高血壓合理用藥系列問(wèn)答之基本原則及診療思路

1、高血壓合理用藥系列問(wèn)答之基本原則及診療思路 一、高血壓合理選藥的前提有哪些要點(diǎn)值得注意？ （一）明確診斷 在明確高血壓診斷后，首先就要考慮評(píng)估。 1. 首先對(duì)病情的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估。高血壓病人分為高危、中危、低危，根據(jù)指南說(shuō)明，對(duì)于心血管病，腦血管病，和動(dòng)脈粥樣硬化的生長(zhǎng)疾病，是否伴有蛋白尿，是否合并高血脂、糖尿病、吸煙、肥胖等等，如果是合并這些心腦腎損害，就是高危人群，如果合并其中的一兩項(xiàng)因素，或者發(fā)現(xiàn)早期的一些微量白蛋白尿等等可以判定是中?；蛘呤侵懈呶Ｈ巳?，只要是中高危人群就應(yīng)該盡早強(qiáng)化治療。 2. 對(duì)效 / 險(xiǎn)和效 / 價(jià)比值進(jìn)行評(píng)估 。 效險(xiǎn)比值的評(píng)估是指你所用的藥物和治療手段能達(dá)到多

2、大的效益，對(duì)病人產(chǎn)生多少副作用，有多少風(fēng)險(xiǎn)，但是還要注意疾病風(fēng)險(xiǎn)是多少，應(yīng)該注意盡量減少副作用的風(fēng)險(xiǎn)，降低疾病風(fēng)險(xiǎn)。效價(jià)比值的評(píng)估是指少花錢(qián)多辦事，這個(gè)價(jià)格能達(dá)到一定的效果，并不是藥價(jià)越便宜越好，因?yàn)橛械乃幬镞^(guò)度便宜可能保護(hù)效果不是很好，有些低危人群也用便宜的藥物，目前我們國(guó)家醫(yī)藥改革還沒(méi)進(jìn)入一個(gè)完全成功的階段，好多藥物的風(fēng)險(xiǎn)也是比較大的，好多藥物的質(zhì)量還不是很清楚。 3. 根據(jù)指南指導(dǎo)病人如何配合好治療，尤其是我們根據(jù)指南的精神，根據(jù)指南治好病人，并且還要病人的依從性，病人和你配合的雙重性才能提高治療效果。要說(shuō)服病人給他做正確的科學(xué)指導(dǎo)、進(jìn)行健康教育，病人才會(huì)接受符合他的合理治療。 4. 最

3、后制定實(shí)施合理的臨床決策，再進(jìn)行一些檢查。檢查臨床下的處方是否合理、各方面對(duì)高血壓的控制、對(duì)心血管病的預(yù)防、藥物副作用比較少、醫(yī)療費(fèi)是否符合病人的承受能力等等，所以在診斷出高血壓后必須進(jìn)行一系列的評(píng)估。 （二）制定個(gè)性化治療方案 綜合評(píng)估上述信息后，就要制定個(gè)性化治療方案，比如說(shuō)高危、中危、低危都要用不同的治療，對(duì)于高危的高血壓患者，一定要強(qiáng)化治療，血壓降的特別嚴(yán)格的，盡可能達(dá)到合理的水平，對(duì)低危的病人一定要把握治療強(qiáng)度。個(gè)性化治療也是以后未來(lái)各種臨床實(shí)踐指南的精神。 （三）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點(diǎn) 現(xiàn)在行政醫(yī)學(xué)的發(fā)展，心血管病一定要強(qiáng)調(diào)證據(jù)。比如降血脂的藥： 他汀類(lèi) 、 貝特類(lèi)、對(duì)于降血

4、壓的藥：普利類(lèi)、洛爾類(lèi)、地平類(lèi)、沙坦類(lèi)等。一定要注意藥物的種類(lèi)效應(yīng) , 個(gè)藥效應(yīng)。高血壓主要是兩大類(lèi)，一個(gè)是地平類(lèi)，比如：非洛地平、安洛地平等，這是拮抗劑的一種；另一類(lèi) RAS 拮抗劑是沙坦類(lèi)和普利類(lèi)的，這兩類(lèi)大同小異。一定要掌握他的藥理學(xué)的特點(diǎn)，才能配一個(gè)合理的處方，才能選擇合適的藥物及用法。 （四）注意將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合 光有指南不行，光有指南沒(méi)方向，達(dá)不到個(gè)性化治療，要想掌握病人的個(gè)性化原則必須和自己的臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。所以要達(dá)標(biāo)，還要高質(zhì)量的達(dá)標(biāo)，多盡早用 2 種降壓藥；我們 70% 的患者在臨床上是 2 級(jí)以上的高血壓，所以說(shuō)藥物牽扯到一個(gè)配比的問(wèn)題，盡量有一個(gè) RAS 拮抗劑（ AC

5、EI/ARB ）和 / 或鈣拮抗劑（ CCB ）作為主藥，這兩個(gè)主要藥物合用是一個(gè)方向， RAS 拮抗劑是兩個(gè)亞類(lèi)， ACEI/ARB 這兩種之間選一個(gè)就可以了，因?yàn)檫@兩種藥不能同時(shí)選用。利尿劑和 / 或 阻滯劑作為輔藥，利尿劑和上面兩個(gè)藥物結(jié)合，尤其對(duì) RAS 拮抗劑的輔助效果非常好，可以增加上述藥物的功效，尤其增加效價(jià)比也好，價(jià)格又便宜；至于 阻滯劑好多指南有很多分歧，比如說(shuō)英國(guó)指南說(shuō) 阻滯劑降壓幅度不大，如果沒(méi)有強(qiáng)烈適應(yīng)證不用他作為一線高血壓輔藥，歐洲和中國(guó)以及美國(guó)還是作為一線藥物用藥，我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為， 阻滯劑要看場(chǎng)合，如果他具有這個(gè) 阻滯劑強(qiáng)適應(yīng)證比如說(shuō)冠心病，心率快的高血壓，還有心力

6、衰竭， 阻滯劑是主要藥物，但是他主要是在預(yù)防心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展，不是控制血壓，控制心血更好，對(duì)于頑固性高血壓可試用更多藥物合用，更要強(qiáng)調(diào)個(gè)性化的原則。 （五）正確測(cè)量與評(píng)估血壓的變化 目前在測(cè)量血壓方面技術(shù)上存在很多問(wèn)題，在教科書(shū)指南上面對(duì)如何正確測(cè)量血壓有明確的規(guī)定。但是評(píng)估血壓的變化是非常重要的，正常人都有一個(gè)血壓變化范圍，但是對(duì)于高血壓的病人血壓的變化表異性更大，超出他的生理范圍，所以要觀察他的生理變化，就要到醫(yī)院看病 ，測(cè)量 血壓，效果不是太好。教會(huì)病人在家里測(cè)血壓，這是我國(guó)最新版的高血指南最強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題，教會(huì)病人在家里觀測(cè)血壓，教會(huì)他們甄選方法，應(yīng)該用毫米汞柱這樣的血壓計(jì)量，少用電

7、子血壓計(jì)，在上臂的電子血壓計(jì)經(jīng)過(guò)矯正也是可以的，要經(jīng)常校對(duì)，并且還要測(cè)幾次血壓，比如說(shuō)吃藥前、吃藥高峰，白天、晚上觀察一周，只要你觀測(cè)的好，拿這一周的表給大夫提供信息，才能知道你降血壓的質(zhì)量。 二、高血壓合理選藥的基本原則？ （一）落實(shí)指南，把握方向，具體病人具體分析 在掌握大方向的基礎(chǔ)上要結(jié)合細(xì)化，全面評(píng)估病情及危險(xiǎn)因素、選擇合理的用藥后，科學(xué)決策、制定合理用藥方案。那么用合適的方案以后還要不停的觀察病情，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整，好的方案要長(zhǎng)期堅(jiān)持之。避免來(lái)回?zé)o理由的換藥，有些高血壓患者和有些大夫的盲區(qū)很大，如果你沒(méi)有任何理由、沒(méi)有禁忌證又是符合他治療的藥物我們就不要換來(lái)?yè)Q去，換的話他的血壓就

8、沒(méi)法保證，導(dǎo)致血壓波動(dòng)大。 （二）治療程度與病情輕重相匹配 高危的高血壓患者，用點(diǎn)好藥，控制危險(xiǎn)性，還要降低危險(xiǎn)因素，如并冠心病等危癥：包括冠心病、腦卒中和糖尿病，血壓要求非常嚴(yán)格的，必須 <130/80mm Hg ，并且有些中期的病人 <111/120 ，或者小于 70-80 都是可以的，如果是二級(jí)以上的高血壓，若 >160/100 mmHg ，一個(gè)藥物肯定達(dá)不到這樣的水平，必須 2 種藥物小劑量合用，比一個(gè)藥用足了效果好，盡快達(dá)標(biāo)，摸索維持方案。 （三）特定人群勿將血壓降至過(guò)低（ <120/70 mmHg ） 不是血壓越低越好，特定人群勿將血壓降至過(guò)低（ <1

9、20/70 mmHg ）：比如說(shuō)年齡 80 歲左右，體弱多病合并較重的肝腎功能不全者 ，嚴(yán)重頸動(dòng)脈 / 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并腦缺血者，腦梗后伴有嚴(yán)重的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴腎功能不全者等等。晚期的病人血壓 可以 適當(dāng)?shù)母?一些 ，高血壓指南顯示 140-150 ，當(dāng)然盡量往好的方面，因?yàn)椴∪撕枚嘌獕汉艿?，改善供給提供更多。 （四）提高達(dá)標(biāo)率，合用小劑量利尿劑 光運(yùn)用兩個(gè)主力藥物是不夠的，一定要合用小劑量利尿劑。尤其是高危高血壓，小劑量利尿劑優(yōu)先推薦，比較好的有神效利尿劑，也可以用潘利尿劑，都是很重要的藥物。 （五）保持 24 小時(shí)血壓平穩(wěn)理想水平 中國(guó)發(fā)布的教科書(shū)第 10 版的高血壓指南中顯示，不但要使

10、血壓水平持久平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，只有保持 24 小時(shí)平穩(wěn)持久達(dá)標(biāo)，才能 24 小時(shí)有效保護(hù)心、腦、腎。 （六）合理配伍 合理配伍的作用是取長(zhǎng)補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。 （七）全面控制心腦血管病的多重危險(xiǎn)因素 這是非常重要的，因?yàn)榻笛獕旱哪繕?biāo)就是為了控制危險(xiǎn)因素，減少心腦血管病的發(fā)病死亡。 （八）牢記高血壓治療的 4 個(gè)目標(biāo) 1. 血壓水平平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。 2. 高效保護(hù)心腦腎重要靶器官。 3. 最高目標(biāo)在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展，延年益壽。 4. 減少不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。 三、如何選擇合適的藥物種類(lèi)及品種的思路？ 1. 是在準(zhǔn)確診斷、充分評(píng)估病情及其危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，我們要掌握藥物

11、的療效循證證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)以及安全性特點(diǎn)。 甚至有些說(shuō)明書(shū)要認(rèn)真閱讀一下，常需 2 種合適藥物合用。 2. 配伍原則 療效疊加、協(xié)同或互補(bǔ)；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、血脂血糖綜合全面達(dá)標(biāo)、戒煙戒酒，減輕體重；少花錢(qián)多辦事，提高效價(jià)比；少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益，理想的效險(xiǎn)比。首先要治好病，然后全面、高水平、高效率地達(dá)標(biāo)。 3. 客觀評(píng)價(jià)高、中、低危險(xiǎn)性 客觀評(píng)價(jià)病人的危險(xiǎn)性，治療強(qiáng)度務(wù)必與病情程度相匹配， 避免 “ 忽左忽右 ” 的錯(cuò)誤，避免對(duì)低危者治療過(guò)度、對(duì)高危者用藥不足。 4. 了解藥品循證證據(jù)，按最新指南選藥 要了解藥品的特點(diǎn)，每類(lèi)藥物都是有不同的特點(diǎn)，有共性也有特性，有條件時(shí)，選用比老方

12、療效更好的新藥，但不能排除合用有證據(jù)老藥。要新老藥物搭配、互動(dòng)防治。 5. 個(gè)性化用藥、針對(duì)性應(yīng)強(qiáng) 個(gè)性化用藥的原則主要是為了針對(duì)性應(yīng)強(qiáng)。譬如，高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性，選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的 ACEI/ARB 類(lèi)藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，不僅降血壓，并且醫(yī)藥多效，改善左心室肥厚、對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防，不但能降血壓還綜合保護(hù)靶器官，治療原則是治療效率應(yīng)該最大化。 6. 單用 RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復(fù)降片效果好 比如說(shuō)單用 RAS 拮抗劑 ACEII/ARB 不如復(fù)降片效果好，原因是不合用利尿劑等所致。其實(shí)一個(gè)降壓藥肯定不如多個(gè)藥物，因?yàn)槔嫌脧?fù)方降壓藥，多

13、則 7 種藥物，少則也要 4 種藥物，所以他是一個(gè)復(fù)方制劑，我們也應(yīng)該根據(jù)最新的醫(yī)學(xué)知識(shí)，配比一個(gè)合理的處方。比如說(shuō) RAS 拮抗劑配利尿劑效果最好，最好自己配制最適合具體病情的以 ACEI/ARB 為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方。 7. 新降壓藥 ACEI/ARB 或長(zhǎng)效 CCB ，半衰期較長(zhǎng) 新降壓藥 ACEI/ARB 或長(zhǎng)效 CCB ，為什么強(qiáng)調(diào)這兩個(gè)合用好呢，他們是強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合，而且半衰期比較長(zhǎng)，大部分能維持 24 小時(shí)，一定要避免長(zhǎng)效藥物剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前，就草率換藥；以至于下結(jié)論說(shuō)這個(gè)藥物效果不好，還要避免不合理配伍。 四、怎樣把握：在選藥方向正確的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出個(gè)性化用藥要點(diǎn)？ 最好的模式

14、就是在合適情況，選擇合適藥物，用于合適病人；臨床實(shí)踐并不適合一二三線選藥，因?yàn)楹枚鄧?guó)內(nèi)國(guó)際指南都廢棄這種選藥方法，太接近刻板，所以這三種選藥在時(shí)間選擇、藥物選擇、病人選擇上都體現(xiàn)了個(gè)性化的原則，所以要因時(shí)、因藥、以及因病而宜，不光注意用藥的品種，還要注意時(shí)長(zhǎng)，病人的特點(diǎn)，病人病情特點(diǎn)的個(gè)性化。 ( 一 ) 要掌握合適的時(shí)程個(gè)性化 高危病人應(yīng)該盡早用藥，盡快達(dá)標(biāo)，為了是盡早保護(hù)并且要平穩(wěn)保護(hù)；低危病人不要亂用藥物，要用溫和藥物，和諧用藥。 （二）掌握各類(lèi)、個(gè)藥的個(gè)性化特點(diǎn) 要努力學(xué)習(xí)掌握各類(lèi)、個(gè)藥的個(gè)性化特點(diǎn)，根據(jù)品種、劑量、用法、時(shí)程、什么時(shí)候用藥、和哪些藥物配伍有優(yōu)勢(shì)等互補(bǔ)強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合來(lái)選擇合適

15、的藥物。要同時(shí)兼顧其降壓作用（ 85-90% ）和降壓外作用（ 15-10% ），作為一個(gè)高水平的大夫須知降壓是硬道理，降壓外作用依賴(lài)降壓作用。具體特點(diǎn)： 1. 長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑這種藥的特點(diǎn)是沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于：腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（ >3-4mg/dl ）和血鉀較高（ >5.5mg/dl ）嚴(yán)重腎功能不全患者。 2.ACEI 優(yōu)先適應(yīng)證這種藥的保護(hù)作用非常突出，對(duì)于心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿 / 微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合

16、征等效果非常好。 3.ARB 優(yōu)先適應(yīng)證有強(qiáng)烈的心腦腎保護(hù)作用和二級(jí)預(yù)防作用， 適合用于老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。 4. 利尿劑是最佳配角，他可增加 RAS 拮抗劑 30-50% 的降壓幅度，還能加快達(dá)標(biāo)。利尿劑不推薦和長(zhǎng)效拮抗劑搭配，他主要是增加 RAS 拮抗劑效率更好，當(dāng)然對(duì)老年人是可以的，不推薦適用于中青年人。 5.Beta 阻滯劑 單獨(dú)降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。 （三）掌握各種疾病的個(gè)性化特點(diǎn) 不但要掌握藥物的個(gè)性化，還要掌握各種疾病的個(gè)性化特點(diǎn)：即用于優(yōu)先（強(qiáng)）適應(yīng)證。熟知降壓

17、療效依賴(lài)于：降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對(duì)象等。Y1、收縮期血壓升高為主的患者選藥 目前指南上所推薦的五大類(lèi)降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（ CCB ）和噻嗪類(lèi)利尿劑，對(duì)單純性收縮期高血壓效果更好些。 單純性收縮期高血壓，多發(fā)生于老年人，反映了動(dòng)脈硬化、血管缺乏彈性的特點(diǎn)，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過(guò)低、脈壓加大。因此，某些患者肱動(dòng)脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動(dòng)脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。此外心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動(dòng)脈壓 60-70mmHg 以上，若 BP140/50mmHg 時(shí)，其平均動(dòng)脈壓為 72 mmHg ，

18、可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（ 50bpm 左右），或合并血管狹窄性缺血時(shí)，需更高的血壓才能滿足供血，故降壓需要把握好適度，不宜過(guò)低。 對(duì)于中老年高血壓病人， CCB 可以合用噻嗪類(lèi)利尿劑，但此方案不適合年輕患者， 中老年人交感神經(jīng)核 RAS 系統(tǒng)活性比中青年明顯減低，尤其 后者抵消前者的水腫副作用，不會(huì)過(guò)度反射性增高交感神經(jīng)和 RAS 系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想，可再加用 RAS 系統(tǒng)拮抗劑 ARB/ACEI 。 2、 舒張期血壓升高為主的患者選藥 所推薦的五大類(lèi)降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中 RAS 系統(tǒng)拮抗劑 ARB/ACEI ，對(duì)以舒張期高血壓為主者效果更好些，盡量不推薦合用，因?yàn)橛行┡R床實(shí)驗(yàn)顯示，兩藥合用會(huì)增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。 以舒張期高血壓為主患者，中青年多見(jiàn)，反映了動(dòng)脈血管痙攣、血管阻力增高的特點(diǎn)，收縮壓增高不顯、舒張壓過(guò)高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和 RAS