電子胎心監(jiān)護(hù)解讀新進(jìn)展

1、電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù) 新指南解讀新指南解讀Electronic fetal heart rate monitoring（EFM） n上世紀(jì)80 年代引入我國(guó)以來(lái)，目前已經(jīng)在我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的圍保健機(jī)構(gòu)中得到廣泛應(yīng)用 ；n缺乏明確而有操作性的圖形解讀及后續(xù)處理的規(guī)范性指導(dǎo)，導(dǎo)致許多不恰當(dāng)?shù)呐R床處理和爭(zhēng)議，造成一些不良妊娠結(jié)局的發(fā)生 n近年來(lái)國(guó)外多個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)表的胎兒電子胎心監(jiān)護(hù)的指南，綜合介紹當(dāng)前對(duì)于電子胎心監(jiān)護(hù)解讀及臨床處理新進(jìn)展電子胎心監(jiān)護(hù)及指南體系的發(fā)展歷史n1958年，美國(guó)華裔科學(xué)家Edward Hon發(fā)明了連續(xù)胎心率(FHR ) 描記的技術(shù)，并總結(jié)出了3 種主要的減速類型: 早期減速、

2、變異減速和晚期 減 速； n1966年 Caldeyro Barcia首 次 提 出 了FHR的基線變異類型，并提出了長(zhǎng)變異和短變異的概念；n 同年， Hammacher首次提出了晚期胎心減速的發(fā)生與新生兒Apgar 低評(píng)分及死產(chǎn)的發(fā)生顯著性相關(guān)；n1969年， Hammacher進(jìn)一步提出FHR 的加速是胎兒狀況良好的提示，以及FHR 基線變異性與胎兒窘迫有關(guān)。電子胎心監(jiān)護(hù)及指南體系的發(fā)展歷史n 1980年FIGO 會(huì)議上首次發(fā)布了關(guān)于胎心監(jiān)護(hù)的相關(guān)指南； n1997 年美國(guó)國(guó)家兒童健康和人類發(fā)展研究院(NICHD ) 組織專家團(tuán)隊(duì)對(duì)胎心監(jiān)護(hù)圖形的解讀制訂了標(biāo)準(zhǔn)；n2007 年被加拿大婦產(chǎn)科

3、學(xué)會(huì)(SOGC ) 采用；n2008 年NICHD、 美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG ) 及美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)進(jìn)一步修訂并發(fā)布新版。 EFMEFM已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)3030余年余年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問(wèn)題的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問(wèn)題 支持者：支持者：可降低新生兒病率和死亡率可降低新生兒病率和死亡率 反對(duì)者：反對(duì)者：剖宮產(chǎn)率大幅度的增加剖宮產(chǎn)率大幅度的增加n目的目的 正確解讀EFM圖形 明確后續(xù)處理規(guī)范 指導(dǎo)合理使用n定義： 用一種儀器（胎心監(jiān)護(hù)儀）連續(xù)觀察并記錄胎心率（fetal heart rate,FHR）的動(dòng)態(tài)變化所組成的曲線圖，通過(guò)曲線圖來(lái)了解胎心與胎動(dòng)及

4、宮縮之間的關(guān)系，以估計(jì)胎兒宮內(nèi)安危情況的臨床處置。超聲波傳送器超聲波傳送器 壓力傳送器壓力傳送器 走紙速度走紙速度3cm/min3cm/min無(wú)宮無(wú)宮縮的縮的時(shí)候時(shí)候?qū)m壓宮壓調(diào)零調(diào)零內(nèi)監(jiān)護(hù)內(nèi)監(jiān)護(hù)10分鐘內(nèi)FHR的平均值，無(wú)周期性變化 or兩次宮縮間、兩次胎動(dòng)間，亦稱胎 心率基線（BFHR）10分鐘內(nèi)除外胎心周期性或一過(guò)性 變化及顯著變異的平均FHR水平，至少 觀察2分鐘。過(guò)速（160bpm）、過(guò)緩（110bpm)輕度輕度: 100 - 110 bpm: 100 - 110 bpm重度重度: 100 bpm: 200 bpm: 200 bpm n 未成熟兒：迷走N差n 腹部觸診：一般持時(shí)短n 母

5、體發(fā)熱n 母體使用阿托品類藥物n 母體貧血n 窘迫：n 藥物：包括哮喘類藥物、興奮劑等 n 感染：如絨毛膜炎、母體感染發(fā)熱等 n 貧血：急性出血如早剝、先兆子宮破裂等n 仰臥位低血壓n 胎兒心臟傳導(dǎo)因素 分娩過(guò)程：FHR進(jìn)行性上升n FHR過(guò)速伴細(xì)變異減少、晚減、變異減速（即使輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮重度宮內(nèi)窘迫n FHR過(guò)速持續(xù)180bpm偶見(jiàn) 100-110bpm 一般無(wú)不良后果 100bpm考慮先心病 （尤其在二產(chǎn)程，輕度下降不伴減速、變異，一般無(wú)危險(xiǎn)）n 窘迫n 麻醉及藥物n 母體低溫n 先心病n 胎頭下降過(guò)快Baseline FHR Variability 1、定義：1分鐘or更多時(shí)間基

6、線率的起伏數(shù)。 起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規(guī)則。 此正弦波與規(guī)則幅度和頻率的正弦波不同。 2、原因： 胎兒交感與副交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）間時(shí)間不等， 即瞬間胎心率有變化； 所以記錄曲線是不規(guī)則的（Irregularity） 若每次心跳間時(shí)間相同，則呈現(xiàn)光滑曲線。 3、分類：短變異長(zhǎng)變異（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 每次心搏間的振幅差異，肉眼無(wú)法觀測(cè)到，需通過(guò)計(jì)算機(jī)或胎兒心電圖才獲取（通過(guò)計(jì)算機(jī)計(jì)算有效的1min內(nèi)相鄰的1/16min(3.75s)之間胎心率

7、的差異來(lái)反映胎心率變異情況，以ms為單位） 25bpm正常 6-25bpm 基線變異性減少25bpmn0型(振幅25 bpm)判斷：nI小I型、I型、型為基線變異正常n0型、0I型、型為基線變異異常n靜止型：5bpm 胎心率近似平直的一條線n狹窄型： 6-10bpm 胎兒在安靜狀態(tài)下，變化較小n波浪型：11-25bpm n突變型：25bpm 振幅變化非常大，一般在25-30bpm，多發(fā)生與分娩時(shí)臍帶因素造成的急性胎兒窘迫 不不活躍活躍 2cpm2cpm 中中 等等 2-6cpm2-6cpm 正正 常常 6cpm6cpm新指南新指南nFHR基線變異分為4型：n消失型：缺乏變異n小變異： 25 b

8、pmn取消了長(zhǎng)變異與短變異的概念區(qū)別4、基線變異減少或消失的臨床意義：中樞神經(jīng)損害（也有心肌缺氧）早產(chǎn)（32W，胎兒發(fā)育不成熟) 鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑（東莨菪堿、阿托品等）胎兒睡眠及心動(dòng)過(guò)速n孕期細(xì)變異減少或消失：只要有加速的存在，可以繼續(xù)觀察的，如長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有加速出現(xiàn)，可以聲刺激、推動(dòng)胎兒或 反復(fù)翻身喚醒胎兒，并延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間 n產(chǎn)程中細(xì)變異減少或消失： 必然伴隨著其他圖形的出現(xiàn)，LD的出現(xiàn)是胎兒早期缺氧的表現(xiàn) 細(xì)變異消失+連續(xù)遲發(fā)減速=剖宮產(chǎn)細(xì)變異消失24-48h無(wú)治療死亡5 5、基線變異增加的臨床意義：、基線變異增加的臨床意義： 臍靜脈受壓臍靜脈受壓 回心血下降回心血下降

9、 FHRFHR代償代償性上升性上升 臍動(dòng)脈臍動(dòng)脈受壓受壓 壓力上升壓力上升 壓力感受器刺激壓力感受器刺激 迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)反射反射 FHRFHR下降下降 （是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）是胎兒宮內(nèi)缺氧的早期記錄）n 亦稱FHR一過(guò)性變化n 判斷胎兒安危的重要指標(biāo)n 定義：宮縮、胎動(dòng)、刺激等出現(xiàn) FHR加快或減慢的變化。n加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration)n減速（Deceleration）： 早期減速（Early deceleration, ED) 晚期減速（Late dec

10、eleration,LD) 變異減速（Variable deceleration,VD)粗變異分類粗變異分類nFHR基線增加15bpm，持續(xù)15秒以上，2分鐘 延長(zhǎng)加速：加速時(shí)間持續(xù) 2分，50-80bpm50-80bpm或頻或頻 發(fā)于產(chǎn)程早期發(fā)于產(chǎn)程早期考慮窘迫考慮窘迫v （胎盤(pán)功能不正常）宮縮強(qiáng)、低血壓、早剝宮血流驟減 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盤(pán)功能不正常）妊高征、過(guò)期、IUGR、嚴(yán)重心血管病 胎兒慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降在宮縮發(fā)生后開(kāi)始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之在宮縮發(fā)生后開(kāi)始，最低點(diǎn)出現(xiàn)在宮縮高峰之后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線后，在宮縮結(jié)束后回復(fù)到基線臨床意義： 原因是缺氧

11、致迷走N亢進(jìn)和/或?qū)π募〉囊种扑?多出現(xiàn)伴胎盤(pán)功能不良判斷：結(jié)合宮縮強(qiáng)弱、產(chǎn)程進(jìn)展 宮縮正常+LD頻發(fā)+產(chǎn)程早期嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+基線過(guò)緩嚴(yán)重 宮縮正常+LD頻發(fā)+變異消失嚴(yán)重 宮縮正常+LD偶發(fā)+宮口開(kāi)無(wú)大害定 義：FHR減速的時(shí)間與宮縮無(wú)一定關(guān)系， 減速曲線呈鋸齒狀，可減速至50-60bpm特 點(diǎn)：減速程度、時(shí)間、幅度不等 減速前后常伴一過(guò)性FHR加速Overshoot波形 FHR曲線常為“U”型，每次圖形可不同16060400可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不可變減速形態(tài)不一，與宮縮之間的關(guān)系不定，可能會(huì)定，可能會(huì)有有“肩肩”部征部征?！凹缂纭辈空鞑空?08010012018

12、014080原 因：主要是臍帶受壓引起 屬三種減速中最危險(xiǎn)一種、常見(jiàn)臨床意義：分娩中有50%出現(xiàn)、多為短暫、可矯治，無(wú)效 發(fā)生率宮縮頻率30%有意義 發(fā)生率75%窘迫FHR減慢至少15bpm，持時(shí)2分鐘，但不超過(guò)10分鐘。 若持續(xù)10分鐘，心動(dòng)過(guò)緩嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 臍帶脫垂 強(qiáng)直性宮縮 藥物（麻、MgSO4等） 胎頭下降過(guò)速、陰道檢查等嚴(yán)重變異減速、晚減發(fā)展 嚴(yán)重 一過(guò)性 良好 時(shí)間久 臍帶因素多見(jiàn) 立即終止伴隨宮縮的伴隨宮縮的PDPD是產(chǎn)程中，特別是第二產(chǎn)程中常見(jiàn)圖形n尾部延長(zhǎng)減速：ED，LD，VD均可因胎兒缺氧或缺氧加重形成，如經(jīng)母體翻身后減速好轉(zhuǎn)或消失，危機(jī)可解除，否則是缺氧的表現(xiàn)

13、n融合減速：伴隨宮縮的減速（一般是LD）未能在下一次宮縮前完全回升到原基線，而與下次減速相連的圖形，多見(jiàn)于胎兒娩出期，說(shuō)明臍帶受壓及胎兒缺氧應(yīng)急促娩出胎兒n宮縮過(guò)強(qiáng)與PD：靜滴催產(chǎn)素催產(chǎn)、引產(chǎn)時(shí)，宮縮過(guò)強(qiáng)發(fā)生PD，停滴或減緩滴數(shù)，PD消失。并非缺氧，人為因素，導(dǎo)致OCT假陽(yáng)性率增高伴隨宮縮的伴隨宮縮的PDPDn終末減速或終末心動(dòng)過(guò)緩：是胎兒娩出前，正常FHR急速下降，并持續(xù)在低水平，而且波動(dòng)較少的圖形。n終末減速（terminal deceleration）：如在數(shù)分鐘（不超過(guò)10分）分娩結(jié)束，一般影響不大n終末心動(dòng)過(guò)緩（terminal bradycardio）：如減速時(shí)間超過(guò)10分鐘，是胎

14、兒危機(jī)的表現(xiàn)，大多是臍帶受壓所致，處理原則，盡速娩出胎兒伴胎動(dòng)發(fā)生、FHR下降，持時(shí) 20分鐘。FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) pattern. There are also moderate variable decelerations present. pattern. There are also moderate variable decelerations present. (Fro

15、m Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. (From Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. Hewlett-Packard Co., Boston, 1977:106)Hewlett-Packard Co., Boston, 1977:106)原因： 主要是胎兒慢性缺氧 少見(jiàn) Rh血型不合、 貧血、胎兒水腫 過(guò)期妊娠、妊高癥、 糖尿病、無(wú)腦兒注意： 動(dòng)態(tài)觀察，應(yīng)有其它缺氧圖形出現(xiàn)，如LD、重VD等 有專家22-32周為預(yù)后不良，35-40周妊娠或產(chǎn)程中

16、與胎兒預(yù)后無(wú)關(guān)新指南解讀方法新指南解讀方法 DR C BRA V A D O綜合解讀方法nDR: Determine Risk 風(fēng)險(xiǎn)分析nC :Contraction 宮縮nBRA:Baseline Rate 基線心率nV:Variability 變異性nA:Accelerations 加速nD:Decelerations 減速nO:Overall Assessment 總體評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)確定風(fēng)險(xiǎn)確定n產(chǎn)前的危險(xiǎn)因素n產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素n胎兒儲(chǔ)備n產(chǎn)程進(jìn)展n外監(jiān)護(hù)是不能明確了解宮縮強(qiáng)度的，需要通過(guò)內(nèi)監(jiān)護(hù)才可以n外監(jiān)護(hù)只能評(píng)估宮縮的頻率和規(guī)律性n對(duì)宮縮要進(jìn)行檢查評(píng)定，醫(yī)生用手去感覺(jué)產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間

17、、間隔時(shí)間等O = Overall Assessment (全面評(píng)估全面評(píng)估)n評(píng)估胎兒情況n可靠（I類）n可疑（II類）n不可靠（III類）n處理計(jì)劃n根據(jù)臨床情況n包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案I I類類( (不提示胎兒酸中毒表現(xiàn)的監(jiān)護(hù)圖形不提示胎兒酸中毒表現(xiàn)的監(jiān)護(hù)圖形) )nFHR基線：110160 bpmnFHR變異：中等n晚期或變異減速：無(wú)n早期減速：可存在nFHR加速：存在類類n較明確反映胎兒酸中毒存在的監(jiān)護(hù)圖形，提示需要進(jìn)一步處理n基線消失伴以下幾點(diǎn)之一 1、周期性晚期減速 2、周期性變異減速 3、FHR過(guò)緩 4、正弦波圖形類類( (介于介于I I類和類和類之間的所有監(jiān)護(hù)圖形類之間的所有監(jiān)

18、護(hù)圖形) )nFHR基線 胎心率過(guò)速 不伴隨有胎心變異消失的胎心率過(guò)緩nFHR基線變異 變異減少 變異增多 不伴隨有周期性減速的變異消失情況nFHR加速：刺激胎兒后缺乏有效的加速n周期性或偶發(fā)的減速n周期性變異減速伴隨有中等或減少的基線變異n延長(zhǎng)減速：超過(guò)2分鐘短于10分鐘n周期性的晚期減速伴有中等的基線變異n變異減速后出現(xiàn)一些特定的圖形，如單雙肩征、減速后加速、FHR恢復(fù)緩慢等臨床處理指導(dǎo)（1）nI類圖形為正常胎監(jiān)nI類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)nI類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)臨床處理指導(dǎo)（2）nII類圖形是不確定的nII類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，不過(guò)目前沒(méi)有充分的證據(jù)將其

19、劃歸到I類或III類nII類圖形需評(píng)估，并繼續(xù)監(jiān)測(cè)后再評(píng)估，同時(shí)要綜合考慮臨床的其他因素臨床處理指導(dǎo)（3）nIII類圖形是異常的 nIII類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)nIII類圖形需及時(shí)的評(píng)估，并根據(jù)臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形 母體供氧 停止刺激 糾正母體的低血壓 持續(xù)密切的監(jiān)測(cè) 加速產(chǎn)程進(jìn)展 做好產(chǎn)鉗助產(chǎn)或急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備對(duì)產(chǎn)時(shí)對(duì)產(chǎn)時(shí)FHRFHR監(jiān)測(cè)圖形的進(jìn)一步解釋監(jiān)測(cè)圖形的進(jìn)一步解釋 在變異降低的時(shí)候，如有反復(fù)出現(xiàn)的加速，應(yīng)該認(rèn)為是可靠的。 單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見(jiàn)，通常是良性的，因此沒(méi)有很特別的意義。 在產(chǎn)時(shí)發(fā)生的減速很多時(shí)候可能是變異減速。 如果胎兒心動(dòng)過(guò)緩的時(shí)間超過(guò)3分鐘，緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備，這要求如果9分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù)，應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室，如果胎心在9分鐘內(nèi)恢復(fù)了，根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評(píng)估分娩方式。不可靠胎心率的處理不可靠胎心率的處理n改變監(jiān)護(hù)的方法