盆腔炎患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實踐

1、摘要目的 通過臨床藥師對1例盆腔炎患者抗感染治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過程，探討臨床藥師在 臨床治療中發(fā)揮的作用。方法筆者通過全程參與1例盆腔炎患者的抗感染治療，探討抗感染專業(yè)臨床藥師在臨 床上可以發(fā)揮的作用，為臨床藥師如何提供藥學(xué)監(jiān)護(hù)和提高藥物治療療效提供參考。結(jié)果 臨床藥師參與臨床治療可以幫助醫(yī)師用藥更規(guī)范，提高患者治療信心，提高藥物 治療療效。結(jié)論 本病例可以反映臨床藥師參與臨床藥物治療的必要性。關(guān)鍵詞 盆腔炎；抗感染治療；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)1 patients with pelvic inflammation anti-infection treatmentof pharmaceutical c

2、are practice【abstract 】objective through one case of pelvic inflammatory disease with clinical pharmacists anti-infection treatment pharmaceutical care process,to discuss the role of phannacists in the clinical treatment. methods the author through the whole process involved in 1 case of anti-infect

3、ion treatment in patients with pelvic inflammatory disease, clinical pharmacists in clinical anti-infection major can play a role, for clinical pharmacists to provide pharmaceutical care and improve the efficacy of drug treatment for reference results clinical pharmacists in clinical drug treatment

4、can help doctors more specification, improve patient confidence and improve the efficacy of drug trcatmcnt.conclusion the case can reflect the necessity of clinical pharmacist participating in clinical medication.key words pelvic inflammatory disease; anti-infection treatment; clinical pharmacists;

5、pharmaceutical care盆腔炎癥性疾病是由女性上生殖道炎癥引起的一組疾病，是婦科常見疾病z 一。隨著急性盆腔炎發(fā)病率的上升，盆腔炎在婦科急腹癥中居首位。多數(shù)引起盆 腔炎的致病微生物是由陰道上行而來的，且多為混合感染，因此在盆腔炎治療中 以抗感染治療為主，必要時行手術(shù)治療山。本文以一例急性盆腔炎患者為例進(jìn) 行用藥分析討論，探討臨床藥師如何幫助臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物，開展臨床 藥學(xué)監(jiān)護(hù)，提高治療療效。1病例摘要患者，女，28歲，系“下腹疼痛伴發(fā)熱2天"入院?；颊?天前經(jīng)期間淋雨勞累 后出現(xiàn)下腹疼痛伴發(fā)熱，自行服用頭砲拉定膠囊無效，疼痛加劇?；颊邽榍筮M(jìn)一 步診治來本院就診，

6、以“盆腔炎”收入院?；颊?009年有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，一年前有 盆腔炎病史，平素健康。無吸煙、飲酒等嗜好。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，家 族屮無特殊病史及遺傳史。入院查體：t： 39.0°c, p： 110次/分,r： 20次/分，bp： 110/70 mmhg,神 清，急性病容，心肺（），腹軟，肝脾肋下未及，下腹壓痛（ +）,婦檢陰道暢， 宮頸抬舉痛（ +），宮體前位壓痛（ + ）,右側(cè)附件區(qū)可捫及5cm包塊，邊界不清， 壓痛(+),左側(cè)附件增厚，壓痛(+)。輔助檢查：血常規(guī)wbc 13.63xlo9/l , ne% 92.8% , ly% 6.72；子宮附件 彩超示：右側(cè)附件區(qū)近宮頸旁

7、大小約6.2x5.6x4.5cm混合性包塊。入院診斷：盆腔炎2治療經(jīng)過入院第1天：結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查等診斷考慮盆腔炎，治療上予 陰道后穹窿穿刺抽取膿液，行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實驗。藥物治療給予哌拉西林舒巴 坦(3g, ivgtt, bid)聯(lián)合替硝卩坐(100ml, ivgtt, bid)抗感染治療,同時給予維生 素c和維生素be支持治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：(1)抗感染治療分析：患者陰道后穹窿穿刺抽出膿性液體，結(jié) 合癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果可以初步診斷為盆腔炎癥性疾病。經(jīng)驗性給 予哌拉西林舒巴坦聯(lián)合替硝瞠抗感染治療是合適的。(2)監(jiān)護(hù)計劃：觀察患者癥 狀、體征及檢查指標(biāo)，判斷抗感染治療效果；交待

8、患者半臥位休息，有利于盆腔 炎癥吸收。哌拉西林舒巴坦為青霉素類藥物，使用前需做青霉素皮膚試驗，陰性 者方可使用。使用過程中可能岀現(xiàn)一些胃腸道反應(yīng)，也可引起皮疹，皮膚瘙癢等 不良反應(yīng)，已告知患者。用藥期間密切監(jiān)護(hù)患者是否出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。入院第2天：患者訴下腹疼痛有所好轉(zhuǎn)，夜間發(fā)熱，測體溫38.0°co查體下 腹壓痛(+ )。入院第3天：患者訴下腹疼痛有所好轉(zhuǎn)，夜間發(fā)熱，測體溫38.2°co查體下 腹壓痛(+ )。臨床藥師建議i矢生將哌拉西林舒巴坦的用法調(diào)整為每12h次，今 日復(fù)查血常規(guī)。入院第4天：患者訴下腹疼痛有所好轉(zhuǎn)，夜間發(fā)熱，測體溫38.1°co查體下 腹壓

9、痛弱陽性。實驗室檢查，血常規(guī)示:wbc 9.72x109/l , ne% 86.91%；微生 物培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，對美羅培南、阿米卡星、哌拉西林/他卩坐巴坦、頭孑包 西丁等藥物敏感。治療方案未作調(diào)整，繼續(xù)抗感染治療。今口臨床藥師建議患者 發(fā)熱吋測體溫未超過38.5°c給予溫水擦浴20分鐘左右，每晚溫水泡腳30分鐘左 右。入院第5天：患者訴下腹輕微疼痛，仍發(fā)熱，測體溫37.8°c。今日復(fù)查血常 規(guī)。入院第6天：患者訴下腹無明顯疼痛，仍發(fā)熱，測體溫38.4°co實驗室檢查: 血常規(guī)示：wbc 10.09x109/l , ne% 80.04%o入院第7天：患者無不適

10、主訴，測體溫36.6°c?？垢腥局委煼桨咐^續(xù)。入院第9天：患者無不適主訴，測體溫36.8°c，患者要求出院。告知患者盆 腔炎的抗感染治療療程一般為14天，患者仍堅持出院，給予辦理，囑患者回家后 繼續(xù)抗感染治療5天左右。3藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程及用藥分析3.1抗感染治療分析3.1.1抗菌藥物的選擇。從病原菌的角度考慮，多數(shù)盆腔炎癥性疾病的致病微生物是陰道定植的條 件致病菌，由陰道上行而來且多數(shù)考慮為混合感染。女性生殖道常見條件致病菌 包括需氧菌和厭氧菌，在革蘭陽性需氧菌中，最常見為b族鏈球菌和腸球菌；常 見的革蘭陰性需氧菌為大腸埃希菌和克雷伯桿菌；常見的革蘭陽性厭氧菌是消化 鏈球菌和消

11、化球菌，脆弱類桿菌是最常見的革蘭陰性厭氧菌。因此，在藥物選 擇上應(yīng)該考慮廣譜抗菌藥物并且要覆蓋厭氧菌。臨床醫(yī)師從經(jīng)驗用藥的角度選擇 哌拉西林舒巴坦和替硝醴聯(lián)合抗感染治療。哌拉西林舒巴坦為哌拉西林鈉與舒巴 坦鈉按2： 1的比例組成的復(fù)方制劑，哌拉西林屬青霉素類廣譜抗生素，舒巴坦對 由卩內(nèi)酰胺類抗生素耐藥菌株產(chǎn)生的多數(shù)重要的卩內(nèi)酰胺酶具有不可逆性的抑 制作用，且舒巴坦與青霉素類具有明顯的協(xié)同作用。因此該復(fù)方制劑對大多數(shù) 質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)和不產(chǎn)p內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌、克雷伯氏菌屬、嗜血桿菌屬等有良 好的抗菌作用，同時能兼顧部分革蘭氏陽性菌和厭氧菌。替硝卩坐對厭氧菌有較高 活性，適用于各種厭氧菌感染。因此，

12、兩種藥物聯(lián)合使用基本可以覆蓋可能感染 的常見病因菌，經(jīng)驗用藥的選擇是合理的。該患者在用藥之前已經(jīng)穿刺抽取5ml 膿液送培養(yǎng)+藥敏試驗，入院第3天微生物培養(yǎng)結(jié)果報告為大腸埃希菌，對美洛培 南、阿米卡星、哌拉西林/他哇巴坦、頭孑包西丁等藥物敏感。因此，抗感染治療 方案沒有調(diào)整，繼續(xù)抗感染治療第7天患者體溫恢復(fù)正常，白細(xì)胞也恢復(fù)正常， 說明抗感染有效。3.1.2抗菌藥物的用法。醫(yī)生選擇哌拉西林舒巴坦抗感染治療(3g, ivgtt, bid)o但是哌拉四林舒巴坦 為卩內(nèi)酰胺抗菌藥物，此類抗菌藥物一般特點是：當(dāng)血藥濃度超過對致病菌的 mic以后，其殺菌作用并不隨濃度的升高而顯著增強(qiáng)，而是與抗菌藥物血藥濃

13、度 超過mic的時間密切相關(guān)。一般24小時內(nèi)，血藥濃度高于mic的時間應(yīng)維持在給 藥間隔時間40%-50%以上。pae短或沒有pae。其藥動學(xué)特征決定了小劑量均 勻分次給藥、其至持續(xù)給藥是該類抗菌藥物的最佳給藥方案?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)夜 間發(fā)熱，測體溫在38.0°c左右。因此，在治療第3天臨床藥師建議醫(yī)牛將哌拉西 林舒巴坦的用法調(diào)整為每12h次?？s短給藥時間，盡量增加血藥濃度高于mic 的時間，也可有效緩解患者夜間發(fā)熱癥狀?？咕幬锔鶕?jù)其pk/pd特點大致分為 時間依賴型、濃度依賴型和與時間有關(guān)但半衰期或pae較長三大類，三類藥物的 用法各不相同。然而我院臨床治療中為了減少護(hù)士工作量很少

14、根據(jù)抗菌藥物特點 間隔給藥。筆者認(rèn)為抗感染專業(yè)臨床藥師可以以此為切入點，深入臨床宣傳并幫 助醫(yī)生按照抗菌藥物的各自特點選擇更為規(guī)范的用法。3.2輔助治療該患者入院后積極給予抗感染治療。入院第4天從復(fù)查血常規(guī)以及藥敏實驗 結(jié)果可以判斷抗感染治療方案選擇合理且有效。但患者體溫一直未能恢復(fù)正常。 臨床藥師考慮在接受藥物治療的同時應(yīng)該給予物理降溫，輔助治療以取得更好的 治療效果。臨床藥師告知患者及家屬在患者發(fā)熱時（體溫未超過38.5°c）,給予 溫水擦浴。擦浴方法為：水溫控制在3540度，擦浴時力量要均勻，并輕輕按摩 以促進(jìn)血管擴(kuò)張。擦至液窩、腹股溝、幗窩等血管豐富處，停留時間應(yīng)稍長，以 助

15、散熱。四肢和背部各擦34分鐘，全部擦浴吋間為20分鐘左右擦浴中注意觀察 患者體溫變化情況，如病人發(fā)牛寒戰(zhàn)，或脈搏、呼吸、神色有異常變化，應(yīng)立即 停止擦浴并告知醫(yī)師譏睡前給予患者溫水泡腳，水溫一般控制在3540度，雙 腳泡在溫水中約30分鐘。配合降溫，減少患者夜間發(fā)熱。臨床藥師發(fā)現(xiàn)通過耐心 介紹，患者每日擦浴23次，睡前泡腳?；颊呷朐旱?天體溫恢復(fù)正常，說明在藥 物治療的基礎(chǔ)上輔助物理降溫可以取得較好的治療效果。4治療中的不足之處患者入院第9天，無不適主訴，體溫恢復(fù)正常，患者要求出院。醫(yī)生和臨床 藥師告知患者盆腔炎疾病特點，特別是抗感染治療療程一般在14天為宜，且患者 需要復(fù)查血常規(guī)綜合判斷抗感

16、染治療效果。但患者以感覺病情好轉(zhuǎn)，工作繁忙為 由堅持出院。臨床藥師告知患者出院后在家堅持抗感染治療5天左右，以防止病 情復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為如何提高患者的治療用藥依從性是臨床藥師深入臨床的工作重 點之一。在今后的工作中應(yīng)該加強(qiáng)相關(guān)知識學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗積累，提高為患者服 務(wù)的藥學(xué)能力，增加患者信任感可以提高患者用藥依從性，從而提高藥物治療療 效。5小結(jié)與體會盆腔炎癥性疾病經(jīng)驗用藥主要覆蓋陰道定植條件致病菌，并且考慮多為混合 感染。醫(yī)生經(jīng)驗用藥選擇適宜，在抗感染治療前穿刺抽取膿液送培養(yǎng)+藥敏試驗。 培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，藥皺結(jié)果進(jìn)一步證實抗感染治療方案選擇適宜。本案例 在藥物選擇、用法用量、微生物培養(yǎng)、定

17、期復(fù)查實驗室指標(biāo)等環(huán)節(jié)嚴(yán)格遵守抗感 染治療規(guī)范，為縣級醫(yī)院抗感染治療提供了參考。作為一名抗感染專業(yè)臨床藥師，全程參與上述病例的用藥過程。從最初的經(jīng) 驗用藥的治療方案制定，到復(fù)查血常規(guī)和藥敏結(jié)果擊來，臨床藥師一育認(rèn)為該方 案是適宜的，但患者入院第4天訴發(fā)熱癥狀一直沒有好轉(zhuǎn)，患者家屬情緒不太穩(wěn) 定。對治療方案持遲疑態(tài)度，有轉(zhuǎn)診上級更院想法。臨床藥師此時分析綜合考慮 該治療方案是有效的，可能是病灶吸收較緩慢毒血癥狀減輕有待時間，并告知患 者家屬，安慰其繼續(xù)觀察，囑其給予物理降溫輔助治療?；颊呷朐旱?h體溫恢 復(fù)正常，進(jìn)一步證實抗感染治療有效。通過參與該病例的治療過程，增加了筆者 參與臨床工作的信心，積累了用藥經(jīng)驗，同時也發(fā)揮了臨床藥師應(yīng)有的作用。參考文獻(xiàn)1 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會感染性疾病協(xié)作