直腸癌全直腸系膜切除術(shù)42例的臨床體會(huì)

1、直腸癌全直腸系膜切除術(shù)42例的臨床體會(huì)直腸癌全直腸系膜切除術(shù)42例的臨床體會(huì)摘 要目的：探討直腸癌患者行全直腸系膜切除術(shù)（tme）的 臨床療效。方法：對采用tme方法行根治性切除術(shù)的42例直腸癌患 者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：42例均獲根治性切除，其中31 例行dixon手術(shù)吻合器吻合，11例miles手術(shù)。術(shù)中發(fā)生吻合口漏1 例，行結(jié)腸造口術(shù)；2例dixon手術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行m訂es手術(shù)根治， 未復(fù)發(fā)。術(shù)后根據(jù)病情開展輔助化療及放療，其余近期隨訪無局部復(fù) 發(fā)病例。結(jié)論：直腸癌根治性手術(shù)中采用tme手術(shù)方法是降低直腸癌 術(shù)后局部復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量的有效措施。關(guān)鍵詞直腸腫癌全直腸系膜切除術(shù)療

2、效直腸癌全直腸系膜切除術(shù)（tme）可有效地減少低位直腸癌術(shù)后 局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，避免盆腔自主神經(jīng)損傷，降低直腸癌死亡率，提高 5年生存率?，F(xiàn)將42例tme直腸癌根治術(shù)臨床療效報(bào)告如下。資料與方法一般資料：本組42例，男28例，女14例，平均年齡49.8歲。 全部病例均經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查和手術(shù)證實(shí)。其中距肛緣型v5cin 9 例，5llcm 20例，llcm 13例；腫瘤大體分型：腫塊型7例,潰 瘍型23例，狹窄型12例；dukes a期2例,b期13例，c期27例。 病理組織學(xué)分類;高分化腺癌8例（19%）,中分化腺癌12例（28. 6%）, 低分化腺癌6例（14. 3%）,未分化腺癌5例（11

3、. 9%）,黏液腺癌4例（9. 5%）,印戒細(xì)胞癌1例（2.4%）,乳頭狀腺癌3例（7.1%）,腺鱗 癌2例（4. 8%）,直腸息肉惡變1例（2.4%）。42例中行m訂es術(shù)11 例，dixon術(shù)31例。手術(shù)操作：取頭低足高截右位，下腹部正中切口。從左側(cè)游離乙 狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下血管，分別距主動(dòng)脈和脾動(dòng)脈lcm出對路扎 腸系膜下動(dòng)脈靜脈根部。盆腔的清掃用電刀或剪刀在只是下作銳性解 剖，循盆筋膜壁層和臟層界面在左右腹下神經(jīng)干的內(nèi)側(cè)進(jìn)行，形成一 個(gè)不間斷的、光滑的標(biāo)本表面。小骨盆的清掃沿紙骨盤膜，紙前間隙 得已敞開，然后銳性解剖至尾骨尖。手術(shù)中切開盆底腹膜返折進(jìn)入舐 骨筋膜和職場固有筋膜之間的

4、輸送結(jié)締組織，即職場后間隙。沿此間 隙，在直視下向深部作銳性切開，并沿同一間隙向直腸的兩側(cè)和側(cè)前 房擴(kuò)展解剖直腸側(cè)韌帶，主意變輕和保護(hù)腹下神經(jīng)和骨盆神經(jīng)叢。直 腸前方切開腹膜返折后沿denonv訂lier筋膜前作銳性解剖，前下方 至前列腺下部，兩側(cè)至側(cè)韌帶，切斷結(jié)扎或用電刀直接切斷兩側(cè)韌帶。 向上向尾側(cè)牽拉直腸，切斷兩側(cè)紙骨直腸韌帶。解剖分離至 ssub>3/sub>ssub>4/sub>吋通常會(huì)遇到較強(qiáng)韌的直腸舐骨筋 膜(rectal sacral fascia)銳性切開該筋膜后即可達(dá)尾骨前方的肛 提肌上窩，即達(dá)盆底。最后根據(jù)病性決定行保肛手術(shù)或行miles手術(shù)。結(jié)果

5、本組42例全部按tme要求完成根治性切除術(shù)。其中31例dixon 均行吻合器吻合。術(shù)后發(fā)生吻合口漏1例，2此手術(shù)行結(jié)腸造口術(shù), 1例行dixon術(shù)，1年后吻合口處復(fù)發(fā)，行miles手術(shù)，近期復(fù)查未 見復(fù)發(fā)。術(shù)后根據(jù)病情開展輔助化療及放療，近期無局部復(fù)發(fā)病例。討論1982年heald首次提出tme的概念后，已得到越來越多學(xué)者的 認(rèn)可。tme的手術(shù)原則：直視下載舐前間隙中進(jìn)行銳性分離，保持 盆筋膜臟層完全無損；腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除5cm,中低位直腸 癌完全切除遠(yuǎn)端系膜；直腸兩側(cè)韌帶在根部切斷；勿損傷鄰近臟 器如輸尿管、陰道后壁等；充分游離直腸，吻合后不要有張力，以 防止發(fā)生吻合口漏；選擇直徑293

6、3mm吻合器以防止吻合器狹窄; 保護(hù)好邊緣動(dòng)脈弓，即使行腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷也不會(huì)影響 下拉腸管血運(yùn)，遠(yuǎn)側(cè)腸管長度到恥骨聯(lián)合下2cm,保證吻合后沒有張 力;用手掌向上推壓會(huì)陰部或用推進(jìn)器推進(jìn)可以提高盆底24cm, 保證下切斷端荷包閉合；充分引流盆腔，防止積血、感染形成延遲 性吻合口漏。做好手術(shù)前評估，判斷切除腸管下緣至腫瘤的最小距離, 取決于腫瘤沿腸壁浸潤的距離和腸淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率。從本組結(jié)果中可 以看出，直腸全系膜切除術(shù)后患者在近期內(nèi)僅1例復(fù)發(fā)，而傳統(tǒng)直腸 癌根治術(shù)效果差，術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率20%30%, 5年生存率只有 23%30%¹,

7、且術(shù)后對性功能和泌尿功能具有較大的 影響。所以在操作過程中，要注意保留盆腔自主神經(jīng)，盡量注意保留 交織成網(wǎng)的細(xì)小神經(jīng)纖維。由于低位的吻合增加了吻合口漏發(fā)生的機(jī) 會(huì)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，對于中、下段 直腸癌行tme已達(dá)成共識，但tme是否也同樣適用于上段直腸癌尚有 爭議。有的作者認(rèn)為，只要是直腸癌不論其部位均應(yīng)施行tme。但 heald和mac farlanesup> 2, 3 </sup>認(rèn)為，對上段直腸癌的處 理完全可以像對待乙狀結(jié)腸癌那樣，游離出足夠長的腫瘤下段直腸, 并切足腫瘤下方5cni長的直腸和系膜即可，即所謂寬系膜切除(wide mesor

8、ectal excision, wme)o此外，tme也并非是決定術(shù)后腫瘤是 否復(fù)發(fā)的唯一因素^{4, 5},只有當(dāng)腫瘤局限在直腸系 膜內(nèi)吋，tme才對預(yù)防和降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)起重要作用。因此，對 于上段直腸癌和腫瘤已侵出系膜的t₄期中下段直腸癌, 可不必強(qiáng)調(diào)施行tme,而應(yīng)根據(jù)病情特點(diǎn)采用相應(yīng)的手術(shù)方式。參考文獻(xiàn)1 soreide 0, norstein j. local recurrence after operative treatmentof rectal carcinomata, strategy for change j am coll surg,1997, 184:84292-84297.2 heald rj, chir m, karanjia nd. reasults of radical surgery for rectal cancer. world j surg,1992,16 (5) :848-8543 mac far lane j k, ryall rdh, heald rj. mesorectal excision for rectal cancer.lancet