題點評：B 超可顯示囊腫、混合性結(jié)節(jié)、實性結(jié)節(jié)；CT 了解腫物局部解剖關(guān)系；同位素掃描冷結(jié)節(jié)多數(shù)也系良性病變；測血 T3、T4 用于曾作手術(shù)或核素治療的分化型癌病人，檢測是否存在早期復(fù)發(fā)。真題16.能夠明確甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)的最可靠方法是(2004)AECTB頸部X線攝片C細針穿刺細胞學檢查D甲狀腺B超掃描E頸部CT答案：C(2004)解析：細針穿刺細胞學檢查為定性的最可靠方法，但可能帶來出血、腫瘤轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥。真題2

40、4.女，22歲，頸前腫物3個月。查體：右葉甲狀腺可觸及一質(zhì)硬結(jié)節(jié)，直徑2 cm。同側(cè)頸淋巴結(jié)可及2個，質(zhì)中，活動。B型超聲：甲狀腺右葉一低回聲實性團塊。為明確腫物良惡性，下列各項檢查，首先應(yīng)選擇（2001）A.同位素掃描B.血清降鈣素測定C.針吸細胞學檢查D.頸部軟組織像E.右側(cè)頸淋巴結(jié)活檢答案：C（2001）解析：診斷甲狀腺腫物良惡性最準確的檢查為病理，因此選C。協(xié)和習題16鑒別甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)為良性或惡性時，下述哪項最重要A詳細的病史B確切的體檢C 131I同位素掃描D同側(cè)捫到腫大淋巴結(jié)E穿刺細胞學檢查l6答案；E 協(xié)和習題24，男性，40歲，家住山區(qū)，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)20年，因逐漸增大影響呼吸而人院，術(shù)中見甲狀腺右葉內(nèi)一大結(jié)節(jié)，左葉內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)2個小結(jié)節(jié)，術(shù)中可診斷為A甲狀腺多發(fā)腺瘤B結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C甲狀腺腺瘤D單純性甲狀腺腫E彌漫性甲狀腺腫24答案；B 協(xié)和習題15關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的論述，下列哪項是錯誤的A兒童出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)50是惡性的B甲狀腺癌均為冷結(jié)節(jié)C熱結(jié)節(jié)常提示為高功能腺瘤D多發(fā)結(jié)節(jié)多為良性病變E多發(fā)結(jié)節(jié)不會惡變l5答案；E真題 (2223題共用備選答案) （2001）A.血清甲狀腺球蛋白升高B.血清降鈣素升高C.血清甲狀旁腺素升高D.血清垂體促甲狀腺激素升高E.血清T3、T4升高22.甲狀腺濾泡狀癌行甲狀腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)答案：D（20