18抗心律失常藥學(xué)習(xí)課程

1、第第1919章章 抗心律失常藥抗心律失常藥antiarrthythmic drugs China Medical University第1頁/共79頁第一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。射頻導(dǎo)管消融射頻導(dǎo)管消融第2頁/共79頁第二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第一節(jié)第一節(jié) 心肌電生理學(xué)基礎(chǔ)心肌電生理學(xué)基礎(chǔ)固有心肌細(xì)胞固有心肌細(xì)胞特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)、結(jié)間束、房室瓣膜內(nèi)心肌纖房室瓣膜內(nèi)心肌纖維、房室交界、房維、房室交界、房室束支（左，右）、室束支（左，右）、浦肯野氏纖維浦肯野氏纖維第3頁/共79頁第三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第4頁/共79

2、頁第四頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第5頁/共79頁第五頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第6頁/共79頁第六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第7頁/共79頁第七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。1.1.靜息電位靜息電位 （resting membrane potential ，RMP） 細(xì)胞在靜息時，細(xì)胞在靜息時，膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化膜電位呈外正內(nèi)負(fù)的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。第8頁/共79頁第八頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。K+,Cl-Channel currentsPumpExchangerK+Ca2+Na+N

3、a+Ca2+100msOutside0mVNa+intsideMembrance-85mV01234第9頁/共79頁第九頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。0 0 相（相（0 0期）期） 為快速除極，細(xì)胞膜上的快為快速除極，細(xì)胞膜上的快NaNa 通道被激活，通道被激活，大量大量NaNa 流入細(xì)胞內(nèi)，使靜息電位由負(fù)轉(zhuǎn)為正。流入細(xì)胞內(nèi)，使靜息電位由負(fù)轉(zhuǎn)為正。最大上升速率（最大上升速率（VmaxVmax）表示興奮傳導(dǎo)速度）表示興奮傳導(dǎo)速度。第10頁/共79頁第十頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。1 1相（相（1 1期）期） 快速復(fù)極初期，快速復(fù)極初期，K K+ + 短暫外流形成短暫外流形成I

4、ITo1To1和和I ITo2To2，CICI通道開放，通道開放，CICI內(nèi)流，內(nèi)流，K K+ + 外流，膜電位下外流，膜電位下降。降。第11頁/共79頁第十一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。2 2相（相（2 2期）期） 平臺期，膜電位呈等電位狀態(tài)。平臺期，膜電位呈等電位狀態(tài)。CaCa2+2+及少量及少量NaNa+ +內(nèi)流，內(nèi)流，K K+ +外流（延遲整流外流（延遲整流K K+ +電流）所致。是電流）所致。是緩慢復(fù)極過程。緩慢復(fù)極過程。第12頁/共79頁第十二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。3 3相（相（3 3期）期） 快速復(fù)極末期。由快速復(fù)極末期。由K+（Ikr、Iks、Ikur

5、、IK1）外流所致。膜電位復(fù)極到靜息電位水平。外流所致。膜電位復(fù)極到靜息電位水平。第13頁/共79頁第十三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。4 4相（相（4 4期）期） 靜息期。靜息期。Na+-K+泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，泵使心肌恢復(fù)到極化狀態(tài)，非自律細(xì)胞維持在非自律細(xì)胞維持在RP水平，自律細(xì)胞則有舒水平，自律細(xì)胞則有舒張期自動除極。張期自動除極。第14頁/共79頁第十四頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。舒張期自動除極舒張期自動除極 概念概念：自發(fā)除極。：自發(fā)除極。RP -90mvRP -90mv，沒有外來刺，沒有外來刺激，電位逐漸上升激，電位逐漸上升, , 達(dá)到閾電位達(dá)到閾電位除極。

6、除極。 快反應(yīng)自律細(xì)胞快反應(yīng)自律細(xì)胞：心房傳導(dǎo)組織、房室束、：心房傳導(dǎo)組織、房室束、浦氏纖維。自動除極是因為浦氏纖維。自動除極是因為If ：NaNa+ +內(nèi)流超過內(nèi)流超過K K+ +外流，膜電位逐漸外流，膜電位逐漸自動除極。自動除極。 慢反應(yīng)自律細(xì)胞慢反應(yīng)自律細(xì)胞：竇房結(jié)、房室結(jié)（結(jié)區(qū)：竇房結(jié)、房室結(jié)（結(jié)區(qū)除外）自動除極是因為除外）自動除極是因為T T型型Ca2+ 開放：開放：CaCa2+2+通過鈣通道內(nèi)流加速，膜內(nèi)電位通過鈣通道內(nèi)流加速，膜內(nèi)電位。 第15頁/共79頁第十五頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分?？旆磻?yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞快反應(yīng)細(xì)胞和慢反應(yīng)細(xì)胞 心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除

7、心工作肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)細(xì)胞的膜電位大，除極由極由NaNa+ +內(nèi)流促成，其除極速率快，傳導(dǎo)也快，內(nèi)流促成，其除極速率快，傳導(dǎo)也快，呈快反應(yīng)電活動。呈快反應(yīng)電活動。 第16頁/共79頁第十六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。膜反應(yīng)性膜電位大（負(fù)值），0相除極速率快，上升振幅大，傳導(dǎo)就快。第17頁/共79頁第十七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第18頁/共79頁第十八頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。藥物、靜息膜電位對動作點為的影響藥物、靜息膜電位對動作點為的影響 靜息電位的影響：靜息電位的影響： 靜息膜電位的絕對值小于靜息膜電位的絕對值小于60mV60mV時，能夠開放的鈉通道數(shù)目明顯減

8、少，結(jié)果動作時，能夠開放的鈉通道數(shù)目明顯減少，結(jié)果動作電位電位0 0相除極速度相除極速度V Vmaxmax減慢，動作電位幅度減小、減慢，動作電位幅度減小、興奮性降低、傳導(dǎo)速度下降興奮性降低、傳導(dǎo)速度下降。 鈉通道阻滯藥的影響：鈉通道阻滯藥的影響： 鈉通道阻滯藥能夠明顯減少可開放的鈉通道比例，結(jié)果動作電位鈉通道阻滯藥能夠明顯減少可開放的鈉通道比例，結(jié)果動作電位0 0相除極速度相除極速度V Vmaxmax減慢，動作電位幅度減小、減慢，動作電位幅度減小、興奮性降低、傳導(dǎo)速度下降興奮性降低、傳導(dǎo)速度下降。第19頁/共79頁第十九頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。（四）有效不應(yīng)期（四）有效不應(yīng)期 （

9、effective refractory period, ERP） 在膜電位復(fù)極達(dá)在膜電位復(fù)極達(dá) - 60mv - 50mV之前這段時間，對刺激不能產(chǎn)生可擴布的動作之前這段時間，對刺激不能產(chǎn)生可擴布的動作電位，這段時間稱為電位，這段時間稱為ERPERP。 ERPERP的長短與的長短與動作電位時程動作電位時程（action period duration APDAPD) ) 相應(yīng)，但程度可有不相應(yīng)，但程度可有不同，不相應(yīng)時易同，不相應(yīng)時易形成折返激動，誘發(fā)心律失常形成折返激動，誘發(fā)心律失常。 減慢鈉通道復(fù)活或延長減慢鈉通道復(fù)活或延長APDAPD都能延長都能延長ERPERP 第20頁/共79頁第二

10、十頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第21頁/共79頁第二十一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。1. 自律性升高：自律性升高：竇房結(jié)的功能低下，潛在起博點功能增強，自發(fā)性除極速率加快；竇房結(jié)的功能低下，潛在起博點功能增強，自發(fā)性除極速率加快；非自律細(xì)胞非自律細(xì)胞 RP RP 減小到減小到60 mV60 mV以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周以下，也會出現(xiàn)異常自律性，向周圍組織擴布發(fā)生心律失常。圍組織擴布發(fā)生心律失常。第二節(jié) 心律失常發(fā)生機制第22頁/共79頁第二十二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。2.2.后除極后除極 后除極后除極：在一個動作電位中，繼：在一個動作電位中，繼0 0相除

11、極后所發(fā)生的除極。相除極后所發(fā)生的除極。 是頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)，易引起異常沖動發(fā)放，引是頻率較快、振幅較小的振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)，易引起異常沖動發(fā)放，引起觸發(fā)活動。起觸發(fā)活動。 根據(jù)后除極發(fā)生的時間不同分為：根據(jù)后除極發(fā)生的時間不同分為： 早后除極早后除極（early afterdepolarization, EAD）遲后除極遲后除極（delayed afterdepolarization, DAD）第23頁/共79頁第二十三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第24頁/共79頁第二十四頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第25頁/共79頁第二十五頁，編輯于星期四

12、：二十二點 五十八分。早后除極：早后除極：心肌尚未完全復(fù)極時出現(xiàn)的除極，心肌尚未完全復(fù)極時出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)在多出現(xiàn)在2 2、3 3 相中，相中，APDAPD過度延長時易發(fā)生，過度延長時易發(fā)生，以尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速（以尖端扭轉(zhuǎn)型心動過速（trosades de pointes ）多見。多見。遲后除極：遲后除極：出現(xiàn)在完全復(fù)極后的出現(xiàn)在完全復(fù)極后的4 4相。是由于相。是由于細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+超載，而引起短暫超載，而引起短暫NaNa+ +內(nèi)流（內(nèi)流（NaNa+ +/ / CaCa2+2+交換電流）所致。誘發(fā)因素有強心苷中交換電流）所致。誘發(fā)因素有強心苷中毒、心肌缺血、細(xì)胞外高鈣等。毒、心

13、肌缺血、細(xì)胞外高鈣等。 第26頁/共79頁第二十六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。3. 3. 折返（折返（reentryreentry） 概念概念：是指一次沖動下傳后，又可順著另：是指一次沖動下傳后，又可順著另一環(huán)行通路再次興奮原已興奮過的心肌。是一環(huán)行通路再次興奮原已興奮過的心肌。是引發(fā)快速心律失常的重要機制之一。引發(fā)快速心律失常的重要機制之一。 分為分為解剖性折返解剖性折返和和功能性折返功能性折返。 解剖性折返解剖性折返：當(dāng)心臟內(nèi)兩點間存在不止一：當(dāng)心臟內(nèi)兩點間存在不止一條傳導(dǎo)通路，而且這些通路具有不同的電生條傳導(dǎo)通路，而且這些通路具有不同的電生理特征時容易發(fā)生解剖性折返。如：預(yù)激綜

14、理特征時容易發(fā)生解剖性折返。如：預(yù)激綜合征（合征（wolffparkinson white syndrome，WPW sydrome）。第27頁/共79頁第二十七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 解剖性折返解剖性折返發(fā)生在房室結(jié)或房室之間者，發(fā)生在房室結(jié)或房室之間者，表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動過速；發(fā)生在心房表現(xiàn)為陣發(fā)性室上性心動過速；發(fā)生在心房內(nèi)，表現(xiàn)為心房撲動或心房纖顫。內(nèi)，表現(xiàn)為心房撲動或心房纖顫。 決定因素：決定因素： 存在解剖學(xué)環(huán)路；存在解剖學(xué)環(huán)路； 環(huán)環(huán)路中各部位不應(yīng)期不一致；路中各部位不應(yīng)期不一致； 環(huán)路中有傳導(dǎo)環(huán)路中有傳導(dǎo)性下降的部位。性下降的部位。 功能性折返功能性折返在沒

15、有明顯解剖環(huán)路時即可在沒有明顯解剖環(huán)路時即可發(fā)生，如急性心肌梗死后細(xì)胞間偶聯(lián)（發(fā)生，如急性心肌梗死后細(xì)胞間偶聯(lián)（cell Cell coupling）改變，導(dǎo)致折返型室性心動過速。改變，導(dǎo)致折返型室性心動過速。第28頁/共79頁第二十八頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。折返激動（reentry）發(fā)生機制正常心肌單向傳導(dǎo)阻滯折返形成第29頁/共79頁第二十九頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第30頁/共79頁第三十頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第三節(jié)第三節(jié) 抗心律失常藥分類抗心律失常藥分類 一、一、抗心律失常藥的基本電生理作用1、降低自律性 有四種方式：見教科書p213p2132

16、、減少后除極 早后除極：縮短APD的藥物 遲后除極：鈉通道或鈣通道阻滯藥3、消除折返 改變傳導(dǎo)：鈣通道阻滯藥和b b受體阻滯藥 延長ERP: 鈉通道或鈣通道阻滯藥4、改變傳導(dǎo)性第31頁/共79頁第三十一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。二、抗心律失常藥分類二、抗心律失常藥分類 （一）（一）類：鈉通道阻滯藥類：鈉通道阻滯藥。 復(fù)活時間常數(shù)復(fù)活時間常數(shù)（recovery）：）：從藥物從藥物對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間。對通道產(chǎn)生阻滯作用到阻滯作用解除的時間。反映鈉通道阻滯藥的作用強度。根據(jù)其長短反映鈉通道阻滯藥的作用強度。根據(jù)其長短的不同，又將分為三個亞類：的不同，又將分為三個亞類：

17、 aa類類 復(fù)活時間常數(shù)復(fù)活時間常數(shù)1 110s10s，適度阻滯鈉，適度阻滯鈉通道，降低通道，降低 V Vmaxmax，延長復(fù)極過程，延長延長復(fù)極過程，延長ERPERP更明顯，代表藥：奎尼丁，普魯卡因胺。更明顯，代表藥：奎尼丁，普魯卡因胺。第32頁/共79頁第三十二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 bb類類 復(fù)活時間常數(shù)復(fù)活時間常數(shù) 10s10s，明顯阻滯鈉，明顯阻滯鈉通道，顯著降低通道，顯著降低VmaxVmax。代表藥：普羅帕酮、。代表藥：普羅帕酮、氟卡尼。氟卡尼。 類類：腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 普奈洛爾、美托洛爾普奈洛爾、美托洛爾 類類：延長動作電位時程藥：延長動作電位

18、時程藥 胺碘酮胺碘酮 類類：鈣通道阻滯藥：鈣通道阻滯藥 維拉帕米、地爾硫卓維拉帕米、地爾硫卓第33頁/共79頁第三十三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第三節(jié)第三節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥一、一、類類 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥 輕度阻滯鈉通道的藥物（一） a a 類類 奎尼丁奎尼丁 quinidine有典型的膜穩(wěn)定作用，抑制有典型的膜穩(wěn)定作用，抑制NaNa+ +內(nèi)流和內(nèi)流和K K+ +外流，高濃度時阻滯外流，高濃度時阻滯CaCa2+2+內(nèi)流。內(nèi)流。阻斷阻斷M受體受體抗膽堿作用，阻斷外周血管抗膽堿作用，阻斷外周血管 受體。受體。第34頁/共79頁第三十四頁，編輯于星期四：二十二點

19、五十八分。 奎尼丁奎尼丁 （quinidinequinidine） （ aa類類 廣譜抗心律失常藥）廣譜抗心律失常藥）【來源來源 】 第35頁/共79頁第三十五頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。藥理作用藥理作用1. 1. 降低自律性降低自律性治療量降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性，對竇房結(jié)的影響不明治療量降低心房肌、心室肌和浦肯野纖維的自律性，對竇房結(jié)的影響不明顯，因為降低自律性的作用被該藥具有抗膽堿作用顯，因為降低自律性的作用被該藥具有抗膽堿作用抑制迷走神經(jīng)活性抑制迷走神經(jīng)活性增強竇增強竇房結(jié)自律性的作用取消。但當(dāng)竇房結(jié)功能不全時，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。房結(jié)自律性的作用取消。但當(dāng)竇

20、房結(jié)功能不全時，則呈現(xiàn)明顯的抑制作用。第36頁/共79頁第三十六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。2. 2. 延長有效不應(yīng)期和動作電位時程延長有效不應(yīng)期和動作電位時程 有效不應(yīng)期的絕對值延長有效不應(yīng)期的絕對值延長 ERP/ADPERP/ADP比比值增大，因為有效不應(yīng)期的延長（抑制值增大，因為有效不應(yīng)期的延長（抑制NaNa+ +內(nèi)流）內(nèi)流） 動作電位時程延長（抑制動作電位時程延長（抑制K K+ +外外流）流）0mV-85mV01234ADPERP第37頁/共79頁第三十七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 3. 3.減慢傳導(dǎo)速度減慢傳導(dǎo)速度 阻滯阻滯NaNa+ +通道，通道，V Vmax

21、max與振幅均降低與振幅均降低; ; 降低傳導(dǎo)性，可使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯從而消除折返。降低傳導(dǎo)性，可使單向傳導(dǎo)阻滯變?yōu)殡p向傳導(dǎo)阻滯從而消除折返。 奎尼丁減慢心房肌的傳導(dǎo)性，奎尼丁減慢心房肌的傳導(dǎo)性，但其抗膽堿作用但其抗膽堿作用，卻加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性。，卻加快房室結(jié)的傳導(dǎo)性。該作用在用奎尼丁治療房撲或房顫時，由于房室結(jié)的傳導(dǎo)加快，易出現(xiàn)心室率該作用在用奎尼丁治療房撲或房顫時，由于房室結(jié)的傳導(dǎo)加快，易出現(xiàn)心室率加快，故在用奎尼丁前應(yīng)先服用洋地黃類藥，抑制房室結(jié)，防止心室率加快。加快，故在用奎尼丁前應(yīng)先服用洋地黃類藥，抑制房室結(jié)，防止心室率加快。第38頁/共79頁第三十八頁，編輯于星期四：

22、二十二點 五十八分。第39頁/共79頁第三十九頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 屬廣譜抗心律失常藥。屬廣譜抗心律失常藥。 治療各種快速型心律失常：治療各種快速型心律失常： 心房纖顫和心房撲動心房纖顫和心房撲動 頻發(fā)性室上性和室性早搏頻發(fā)性室上性和室性早搏 用于治療和轉(zhuǎn)復(fù)心律。用于治療和轉(zhuǎn)復(fù)心律。 第40頁/共79頁第四十頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。Atrial fibrillation第41頁/共79頁第四十一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。Atrial flutter 第42頁/共79頁第四十二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。不良反應(yīng)不良反應(yīng) 安

23、全范圍小安全范圍小1 1. . 中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，引起房內(nèi)及室內(nèi)中毒劑量降低竇房結(jié)、房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)性，引起房內(nèi)及室內(nèi)傳導(dǎo)傳導(dǎo)阻滯阻滯。度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性嚴(yán)重中毒者浦肯纖維自律性，出現(xiàn)室性心動過速和心室纖顫。，出現(xiàn)室性心動過速和心室纖顫。發(fā)生嚴(yán)重心律失常時，靜注乳酸鈉，提高血發(fā)生嚴(yán)重心律失常時，靜注乳酸鈉，提高血PHPH，降低血鉀濃度，減輕其心臟，降低血鉀濃度，減輕其心臟中毒。中毒。第43頁/共79頁第四十三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 2 2. .低血壓低血壓 阻斷阻斷 受體所致受體所致 3 3.

24、.栓塞栓塞 心房附有栓子，在恢復(fù)竇性心律心房附有栓子，在恢復(fù)竇性心律后，由于節(jié)律和收縮力增加而脫落。后，由于節(jié)律和收縮力增加而脫落。 4 4. .金雞鈉反應(yīng)金雞鈉反應(yīng) 耳鳴、聽力減弱、視力模耳鳴、聽力減弱、視力模糊、胃腸不適，嚴(yán)重時復(fù)視、神志不清。糊、胃腸不適，嚴(yán)重時復(fù)視、神志不清。 5 5. .其它其它 胃腸道癥狀，血小板減少。胃腸道癥狀，血小板減少。第44頁/共79頁第四十四頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 普魯卡因胺普魯卡因胺 procainamideprocainamide 是局麻藥普魯卡因的衍生物。是局麻藥普魯卡因的衍生物。 藥理作用藥理作用 對心臟作用與奎尼丁相對心臟作用與奎

25、尼丁相似，無抗膽堿作用弱和似，無抗膽堿作用弱和 受體受體阻斷作用。阻斷作用。降低浦氏纖維自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延降低浦氏纖維自律性，減慢傳導(dǎo)速度，延長長ERPERP和和APDAPD。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程在肝臟代謝成仍具有活性在肝臟代謝成仍具有活性的的N-N-乙酰普魯卡因胺，與母體不同，幾乎乙酰普魯卡因胺，與母體不同，幾乎沒有沒有類的作用，卻具有類的作用，卻具有類藥物的作用。類藥物的作用。 第45頁/共79頁第四十五頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 同奎尼丁，均為廣譜。靜脈注射或靜滴同奎尼丁，均為廣譜。靜脈注射或靜滴用于搶救危急病例，但對于急性心肌梗死所用于搶救危急病例，但

26、對于急性心肌梗死所致的持續(xù)性心律失常不作為首選。致的持續(xù)性心律失常不作為首選。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 口服有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起低口服有胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起低血壓及傳導(dǎo)抑制；用量過大可致白細(xì)胞減少，血壓及傳導(dǎo)抑制；用量過大可致白細(xì)胞減少，40%40%者發(fā)生系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜合征，停藥即好。者發(fā)生系統(tǒng)紅斑狼瘡樣綜合征，停藥即好。尚有幻覺、精神失常的中樞反應(yīng)。尚有幻覺、精神失常的中樞反應(yīng)。第46頁/共79頁第四十六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。利多卡因利多卡因 lidocaine 局麻藥，由于其首過效應(yīng)大，不宜口服，靜脈給藥。顯效快，持續(xù)時間短。幾乎全部在肝臟代謝，t 1/2 2h。

27、第47頁/共79頁第四十七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 藥理作用藥理作用 1. 對激活態(tài)和失活態(tài)的對激活態(tài)和失活態(tài)的Na通道均有阻斷通道均有阻斷作用，當(dāng)通道恢復(fù)到靜息態(tài)時阻斷作用迅速作用，當(dāng)通道恢復(fù)到靜息態(tài)時阻斷作用迅速消除，消除，故對除極化組織作用強故對除極化組織作用強； 2. 對心房肌對心房肌Na通道阻滯作用弱，因為心通道阻滯作用弱，因為心房肌細(xì)胞房肌細(xì)胞APD短，處于失活態(tài)的時間短。短，處于失活態(tài)的時間短。 3. 主要作用于希浦系統(tǒng)，減慢浦氏纖維主要作用于希浦系統(tǒng)，減慢浦氏纖維的的4相除極速率，降低自律性。相除極速率，降低自律性。 4. 對對心肌梗死區(qū)缺血的組織（處于失活心肌梗

28、死區(qū)缺血的組織（處于失活態(tài)）其阻斷作用強態(tài)）其阻斷作用強第48頁/共79頁第四十八頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。5.5.相對延長相對延長ERPERP：縮短浦氏纖維和心室纖維的縮短浦氏纖維和心室纖維的APDAPD和和ERPERP，由于促進，由于促進K K+ +外流，故縮短外流，故縮短APDAPD的程度比的程度比ERPERP縮短明顯，相對延長縮短明顯，相對延長ERPERP。動作電位時程縮短，復(fù)極過程加快。動作電位時程縮短，復(fù)極過程加快。0mV-85mV01234ADPERP第49頁/共79頁第四十九頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用治療室性心律失常療效顯著。急性心肌梗死

29、室性心律失常，可作為首選藥，治療室性心律失常療效顯著。急性心肌梗死室性心律失常，可作為首選藥，也用于各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常，包括洋地黃、手術(shù)所引起者。尤也用于各種器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常，包括洋地黃、手術(shù)所引起者。尤其適用于危急病例，能迅速達(dá)到有效血藥濃度。其適用于危急病例，能迅速達(dá)到有效血藥濃度。不良反應(yīng)不良反應(yīng)劑量過大可引起心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓；劑量過大可引起心率減慢，房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓；、度房室傳導(dǎo)阻度房室傳導(dǎo)阻滯者禁用滯者禁用。第50頁/共79頁第五十頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 苯妥英苯妥英 phenytoin藥理作用及應(yīng)用藥理作用及應(yīng)用 1.

30、 作用與作用與 lidocaine相似，抑制失活態(tài)的鈉相似，抑制失活態(tài)的鈉通道，也作用于希通道，也作用于希浦系統(tǒng)，降低浦氏纖維浦系統(tǒng)，降低浦氏纖維自律性；自律性； 2.2.與強心苷競爭與強心苷競爭NaNa+ +KK+ +ATPATP酶，抑制強心酶，抑制強心苷中毒所致的遲后除極，苷中毒所致的遲后除極，故特別適用于強心故特別適用于強心苷中毒所致的室性心律失常；苷中毒所致的室性心律失常；第51頁/共79頁第五十一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 3.3.苯妥英不抑制傳導(dǎo)，對強心苷引起的伴苯妥英不抑制傳導(dǎo)，對強心苷引起的伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速效果更佳。有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速效果

31、更佳。 4.4.對心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引對心梗、心臟手術(shù)、麻醉、電復(fù)律等引起的室性心律失常亦有效。起的室性心律失常亦有效。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 靜注速度過快可引起竇性心動過緩、竇性靜注速度過快可引起竇性心動過緩、竇性停搏、心室顫動、低血壓、呼吸抑制等。停搏、心室顫動、低血壓、呼吸抑制等。孕孕婦禁用。婦禁用。第52頁/共79頁第五十二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 美西律美西律 mexiletine 化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用均與化學(xué)結(jié)構(gòu)和電生理作用均與 lidocaine 相似，相似，由于可以口服，故通常用以維持由于可以口服，故通常用以維持 lidocaine 的的療效。用于室性心律

32、失常，尤其是心梗、強療效。用于室性心律失常，尤其是心梗、強心苷中毒所引起者。心苷中毒所引起者。 不良反應(yīng)多見于靜注和口服劑量較大時，不良反應(yīng)多見于靜注和口服劑量較大時，可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如震顫、共濟失調(diào)、復(fù)視、可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如震顫、共濟失調(diào)、復(fù)視、精神失常等。禁用于嚴(yán)重心功不全、緩慢型精神失常等。禁用于嚴(yán)重心功不全、緩慢型心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。心律失常和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者。第53頁/共79頁第五十三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 （三）（三）c 類類 明顯阻滯鈉通道的藥明顯阻滯鈉通道的藥物物 第54頁/共79頁第五十四頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服首過效

33、應(yīng)明顯，血漿蛋口服首過效應(yīng)明顯，血漿蛋白結(jié)合率白結(jié)合率 90%，肝臟代謝產(chǎn)物，肝臟代謝產(chǎn)物5- -羥普羅帕酮羥普羅帕酮與母體等效，但阻斷與母體等效，但阻斷b b受體的作用弱。受體的作用弱。 應(yīng)用應(yīng)用 室上性和室性早搏，室上性和室性心動過室上性和室性早搏，室上性和室性心動過速。預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫。速。預(yù)激綜合征伴發(fā)心動過速或心房纖顫。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 常見惡心、嘔吐、味覺改變、常見惡心、嘔吐、味覺改變、頭痛、眩暈；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功頭痛、眩暈；嚴(yán)重可致傳導(dǎo)阻滯，竇房結(jié)功能障礙，心衰加重；與其他抗心律失常藥合能障礙，心衰加重；與其他抗心律失常藥合用可能會加重其不良反應(yīng)。用可

34、能會加重其不良反應(yīng)。第55頁/共79頁第五十五頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。氟卡尼氟卡尼 flecainide 明顯降低心房、心室及希明顯降低心房、心室及希- -浦系統(tǒng)浦系統(tǒng)VmaxVmax而減慢傳導(dǎo)，也可延長房室旁路而減慢傳導(dǎo)，也可延長房室旁路的傳導(dǎo)；抑制的傳導(dǎo)；抑制4 4相鈉內(nèi)流而降低自律性。相鈉內(nèi)流而降低自律性。 用于室上性及室性心律失常。用于室上性及室性心律失常。 不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊等。該藥致心律失常發(fā)生率較不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊等。該藥致心律失常發(fā)生率較高，可致室性心動過速，室顫，誘發(fā)折返性心律失常，長高，可致室性心動過速，室顫，誘發(fā)折返性心律

35、失常，長Q-TQ-T綜合征。綜合征。第56頁/共79頁第五十六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。二、二、類類 受體阻斷藥受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 propranolol藥理作用藥理作用 1. 1.降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，降低竇房結(jié)、心房和浦氏纖維的自律性，在運動和情緒激動時明顯；在運動和情緒激動時明顯； 2.2.降低兒茶酚胺所致的遲后除極；降低兒茶酚胺所致的遲后除極； 3.3.減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長ERP ERP 。第57頁/共79頁第五十七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用室上性心律失常室上性心律失常，對竇性心動過速，尤其與交感神經(jīng)過

36、度興奮有關(guān)的效果，對竇性心動過速，尤其與交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)的效果更好；更好；運動和情緒激動，嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。運動和情緒激動，嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢引起的室性心律失常均有效。單用奎尼丁或強心苷治療單用奎尼丁或強心苷治療房顫房顫不顯著時，合用此藥效果更顯著。不顯著時，合用此藥效果更顯著。對心梗患者，能縮小梗死范圍，降低死亡率。對心?；颊?，能縮小梗死范圍，降低死亡率?？蓽p少肥厚型心肌病所致的心律失常?？蓽p少肥厚型心肌病所致的心律失常。第58頁/共79頁第五十八頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。阿替洛爾阿替洛爾 atenolol 長效長效 b b1受體阻斷藥受體阻斷藥，抑制竇

37、房結(jié)和房室，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，對希浦系統(tǒng)也結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，對希浦系統(tǒng)也有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，有抑制作用。用于室上性和室性心律失常，可用于糖尿病和哮喘患者可用于糖尿病和哮喘患者，但劑量勿過大。，但劑量勿過大。 美托洛爾美托洛爾 metenolol b b1受體阻斷藥受體阻斷藥艾司洛爾艾司洛爾 esmolol 短效短效 b b1受體阻斷藥受體阻斷藥，抑制竇房結(jié)和房室，抑制竇房結(jié)和房室結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。用于室上性心律失常。結(jié)自律性和傳導(dǎo)性。用于室上性心律失常。靜注后數(shù)秒顯效，靜注后數(shù)秒顯效，t1/2 9min。有低血壓和輕度。有低血壓和輕度抑制心肌的不良

38、反應(yīng)抑制心肌的不良反應(yīng) 第59頁/共79頁第五十九頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。三、三、類類 延長動作電位時程藥延長動作電位時程藥 胺碘酮胺碘酮 amiodarone藥理作用藥理作用 阻滯阻滯 K+通道，通道，Na+通道，通道，Ca2+通道，非競爭性阻斷通道，非競爭性阻斷 、b b受體，廣譜抗心律受體，廣譜抗心律失常藥。失常藥。 1.1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性，降低竇房結(jié)和浦氏纖維的自律性， 2.2.減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度，減慢房室結(jié)、浦氏纖維的傳導(dǎo)速度， 3.3.顯著延長心房和浦氏纖維的顯著延長心房和浦氏纖維的APD和和ERP，延長延長QT間期和間期和QRS波，波，第6

39、0頁/共79頁第六十頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 4.4.延長延長APD的作用不依賴于心率的快慢，的作用不依賴于心率的快慢，無無翻轉(zhuǎn)使用依賴性翻轉(zhuǎn)使用依賴性(reverse use-dependence)即心率快時，延長即心率快時，延長APD的作用不明顯，而心的作用不明顯，而心率慢時，卻使率慢時，卻使APD明顯延長。該作用易誘發(fā)明顯延長。該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。 5. 擴張血管，冠狀擴張血管，冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，增加冠脈血流量，減少心肌耗氧量。減少心肌耗氧量。第61頁/共79頁第六十一頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。第62頁/共79頁第六

40、十二頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服和靜注，口服吸收慢，生物利用度口服和靜注，口服吸收慢，生物利用度40%。肝臟代謝，。肝臟代謝，t t1/21/2長達(dá)數(shù)周。長達(dá)數(shù)周。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 廣譜抗心律失常藥，房顫、房撲、室上性廣譜抗心律失常藥，房顫、房撲、室上性心動過速、室性心動過速。對預(yù)激綜合征合心動過速、室性心動過速。對預(yù)激綜合征合并房顫或室性心動過速者，其療效可達(dá)并房顫或室性心動過速者，其療效可達(dá)90%以上。以上。 第63頁/共79頁第六十三頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。不良反應(yīng)不良反應(yīng)常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，常見竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，Q

41、-TQ-T間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)間期延長，偶見尖端扭轉(zhuǎn)型心律失常。型心律失常。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥可逐漸消退。長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥可逐漸消退。少數(shù)有甲狀腺功能亢進或減退，肝壞死。少數(shù)有甲狀腺功能亢進或減退，肝壞死。個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能，肺部個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能，肺部X光檢查，監(jiān)光檢查，監(jiān)測血清測血清T T3 3,T,T4 4。第64頁/共79頁第六十四頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。索他洛爾索他洛爾 sotalol選擇性阻滯選擇性阻滯IKr（快速激活的延遲整流鉀通道），非選擇性的強效阻斷（快速激活的延遲整流鉀通道），非選擇性

42、的強效阻斷受受體。體。明顯延長明顯延長APD及及ERP，降低竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，降低竇房結(jié)及浦氏纖維的自律性，減慢房室傳導(dǎo)，延長房室不應(yīng)期而中止折返。延長房室不應(yīng)期而中止折返。用于各種心律失常。用于各種心律失常。不良反應(yīng)較少，少數(shù)不良反應(yīng)較少，少數(shù)Q-T間期延長者可出現(xiàn)間期延長者可出現(xiàn)Tdp。第65頁/共79頁第六十五頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。四、四、類類 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 維拉帕米維拉帕米 verapamil 藥理作用藥理作用 1. 抑制激活態(tài)和失活態(tài)的抑制激活態(tài)和失活態(tài)的L-型鈣通道型鈣通道： 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞抑制慢反應(yīng)細(xì)胞4 4相舒張期除極速率相舒張期除極速

43、率自律性自律性； 抑制動作電位抑制動作電位0 0相最大上升速率和振幅，相最大上升速率和振幅，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度；減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度； 延長慢反應(yīng)動作電位的延長慢反應(yīng)動作電位的ERPERP。第66頁/共79頁第六十六頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 2.2.抗抗 受體；受體； 3.3.擴張冠狀動脈及外周血管。擴張冠狀動脈及外周血管。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 是陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥是陣發(fā)性室上性心動過速的首選藥。對房房室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速效果室結(jié)折返所致的陣發(fā)性室上性心動過速效果很好，靜注后常在數(shù)分鐘內(nèi)停止發(fā)作；減少很好，靜注后常在數(shù)分鐘內(nèi)停止發(fā)作；減少房顫、房撲的心室率

44、；房性心動過速效果也房顫、房撲的心室率；房性心動過速效果也好；也用于急性心梗、心肌缺血和洋地黃中好；也用于急性心梗、心肌缺血和洋地黃中毒所致的室早的治療。毒所致的室早的治療。第67頁/共79頁第六十七頁，編輯于星期四：二十二點 五十八分。 藥物相互作用藥物相互作用 1.一般不與一般不與b b受體阻斷藥合用，因均抑制受體阻斷藥合用，因均抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，合用有產(chǎn)生心臟停心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，合用有產(chǎn)生心臟停搏的危險；搏的危險； 2.2.抑制地高辛經(jīng)腎小管排出，與地高辛合抑制地高辛經(jīng)腎小管排出，與地高辛合用時要減少地高辛的劑量。用時要減少地高辛的劑量。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 口服有便秘、腹脹、頭痛、口服有便秘、腹脹、頭痛、騷癢，靜脈給藥可致血壓降低，暫時竇性停騷癢，靜脈給藥可致血壓降低，暫時竇性停搏；搏；、度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性度房室傳導(dǎo)阻滯、心衰及心源性休克者禁用，老人休克者禁用，老人，腎功能不良者慎用。腎功能不良者慎用。第68頁/共79頁第六十八頁，編輯于星期四：二十二點 五十