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1、廣東省護(hù)理學(xué)會ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班ICU個案研究羅伊適應(yīng)模式在護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用杜麗文梅州市人民醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院危重癥三區(qū)實(shí)習(xí)時間：2014年12月至2015年1月指導(dǎo)老師：謝銀均目 錄前言 P3臨床資料 P3疾病介紹 P4羅伊適應(yīng)模式（RAM）簡介 P9本個案選擇羅伊適應(yīng)模式(RAM)的原因 P12羅伊適應(yīng)模式的應(yīng)用 P12在ICU應(yīng)用羅伊模式的優(yōu)點(diǎn)和局限性 P17總結(jié)及建議 P18參考文獻(xiàn) P18一、 前言蛛網(wǎng)膜下腔出血是指是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起相應(yīng)臨床癥狀中的一種腦卒中現(xiàn)象；是最常見的腦血管病之

2、一，多見于老年群體；老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位和腦組織損害的程度不同，嚴(yán)重威脅老年群體的生命安全，需給予高度重視。因此選擇該類病例進(jìn)行個案護(hù)理，能較全面的學(xué)習(xí)和鞏固該類疾病的相關(guān)知識，對今后的臨床工作有較大的指導(dǎo)意義。在本個案中，我會使用Roy適應(yīng)模式對一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行護(hù)理。二、 臨床資料現(xiàn)病史患者，男性，67歲，因走路不慎跌倒，頭部著地，于14/12/20就診于我院急診科，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，在急診科予相關(guān)處理后自行回家，后病情加重，神志昏迷，于14/12/22,11:40入住ICU?；颊咿D(zhuǎn)入ICU時，雙側(cè)瞳孔4/4mm，對光反應(yīng)消失，GCS：E1V1M4，T:36.9、H

3、R：105次/分、R：26次/分、BP：172/82mmHg、SpO2：98%伴呼吸困難，即予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑予脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、抗炎等對癥治療。轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)晚22:40分，患者GCS：5分，T:37.7、HR：123次/分、R：28次/分、BP：144/82mmHg、SpO2：90%，ABG指示PH:7.39，PaO2:62.7mmHg,伴呼吸促，即行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼,呼吸機(jī)為A/C模式，VT:401ml，f26次/分，F(xiàn)iO2:0.5,PEEP:7cmH2O。尿少、心率快伴心房顫動、WBC升高，遵醫(yī)囑予速尿、胺碘酮、特治星等對癥治療。轉(zhuǎn)入ICU第三天，患者瞳孔

4、3.5/3.5mm，對光反應(yīng)消失，GCS：6分，T:37.2，HR：104次/分，R：16次/分，BP:145/98mmHg,SpO2:100%；呼吸機(jī)為SPONT模式，VT：412ml，f：18次/分，F(xiàn)iO2:0.45, PEEP:6cmH2O。復(fù)查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量較前減少。既往史既往有高血壓，風(fēng)濕性心臟病，主動脈瓣、二尖瓣換瓣術(shù)，房顫，長期服用華法林，發(fā)病前兩天發(fā)現(xiàn)腦出血后停藥，慢性腎功能不全，否認(rèn)有其它傳染病史、藥物過敏史。個人史無煙酒嗜好，生于重慶，未到過疫區(qū)，現(xiàn)為退休人員，與子女一起生活，家庭關(guān)系和睦。三、 疾病介紹 疾病概述腦內(nèi)的血管破裂出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下

5、腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因：（1）顱內(nèi)動脈瘤，4060歲好發(fā)。（2）動靜脈血管畸形，2030歲好發(fā)。此外還有高血壓動脈硬化、血液病、煙霧病、腦外傷等次要原因。有約1/10的病人原因不明。誘發(fā)因素有高血壓、排便用力、咳嗽、抬舉重物、情緒激動等等。蛛網(wǎng)膜下腔出血常突然發(fā)生，不分晝夜。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人經(jīng)及時搶救治療基本上可完全恢復(fù)健康，不遺留任何后遺癥。癥狀體征1出血癥狀 發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識障礙多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦

6、疝而死亡。20出血后有抽搐發(fā)作。有的還可出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時適當(dāng)治療，部分病人可能會再次或三次出現(xiàn)再出血者約占本病的1/3。2腦神經(jīng)損害 以一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹常見，占6-20，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。3偏癱 在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20。由于病變或出血累及運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。4視力視野障礙 蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1

7、小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。1020可見視乳頭水腫。當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。5約1的顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)動脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。疾病病因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70，前者較后者多見。其他原因有動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥（煙霧?。?、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、動脈炎、腦炎、腦膜炎及抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。臨床表現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血是腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死于就醫(yī)途中入院前病死率在3%26%

8、。死亡原因有腦室內(nèi)出血、肺水腫以及椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤破裂等。即使送至醫(yī)院部分病人在明確診斷并得到?？浦委熞郧八劳?。1985年的文獻(xiàn)報道，動脈瘤破裂后只有35%的病人在出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀和體征后48h內(nèi)得到神經(jīng)外科相應(yīng)治療。1.誘發(fā)因素 約有1/3的動脈瘤破裂發(fā)生于劇烈運(yùn)動中如：舉重、情緒激動、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。2.先兆 單側(cè)眼眶或球后痛伴動眼神經(jīng)麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續(xù)時間或強(qiáng)度改變往往也是動脈瘤破裂先兆，見于20%病人，有時伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀但腦膜刺激癥和畏光癥少見通常由少量蛛網(wǎng)膜下腔滲血引起，也可因血液破入動脈瘤夾層瘤壁

9、急性擴(kuò)張或缺血。發(fā)生于真正蛛網(wǎng)膜下腔出血前2h8周內(nèi)。3.典型表現(xiàn) 多驟發(fā)或急起，主要有下列癥狀和體征：（1）頭痛：見于80%95%病人，突發(fā)，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等Willis環(huán)前部動脈瘤破裂引起的頭痛可局限在同側(cè)額部和眼眶。屈頸、活動頭部和Valsalva試驗(yàn)以及聲響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛頭痛發(fā)作前常有誘因：劇烈運(yùn)動、屏氣動作或性生活，約占發(fā)病人數(shù)的20%。（2）惡心嘔吐、面色蒼白出冷汗。約3/4的病人在發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐。（3）意識障礙：見于半數(shù)以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就診時已處于昏迷狀態(tài)。少數(shù)患者可

10、無意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動等表現(xiàn)。（4）精神癥狀：表現(xiàn)為譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等。（5）癲癇：見于20%的病人。（6）體征：腦膜刺激癥約1/4的病人可有頸痛和頸項(xiàng)強(qiáng)直在發(fā)病數(shù)小時至6天出現(xiàn)，但以12天最多見。Kernig征較頸項(xiàng)強(qiáng)直多見。單側(cè)或雙側(cè)錐體束癥。眼底出血：表現(xiàn)為玻璃體膜下片狀出血，多見于前交通動脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜中央靜脈出血此征有特殊意義，因?yàn)樵谀X脊液恢復(fù)正常后它仍存在，是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)之一視盤水腫少見，一旦出現(xiàn)則提示顱內(nèi)占位病變由于眼內(nèi)出血，病人視力常下降。局灶體征，通常缺少，可有一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，單癱或偏癱、

11、失語感覺障礙、視野缺損等。它們或提示原發(fā)病和部位或由于血腫、腦血管痙攣所致。病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所致。診斷檢查1頭部CT 診斷急性SAH準(zhǔn)確串幾近100，顯示腦溝與腦池密度增高。頸內(nèi)動脈瘤破裂出血以大腦外側(cè)裂最多。大腦中動脈瘤破裂血液積聚患側(cè)外側(cè)裂，也可流向環(huán)池、縱裂池?；讋用}瘤破裂后，血液主要聚積于腳間池與環(huán)池附近。出血后第一周內(nèi)CT顯示最清晰，12周后出血則逐漸吸收。另外，CT可見腦(室)內(nèi)血腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。加強(qiáng)CT還可顯示腦血管畸形和直徑大于1.0cm的動脈瘤。2頭部MRI 發(fā)病后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難

12、查出。磁共振血管造影(MRA)是非創(chuàng)傷性的腦血管成像方法，對頭頸及顱內(nèi)血管性疾病可作為診斷的篩選手段。3腦血管造影 是確定SAH病因必須的重要手段，對SAH病人應(yīng)視為常規(guī)檢查。盡早的腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無血管痙攣；動靜脈畸形的供應(yīng)動脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。對懷疑脊髓動靜脈畸形者還應(yīng)行脊髓動脈造影。數(shù)字減影血管造影(DSA)對腦血管病有較高的診斷價值。4腰椎穿刺 對CT已確診的SAH不再需要作腰穿檢查；因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高的SAH，腰穿可能誘發(fā)腦疝。如為動脈瘤破裂造成的SAH，腰穿有導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血的危險。治療方案1一般治療

13、出直急性期，病人應(yīng)絕對臥床休息，可應(yīng)用止血劑。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)用甘露醇溶液脫水治療。2盡早病因治療，如開顱動脈瘤夾閉，動靜脈畸形或腦腫瘤切除等。用藥藥理及適應(yīng)癥藥物名稱藥理作用適應(yīng)癥甘露醇甘露醇是一種六無醇，是以海帶為原料，經(jīng)浸取、蒸發(fā)、脫鹽等工藝提純生產(chǎn)的。醇是烴分子上的氫原子被羥基（-OH）取代后的衍生物。甘露醇是醇的一種，是重要的脫水劑，在醫(yī)藥方面具有重要的用途，用20%的甘露醇溶液進(jìn)行靜脈注射可產(chǎn)生利尿作用，可用于治療腦水腫，顱內(nèi)壓增高和其它各種水腫，亦可用于治療青光眼，以降低眼內(nèi)壓（1）組織脫水藥。用于治療各種原因引起的腦水腫，降低顱

14、內(nèi)壓，防止腦疝。（2）降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。 （3）滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死哌拉西林/他唑巴坦（特治星）哌拉西林/他唑巴坦為哌拉西林鈉與-內(nèi)酰胺酶抑制劑他佐巴坦鈉組成的復(fù)方廣譜抗生素。哌拉西林為半合成的廣譜青霉素，屬酰脲類青霉素。其抗菌作用機(jī)制與青霉素相似，通過與細(xì)菌主要青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起抗菌作用。其特點(diǎn)是廣譜，但不耐青霉素酶。他佐巴坦又名三氮甲基青霉烷砜，是一種青霉素酸砜，為-內(nèi)酰胺酶的抑制劑。它自身幾乎沒有抗菌活性，但具有強(qiáng)

15、效廣譜抑酶作用。適用于治療敏感菌所致的急慢性呼吸道感染、泌尿及生殖系統(tǒng)感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、敗血癥等。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥?？裳娱L心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動作電位時程和有效不應(yīng)期，降低竇房結(jié)自律性，有利于消除折返激動。抑制心房及心室傳導(dǎo)纖維的快速鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，并可抑制房室旁路傳導(dǎo)。提高心室致顫閾值，減少心室顫動發(fā)作。另外還有擴(kuò)張冠狀動脈、降低心肌作功減少心肌耗氧量的作用。臨床用于室性心動過速和室上性心動過速、期前收縮、陣發(fā)性心房撲動。醒腦靜由麝香、郁金等中藥經(jīng)科學(xué)提取精制而成的一種新型中藥制劑，具有蘇醒解熱、行氣活血等功效，實(shí)驗(yàn)研究表明對外傷、腦卒中以及酒精中毒等

16、多種原因引起的意識障礙有可靠的療效。用于顱腦外傷引起的腦積水、顱內(nèi)高壓綜合征、昏迷等；腦血管疾病，包括急性腦出血、腦血栓以及恢復(fù)期的治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及新生兒腦缺氧所致的意識障礙的對癥治療；各種病因所致高熱的對癥治療。疾病預(yù)防避免情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。用藥安全1、多發(fā)生于4565歲；2、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的背后往往隱藏著致命的病因，必須及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷和有效治療；3、控制再出血，防控腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥能夠大大降低病死率和致殘率，提高病人的生存質(zhì)量；4、絕對臥床休息，時間一般不少于1個月，并要注意控制情緒，避免精神激動和用力排便，盡量減少探視和談話。預(yù)后影響自發(fā)性

17、蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的因素很多病因、血管痙攣和治療方法為主要因素。病因不同差異較大。腦動、靜脈畸形引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后最佳，而血液系統(tǒng)疾病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血效果最差。動脈瘤破裂的死亡率在55%左右。動脈瘤破裂未經(jīng)手術(shù)夾閉，可再次發(fā)生出血。最常發(fā)生于第1次蛛網(wǎng)膜下腔出血后410天每天發(fā)生率為1%4%。前交通動脈瘤再出血的概率最大第2次出血的病死率為30%60%，第3次出血者幾乎是100%。但在第1次蛛網(wǎng)膜下腔出血后36個月再出血的危險性顯著降低，以后出血的病死率可能不會超過第1次出血的病死率?；颊叩哪挲g、性別和職業(yè)以及第1次發(fā)病的嚴(yán)重程度，對復(fù)發(fā)的可能性似無關(guān)聯(lián)，但高血壓可能增加其危險性。血

18、管痙攣也是蛛網(wǎng)膜下腔出血病人致死致殘的主要原因，約有13.5%的動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人因血管痙攣而死亡或殘廢。在致殘病人中約39%因血管痙攣而引起。隨著對蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理研究的深入和治療方法的改進(jìn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后已有了很大改善。Cesarini對一地區(qū)20多年內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)近10年來Hunt和Hess分級級和級病人的發(fā)病后6個月病死率明顯低于前10年（16%與34%）臨床癥狀和生存質(zhì)量也優(yōu)于以前，但Hunt和Hess分級級至級病人的病死率無明顯改善。四、 羅伊適應(yīng)模式（RAM）簡介羅伊簡介卡利斯塔·羅伊（Callista R

19、oy）是美國當(dāng)代著名的護(hù)理理論學(xué)家。1939年出生于美國洛杉磯的一個大家庭。1963年畢業(yè)于洛杉磯圣瑪麗學(xué)院，取得了 護(hù)理學(xué)士學(xué)位。1966年取得了加利福利亞大學(xué)的護(hù)理學(xué)碩 士學(xué)位。羅伊適應(yīng)模式是在Johnson指導(dǎo)下，撰寫畢業(yè)論文的一部分內(nèi)容，于1970年正式發(fā)表后，就引起護(hù)理工作者、教育家和科研工作者的重視，并廣泛用于教學(xué)和臨床護(hù)理工作中。通過不斷研究、驗(yàn)證和補(bǔ)充，適應(yīng)模式作為護(hù)理理論框架，為護(hù)理實(shí)踐提供了具體理論指導(dǎo)，現(xiàn)已成為護(hù)理理論的主要模式。根據(jù)Roy及Andrews，羅伊適應(yīng)模式包括4個基本內(nèi)容，即人、健康、環(huán)境和護(hù)理。人 羅伊認(rèn)為人是一個適應(yīng)系統(tǒng)并不斷與內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行著信息、物質(zhì)與

20、能量的交換。人與環(huán)境間的不斷互動既可以引起內(nèi)部變化，也可引起外部變化，而變化萬千的世界中，人必須保持自己的完整性。為了保持自己的完整性，人們持續(xù)地進(jìn)行適應(yīng)，因此每個人都被認(rèn)為是一個適應(yīng)系統(tǒng)。羅伊認(rèn)為接受護(hù)理的對象，可以是個人、家庭、集體、小區(qū)或社會，這些都應(yīng)被視為整體的適應(yīng)系統(tǒng)。健康 羅伊的健康概念有別于其他護(hù)理學(xué)者。她認(rèn)為健康不只是單純的一個點(diǎn)，也不是一連續(xù)的狀態(tài)，而是靜態(tài)和動態(tài)的結(jié)合，是一種持續(xù)地適應(yīng)狀態(tài)。健康是人能夠達(dá)到完整的一種狀態(tài)和過程，沒有完整性就沒有健康。適應(yīng)是促進(jìn)人的生理、心理和社會完整的過程，健康與疾病是人類無法回避的狀態(tài)，當(dāng)人不斷適應(yīng)時就能保持健康，即適應(yīng)性反應(yīng)。當(dāng)一個人的

21、應(yīng)對無效時就會導(dǎo)致疾病，即無效性反應(yīng)。環(huán)境 根據(jù)羅伊的適應(yīng)模式，環(huán)境是所圍繞并作用于人的發(fā)展和行為的內(nèi)在和外在刺激、情況、事件、情境和影響因素。環(huán)境的改變使用使人面對適應(yīng)的問題。環(huán)境是人作為適應(yīng)系統(tǒng)的輸入部分，包括內(nèi)在與外在因素，這些因素有大有小，有積極的也有消極的。任何環(huán)境的改變都需要人付出更多的能量來適應(yīng)。護(hù)理 護(hù)理是對作用于人的各種刺激加以控制，以促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)人在四種適應(yīng)方式中的正面適應(yīng)，同時也通過擴(kuò)大人類適應(yīng)能力的范圍從而達(dá)到預(yù)防疾病、保持健康狀態(tài)。護(hù)理活動：護(hù)士對作用于人的各種刺激加以控制，或通過加強(qiáng)應(yīng)對機(jī)制預(yù)先擴(kuò)大人的適應(yīng)范圍，減少無效的反應(yīng)，使其能耐受較大范圍內(nèi)

22、的刺激，減少刺激的強(qiáng)度、頻率，以促進(jìn)個體的適應(yīng)過程。羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理活動包括6個步驟：一級評估、二級評估、診斷、制定目標(biāo)、干預(yù)措施和評價。1 一級評估（行為評估） 護(hù)士運(yùn)用觀察和必要檢查工作收集4個方面的行為資料，然后判斷其行為是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效性反應(yīng)。2 二級評估（刺激評估） 護(hù)士收集對病人產(chǎn)生影響的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激，以分析、判斷出現(xiàn)問題的原因。3 護(hù)理診斷 護(hù)士根據(jù)一、二級評估情況，將資料進(jìn)行分析，找出問題，制定診斷，如果屬于不同方面的行為，但與同一刺激關(guān)系較近的診斷可一起提出。4 制定目標(biāo) 目標(biāo)是期望患者在接受護(hù)理照顧后能達(dá)到的行為。每條目標(biāo)反映一個行為，目標(biāo)應(yīng)是現(xiàn)實(shí)可行

23、的、可測量或評價的。分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。5 干預(yù)護(hù)理 護(hù)士為幫助患者達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)而采取的具體方法和行動?？赏ㄟ^對作用于人的各種刺激加以改變和控制，也可以擴(kuò)展人的應(yīng)對能力或適應(yīng)范圍，使全部刺激均在人的適應(yīng)范圍以內(nèi)。6 評價 將所制定的目的行為與病人的輸出性行為進(jìn)行比較，并找出其間的差距，然后根據(jù)評價的資料作出再調(diào)整和進(jìn)行制定措施。羅伊適應(yīng)模式基本內(nèi)容1.刺激（stimuli）羅伊認(rèn)為刺激是能激發(fā)個體反應(yīng)的任何信息、物質(zhì)或能量單位。刺激可來自外界環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，外界刺激根據(jù)其作用方式不同可以分為以下三種：（1）主要刺激（focal stimuli）：當(dāng)即面對的，需要立即應(yīng)對的刺激；（2）相關(guān)

24、刺激（contextual stimuli）：誘因性刺激，可觀察，可測量到的；（3）殘余刺激（residual stimuli）：有一定關(guān)系，但不易觀察到、測量到的。2.適應(yīng)水平（adaptive level）一個人面對刺激時，能否輸出適應(yīng)反應(yīng)，取決于其適應(yīng)水平。個體所能承受或應(yīng)對的刺激的范圍和強(qiáng)度構(gòu)成個體的適應(yīng)水平。如刺激在人的適應(yīng)區(qū)內(nèi)，則適應(yīng)系統(tǒng)將輸出適應(yīng)性反應(yīng)；如刺激在人的適應(yīng)區(qū)外，則輸出無效反應(yīng)。3.應(yīng)對機(jī)制（coping mechanism）應(yīng)對機(jī)制是人作為一個適應(yīng)系統(tǒng)，面對刺激時的內(nèi)部控制過程。羅伊認(rèn)為某些應(yīng)對機(jī)制是先天的，也有的為后天學(xué)習(xí)獲得。人的內(nèi)在應(yīng)對機(jī)制包括：（1）生理調(diào)節(jié)

25、：主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌渠道 的調(diào)節(jié)來發(fā)揮作用；（2）認(rèn)知調(diào)節(jié)：主要通過認(rèn)知-情感渠道的 調(diào)節(jié)來發(fā)揮作用。4.適應(yīng)方式（adaptive mode）適應(yīng)方式是個體對刺激通過調(diào)節(jié)者和認(rèn)知者進(jìn)行控制的結(jié)果，是機(jī)體應(yīng)對機(jī)制的具體適應(yīng)活動和表現(xiàn)形式，又稱為效應(yīng)器（effector），分表表現(xiàn)為以下4個方面：（1）生理功能（2）自我概念（3）角色功能（4）相互依賴功能5.輸出（output）根據(jù)羅伊的適應(yīng)系統(tǒng)模式，內(nèi)外環(huán)境中的刺激作用于個體后，個體通過調(diào)節(jié)與控制所最終產(chǎn)生的行為是系統(tǒng)的輸出部分。輸出的結(jié)果分為兩種形式：適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)有利于促進(jìn)人的完整性，無效反應(yīng)則不利于維持人的完整性，容

26、易導(dǎo)致疾病。人對變化能否適應(yīng)取決于輸入的刺激和人的適應(yīng)水平的綜合效應(yīng)五、 本個案選擇羅伊適應(yīng)模式(RAM)的原因Mckenna認(rèn)為在選擇護(hù)理模式時，應(yīng)該選擇一個與病者種類及病房性質(zhì)相配合的模式；危重病護(hù)理的目標(biāo)是要提供高度個人化護(hù)理以提高ICU病者(及其家屬)之適應(yīng)度。RAM的護(hù)理模式中的幾個適應(yīng)模式的分類都很清楚，不但在生理功能評估方面的描述很全面，亦有引導(dǎo)護(hù)士去評估病者之心社靈方面之問題，（例：自我概念、角色功能及相互依賴）。病者之心社靈方面之問題不會因?yàn)樘幱谝粋€強(qiáng)調(diào)高科技環(huán)境的ICU中而被忽略，危重病者才能夠在ICU適應(yīng)其生理失調(diào)及心理上之焦慮。因此，在ICU應(yīng)用RAM護(hù)理模式，護(hù)士能夠

27、更有效地確定病者之問題，制定合理有效的護(hù)理計劃，能更有效地向患者施行高質(zhì)量的全人護(hù)理或整體護(hù)理。六、 應(yīng)用RAM模式評估患者的問題2014年12月22日（1st）護(hù)理評估，2014年12月24日（2nd）護(hù)理評估（評價）適應(yīng)模式一級評估二級評估F:主要刺激C：相關(guān)刺激R:殘余刺激 生理模式氧合-呼吸-循環(huán)患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，F(xiàn)iO250%,R26次/分。ABG提示：PH7.465、PaO262.7mmHg。改經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV模式，F(xiàn)iO250%，PEEP6cmH2O,R18次/分，SpO2100%,患者有自主呼吸。胸部聽診雙肺呼吸音粗，呼吸促，可聞及痰鳴音，無濕

28、羅音，Bp172/82mmHg，HR105次/分，CVP8mmHg氣體交換障礙，與肺部炎癥造成的通氣和換氣障礙有關(guān)（F）清理呼吸道無效，與咳嗽無力及氣道分泌物增多有關(guān)（F）神經(jīng)功能患者神志昏迷，GCS:E1VTM3，雙側(cè)瞳孔直徑4mm，等圓等大，對光反應(yīng)消失意識障礙，與大腦功能受損有關(guān)（F）體液和電解質(zhì)患者使用速尿后，液體出入量平衡，皮膚彈性好血生化檢查提示：鈉：139mmol/L，鉀：3.1mmol/L,肌酐：150mmol/L，BUN：5.19 mmol/L低血鉀，與攝入不足、胃腸減壓及使用脫水藥物有關(guān)營養(yǎng)禁食，留置胃腸減壓管；白蛋白53.5g/L,鈣1.89 mmol/L，鎂0.49 m

29、mol/L，磷0.81 mmol/L，均低于正常值營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識障礙等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足有關(guān)排泄患者留置尿管，色深黃，尿量30-80ml/h,予速尿4mg/h泵入后，尿量為70-200ml/h腹部平，肌軟，兩天無大便患者禁食，留置胃腸減壓管，沒有發(fā)現(xiàn)特別問題感覺患者昏迷，無法溝通。保護(hù)a、 皮膚保護(hù)b、 免疫保護(hù)患者全身可見魚鱗狀脫皮。體溫38.3，WBC11.24×109。血、尿、痰標(biāo)本送培養(yǎng)，結(jié)果均未回。遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素治療及頭部冰敷。患者留置中心靜脈導(dǎo)管，留置部位無紅、腫，敷料干潔。皮膚完整性受損，與皮膚干燥，意識障礙導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。體溫升高，與吸入性

30、肺炎有關(guān)?；顒雍托菹⒒颊呋杳?，絕對臥床內(nèi)分泌功能患者血糖5.7-7.8 mmol/L沒有發(fā)現(xiàn)特別問題身、心、社、靈模式自我概念角色功能患者昏迷相互依賴絕對臥床，完全依賴護(hù)理人員照顧，他的家人、朋友經(jīng)常來探望他沒有發(fā)現(xiàn)特別問題經(jīng)過評估后，患者被診斷出以下幾個問題：氣體交換障礙清理呼吸道無效意識障礙電解質(zhì)不平衡營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量皮膚完整性受損體溫發(fā)熱七、護(hù)理措施護(hù)理診斷1氣體交換障礙與肺部炎癥造成的通氣和換氣障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持足夠的氧合及通氣護(hù)理措施l 注意觀察患者的呼吸情況，如頻率、呼吸形態(tài)l 監(jiān)測患者的生命體征并記錄，注意肺部聽診音的變化l 保持呼吸道通暢l 確保呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)設(shè)定與

31、醫(yī)囑及其病情相符l 監(jiān)測患者的ABG、SpO2等變化評價患者行氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，SPONT模式，SpO2維持在98%以上，ABG：呼吸平順，血流動力學(xué)穩(wěn)定，Bp145/98mmHg。 護(hù)理診斷2清理呼吸道無效，與咳嗽無力及氣道分泌物增多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢護(hù)理措施l 評估氣道及口腔分泌物的顏色、性質(zhì)、量l 評估患者肺部呼吸音情況l 評估氣管插管的位置、氣囊的壓力l 給予患者有效的吸痰，吸痰時動作輕柔，吸痰前給純氧，盡量減少吸痰的時間l 定時給患者翻身、拍背l 注意監(jiān)測患者的呼吸情況，以及呼吸機(jī)的報警信號評價患者氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，SPONT模式，分泌物較前減少，呼吸平順，R

32、18次/分 護(hù)理診斷3意識障礙，與大腦功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生誤吸、感染和壓瘡等并發(fā)癥護(hù)理措施l 停禁食后給予鼻飼流質(zhì)，床頭抬高30-45°，減輕腦水腫，防反流l 做好口腔護(hù)理，及時清除口鼻腔分泌物l 密切監(jiān)測生命體征、瞳孔變化并及時記錄l 使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時要注意監(jiān)測尿量及水電解質(zhì)的變化，防止低血鉀及腎功能受損評價患者未發(fā)生誤吸、壓瘡等并發(fā)癥護(hù)理診斷4低血鉀，與攝入不足、胃腸減壓及使用脫水藥物有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持血鉀在正常范圍護(hù)理措施l 定時采集血液標(biāo)本以監(jiān)測ABG及腎功能情況l 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液鉀l 觀察患者是否出現(xiàn)低血鉀導(dǎo)致的心律不齊評價患者血鉀升至4.2 mmol/L護(hù)理

33、診斷5營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識障礙等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持白蛋白，鈣、鎂、磷等在正常范圍護(hù)理措施l 遵醫(yī)囑給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)l 給予輸注人血白蛋白評價白蛋白57g/L,較前上升，鈣2.21mmol/L、鎂0.72mmol/L、磷1.1mmol/L,均升至正常范圍護(hù)理診斷6皮膚完整性受損，與皮膚干燥，意識障礙導(dǎo)致攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)皮膚完整，無脫皮護(hù)理措施l 保持床單位平整，無渣屑l 保持皮膚清潔，每天床上擦浴l 予賽膚潤外涂全身皮膚及按摩骨突處，Q2h翻身l 加強(qiáng)營養(yǎng)評價患者皮膚完整，無脫皮護(hù)理診斷7體溫升高，與吸入性肺炎有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持患者體溫在正常范圍護(hù)理措施l 嚴(yán)密監(jiān)測患者的體溫，每4小時測量一次，體溫升高或驟降時隨時測量l 保持室內(nèi)溫度在18-22之間，濕度在50-70%之間，保持室內(nèi)新鮮空氣l 保持衣服及床單位的干燥，出汗后要及時更換l 體溫過高時，超過38.5給予物理降溫，例如頭戴冰帽或?qū)⒈?/p>