第二十八章作用于呼吸系統(tǒng)的藥物(tly)

1、第二十八章第二十八章 作用于呼吸系統(tǒng)的藥物作用于呼吸系統(tǒng)的藥物咳嗽、咳痰及哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同咳嗽、咳痰及哮喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時(shí)并存，互為因果關(guān)系。時(shí)并存，互為因果關(guān)系。 刺激呼吸道感受器刺激呼吸道感受器 痰痰 引起咳嗽引起咳嗽 阻塞細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管 呼氣阻力呼氣阻力，使肺泡，使肺泡 膨脹，刺激牽張感受器膨脹，刺激牽張感受器 誘發(fā)哮喘誘發(fā)哮喘 引起粘膜充血，引起粘膜充血， 分泌物分泌物 支氣管痙攣支氣管痙攣(管腔狹窄使痰液滯留管腔狹窄使痰液滯留) 因此臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類藥物因此臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高

2、療效。但這三類配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。但這三類藥物均是對(duì)癥治療，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)藥物均是對(duì)癥治療，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)的對(duì)因治療措施，如抗感染、抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體的對(duì)因治療措施，如抗感染、抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等。免疫功能等。 第一節(jié)第一節(jié) 平平 喘喘 藥藥 哮喘是一種以呼吸道炎癥和呼吸道哮喘是一種以呼吸道炎癥和呼吸道高反應(yīng)性為特征的疾病。高反應(yīng)性為特征的疾病。 哮喘曾被認(rèn)為是一種呼吸道平滑肌哮喘曾被認(rèn)為是一種呼吸道平滑肌功能異常的疾病，近年來認(rèn)為哮喘是一功能異常的疾病，近年來認(rèn)為哮喘是一種繼發(fā)于抗原過敏的種繼發(fā)于抗原過敏的慢性呼吸道炎癥慢性呼吸道炎癥。 正常氣管平滑肌正

3、常氣管平滑肌收縮痙攣氣管平滑肌收縮痙攣氣管平滑肌 對(duì)哮喘發(fā)病的新認(rèn)識(shí)，使哮喘的治對(duì)哮喘發(fā)病的新認(rèn)識(shí)，使哮喘的治療由過去的控制哮喘急性發(fā)作，轉(zhuǎn)變療由過去的控制哮喘急性發(fā)作，轉(zhuǎn)變?yōu)榉乐温院粑姥装Y，最終達(dá)到消為防治慢性呼吸道炎癥，最終達(dá)到消除哮喘的目標(biāo)。除哮喘的目標(biāo)。 抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)抑制氣道炎癥及炎癥介質(zhì)是治療是治療哮喘的根本。哮喘的根本。平喘藥平喘藥(antiasthmatic drugs)(antiasthmatic drugs) 是指具有預(yù)防、緩解或消除喘息癥狀的藥物。是指具有預(yù)防、緩解或消除喘息癥狀的藥物。應(yīng)用平喘藥的主要目的在于緩解氣道阻塞癥狀，應(yīng)用平喘藥的主要目的在于緩解氣道

4、阻塞癥狀，消除氣道基本的炎癥病變，預(yù)防哮喘的發(fā)作及復(fù)消除氣道基本的炎癥病變，預(yù)防哮喘的發(fā)作及復(fù)發(fā)。平喘藥已由以往單純性地?cái)U(kuò)張支氣管，向抗發(fā)。平喘藥已由以往單純性地?cái)U(kuò)張支氣管，向抗過敏、抗炎癥等多環(huán)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)了一些新型平過敏、抗炎癥等多環(huán)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)了一些新型平喘藥喘藥 。 常用的平喘藥分為以下兩大類。常用的平喘藥分為以下兩大類。1.1.氣道擴(kuò)張藥氣道擴(kuò)張藥 n(1)(1)受體激動(dòng)藥：分選擇性和非選擇性兩類，受體激動(dòng)藥：分選擇性和非選擇性兩類， 前者如沙丁胺醇、特布他林、前者如沙丁胺醇、特布他林、 克侖特羅、沙美特羅、福莫克侖特羅、沙美特羅、福莫 特羅等，后者如腎上腺素和特羅等，后者如腎上腺素

5、和 異丙腎上腺素。異丙腎上腺素。n(2)(2)茶堿類：茶堿類： 如氨茶堿、二羥丙茶堿。如氨茶堿、二羥丙茶堿。 n(3)M(3)M受體阻斷藥：如異丙托溴銨、氧阿托品。受體阻斷藥：如異丙托溴銨、氧阿托品。n (4)(4)鈣拮抗藥：鈣拮抗藥： 如硝苯地平如硝苯地平 2.2.抗炎抗過敏平喘藥抗炎抗過敏平喘藥 n(1)(1)腎上腺皮質(zhì)激素：如曲安西龍、倍他米松。腎上腺皮質(zhì)激素：如曲安西龍、倍他米松。n(2)(2)抗過敏平喘藥：如色甘酸鈉、萘多羅米、酮抗過敏平喘藥：如色甘酸鈉、萘多羅米、酮 替芬、曲尼司特、托普司特。替芬、曲尼司特、托普司特。n (3)(3)炎癥介質(zhì)拮抗藥：如炎癥介質(zhì)拮抗藥：如5-5-羥色

6、胺拮抗藥芬司匹利，羥色胺拮抗藥芬司匹利， 組胺組胺H H1 1受體拮抗藥阿司咪唑。受體拮抗藥阿司咪唑。 一、氣道擴(kuò)張藥一、氣道擴(kuò)張藥 目前認(rèn)為，細(xì)胞內(nèi)目前認(rèn)為，細(xì)胞內(nèi)cAMP/cGMPcAMP/cGMP的比值決定支氣的比值決定支氣管的功能狀態(tài)。管的功能狀態(tài)。CAMP/cGMPCAMP/cGMP的比值的比值可使支氣管平滑肌松弛，肥可使支氣管平滑肌松弛，肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定，過敏介質(zhì)釋放減少，有利于哮喘大細(xì)胞膜穩(wěn)定，過敏介質(zhì)釋放減少，有利于哮喘的緩解；的緩解；反之，則引起哮喘發(fā)作。反之，則引起哮喘發(fā)作。 受體激動(dòng)藥受體激動(dòng)藥 茶堿類茶堿類 + - AC PDEATP cAMP 5AMP cAMP/cGM

7、P 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張GTP cGMP 哮喘緩解哮喘緩解 GC - M受體阻斷藥受體阻斷藥 1.1.受體興奮藥受體興奮藥 2 2受體廣泛分布于呼吸道不同的效應(yīng)細(xì)胞上，調(diào)節(jié)呼受體廣泛分布于呼吸道不同的效應(yīng)細(xì)胞上，調(diào)節(jié)呼吸道多方面的功能。吸道多方面的功能。呼吸道平滑肌上的呼吸道平滑肌上的2 2受體興奮后能使平滑肌松弛；受體興奮后能使平滑肌松弛；纖毛上皮細(xì)胞的纖毛上皮細(xì)胞的2 2受體興奮可增加纖毛的運(yùn)動(dòng)，加受體興奮可增加纖毛的運(yùn)動(dòng)，加速粘液運(yùn)送速度；速粘液運(yùn)送速度；肥大細(xì)胞上的肥大細(xì)胞上的2 2受體興奮能抑制組胺、受體興奮能抑制組胺、SRS-ASRS-A等過敏等過敏介質(zhì)的釋放。介質(zhì)的釋放。腎上腺素

8、和異丙腎上腺素等藥物在興奮支氣管平腎上腺素和異丙腎上腺素等藥物在興奮支氣管平滑肌滑肌2 2受體的同時(shí)，也興奮心臟受體的同時(shí)，也興奮心臟1 1受體，具有受體，具有引起心悸、增加心肌耗氧量、誘發(fā)心律失常等缺引起心悸、增加心肌耗氧量、誘發(fā)心律失常等缺點(diǎn)，而且多數(shù)不能口服，作用也不持久，長(zhǎng)期反點(diǎn)，而且多數(shù)不能口服，作用也不持久，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，因而療效下降，故近年來復(fù)應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，因而療效下降，故近年來已少用或不用。已少用或不用。 合成的選擇性作用于合成的選擇性作用于2 2受體的藥物沙丁胺醇、受體的藥物沙丁胺醇、特布他林等，經(jīng)改造兒茶酚胺的不同側(cè)鏈，增加特布他林等，經(jīng)改造兒茶酚胺的不同側(cè)

9、鏈，增加了藥物的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)了作用時(shí)間，許多藥物還了藥物的穩(wěn)定性，延長(zhǎng)了作用時(shí)間，許多藥物還可多途徑給藥?？啥嗤緩浇o藥。 2.2.茶堿類茶堿類 茶堿類為甲基黃嘌呤類的衍生物，具有茶堿茶堿類為甲基黃嘌呤類的衍生物，具有茶堿(theophylline)(theophylline)的共同藥理作用：松弛支氣管平的共同藥理作用：松弛支氣管平滑肌、利尿、強(qiáng)心、興奮中樞及促進(jìn)胃酸分泌等滑肌、利尿、強(qiáng)心、興奮中樞及促進(jìn)胃酸分泌等作用。作用。 茶堿類水溶性小，口服吸收差，且胃腸道刺茶堿類水溶性小，口服吸收差，且胃腸道刺激性大，已少用，現(xiàn)多采用水溶性衍生物。激性大，已少用，現(xiàn)多采用水溶性衍生物。 常用的有氨茶堿。

10、常用的有氨茶堿。 作用機(jī)制作用機(jī)制n抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，增加氣道平滑肌細(xì)抑制細(xì)胞內(nèi)磷酸二酯酶，增加氣道平滑肌細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)cAMPcAMP水平；水平；n促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，但兒茶酚促進(jìn)內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，但兒茶酚胺水平的增高有限，不足以引起明顯的支氣管胺水平的增高有限，不足以引起明顯的支氣管擴(kuò)張作用；擴(kuò)張作用；n阻斷腺苷受體，可預(yù)防腺苷對(duì)哮喘患者的呼阻斷腺苷受體，可預(yù)防腺苷對(duì)哮喘患者的呼吸道平滑肌收縮作用；吸道平滑肌收縮作用；n干擾呼吸道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制細(xì)胞干擾呼吸道平滑肌的鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)，抑制細(xì)胞外外CaCa2+2+內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯內(nèi)流和細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)貯CaCa2+2+的釋放

11、。的釋放。 3.3.抗膽堿藥抗膽堿藥 膽堿能神經(jīng)膽堿能神經(jīng)( (主要指迷走神經(jīng)部分主要指迷走神經(jīng)部分) )在調(diào)節(jié)呼吸道在調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌張力方面起著主要作用，位于氣道表面的平滑肌張力方面起著主要作用，位于氣道表面的感受器及它們的傳入和傳出神經(jīng)纖維均源自迷走感受器及它們的傳入和傳出神經(jīng)纖維均源自迷走神經(jīng)。當(dāng)膽堿受體興奮時(shí)，可使支氣管平滑肌細(xì)神經(jīng)。當(dāng)膽堿受體興奮時(shí)，可使支氣管平滑肌細(xì)胞內(nèi)胞內(nèi)cGMPcGMP含量增高，導(dǎo)致支氣管痙攣及腺體分泌含量增高，導(dǎo)致支氣管痙攣及腺體分泌增多。抗膽堿藥可阻斷這一環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)平喘作用增多?？鼓憠A藥可阻斷這一環(huán)節(jié)，呈現(xiàn)平喘作用。 目前常用的目前常用的M M膽堿受體阻斷

12、藥有異丙托溴銨膽堿受體阻斷藥有異丙托溴銨(ipratropium bromide(ipratropium bromide，異丙阿托品異丙阿托品) )、氧阿托、氧阿托品品(atropine oxide(atropine oxide，氧托溴銨，氧托溴銨) )和溴化泰烏托品和溴化泰烏托品(tiotropoum bromide)(tiotropoum bromide)。 異丙托溴銨異丙托溴銨 能選擇性阻斷支氣管平滑肌的能選擇性阻斷支氣管平滑肌的M M1 1膽堿受體，膽堿受體，其氣霧劑有強(qiáng)大的擴(kuò)張支氣管作用。其氣霧劑有強(qiáng)大的擴(kuò)張支氣管作用。 該藥由于含有季銨基團(tuán)，為極性化合物，不該藥由于含有季銨基團(tuán)，為

13、極性化合物，不易吸收，氣霧吸入后在局部發(fā)揮平喘作用，對(duì)腺易吸收，氣霧吸入后在局部發(fā)揮平喘作用，對(duì)腺體分泌和心率影響小，無中樞興奮作用，也無明體分泌和心率影響小，無中樞興奮作用，也無明顯的全身性不良反應(yīng)。吸入后顯的全身性不良反應(yīng)。吸入后5 5分鐘起效，作用維分鐘起效，作用維持持4 46 6小時(shí)。小時(shí)。 4.4.鈣拮抗藥鈣拮抗藥 n鈣拮抗藥可松弛平滑肌，除松弛血管平滑肌、鈣拮抗藥可松弛平滑肌，除松弛血管平滑肌、消化道平滑肌及子宮平滑肌外，還能松弛支消化道平滑肌及子宮平滑肌外，還能松弛支氣管平滑肌。如硝苯地平現(xiàn)已試用于治療支氣管平滑肌。如硝苯地平現(xiàn)已試用于治療支氣管哮喘。氣管哮喘。 二、抗炎抗過敏平

14、喘藥二、抗炎抗過敏平喘藥 n1.1.糖皮質(zhì)激素類糖皮質(zhì)激素類 腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，是目腎上腺皮質(zhì)激素的藥理作用廣泛，是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物。前治療哮喘最有效的抗炎藥物。 該類藥物能從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制過敏反應(yīng)，減少該類藥物能從多個(gè)環(huán)節(jié)抑制過敏反應(yīng)，減少過敏介質(zhì)釋放，降低血管通透性，加強(qiáng)兒茶酚胺過敏介質(zhì)釋放，降低血管通透性，加強(qiáng)兒茶酚胺對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，故對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的激活作用，故對(duì)反復(fù)發(fā)作的頑固性哮喘或哮喘的持續(xù)狀態(tài)療效較好。固性哮喘或哮喘的持續(xù)狀態(tài)療效較好。 長(zhǎng)期全身用藥易引起多種嚴(yán)重不良反應(yīng)長(zhǎng)期全身用藥易引起多種嚴(yán)重不良反應(yīng)。新新型吸入用型吸入用的糖皮質(zhì)

15、激素，霧化吸入具有強(qiáng)大的局的糖皮質(zhì)激素，霧化吸入具有強(qiáng)大的局部抗炎作用，而全身不良反應(yīng)輕微。部抗炎作用，而全身不良反應(yīng)輕微。 常用藥有倍氯米松、倍氯他索。常用藥有倍氯米松、倍氯他索。 2.2.抗過敏平喘藥抗過敏平喘藥 n本類藥物以色甘酸鈉為代表，是一類新本類藥物以色甘酸鈉為代表，是一類新型平喘藥。它們對(duì)支氣管平滑肌無直接型平喘藥。它們對(duì)支氣管平滑肌無直接松弛作用，也無擬腎上腺素作用和腎上松弛作用，也無擬腎上腺素作用和腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。主要作用是通過穩(wěn)腺皮質(zhì)激素樣作用。主要作用是通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜，抑制過敏介質(zhì)釋放而對(duì)定肥大細(xì)胞膜，抑制過敏介質(zhì)釋放而對(duì)速發(fā)型過敏反應(yīng)具有明顯保護(hù)作用。速發(fā)型過

16、敏反應(yīng)具有明顯保護(hù)作用。色甘酸鈉色甘酸鈉n【臨床應(yīng)用】主要用于氣管哮喘的預(yù)防性治療，【臨床應(yīng)用】主要用于氣管哮喘的預(yù)防性治療，能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘能防止變態(tài)反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)引起的速發(fā)和遲發(fā)性哮喘反應(yīng)。應(yīng)用反應(yīng)。應(yīng)用2 23 3天，能降低支氣管的較高反應(yīng)性。天，能降低支氣管的較高反應(yīng)性。也可用于過敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎及其他胃腸也可用于過敏性鼻炎、潰瘍性結(jié)腸炎及其他胃腸道過敏性疾病。道過敏性疾病。n【不良反應(yīng)】毒性很低。少數(shù)患者困粉末的刺激【不良反應(yīng)】毒性很低。少數(shù)患者困粉末的刺激可引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘，與少量異丙可引起嗆咳、氣急、甚至誘發(fā)哮喘，與少量異丙腎上腺素合用可以

17、預(yù)防。腎上腺素合用可以預(yù)防。3.3.炎癥介質(zhì)拮抗藥炎癥介質(zhì)拮抗藥 n由于哮喘有多種介質(zhì)參與，單一的介質(zhì)拮抗藥由于哮喘有多種介質(zhì)參與，單一的介質(zhì)拮抗藥作用有限。用于臨床的有作用有限。用于臨床的有5-5-羥色胺拮抗藥芬司羥色胺拮抗藥芬司匹利，無中樞抑制作用的組胺匹利，無中樞抑制作用的組胺H H1 1受體阻斷藥如受體阻斷藥如阿司咪唑、特非那定對(duì)哮喘的療效還無肯定結(jié)阿司咪唑、特非那定對(duì)哮喘的療效還無肯定結(jié)論。白三烯及其受體拮抗藥、血小板激活因子論。白三烯及其受體拮抗藥、血小板激活因子（PAFPAF）拮抗藥以及新型的非皮質(zhì)激素類抗炎）拮抗藥以及新型的非皮質(zhì)激素類抗炎藥如藥如5-5-脂加氧酶抑制劑已在小范

18、圍進(jìn)行臨床試脂加氧酶抑制劑已在小范圍進(jìn)行臨床試驗(yàn)，目前尚無最后結(jié)論驗(yàn)，目前尚無最后結(jié)論。 第二節(jié)第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥 n鎮(zhèn)咳藥是一類可以抑制咳嗽反射，減輕咳嗽頻度和鎮(zhèn)咳藥是一類可以抑制咳嗽反射，減輕咳嗽頻度和強(qiáng)度的藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥按其作用部位可分為中強(qiáng)度的藥物。常用的鎮(zhèn)咳藥按其作用部位可分為中樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。樞性鎮(zhèn)咳藥和外周性鎮(zhèn)咳藥。n中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制延腦咳嗽中樞，主要藥物有中樞性鎮(zhèn)咳藥：抑制延腦咳嗽中樞，主要藥物有 可待因、噴托維林、右美沙芬等可待因、噴托維林、右美沙芬等外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、外周性鎮(zhèn)咳藥：抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、 傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)，主要藥物傳入神經(jīng)或傳出神經(jīng)，主要藥物 有苯佐那酯、苯丙哌林。有苯佐那酯、苯丙哌林。 可可 待待 因（因（codeine)codeine) 即甲基嗎啡，中樞鎮(zhèn)咳劑量時(shí)不抑制呼吸。劇烈刺激性即甲基嗎啡，中樞鎮(zhèn)咳劑量時(shí)不抑制呼吸。劇烈刺激性干咳。久用可成癮。干咳。久用可成癮。 右右 美美 沙沙 芬芬 中樞鎮(zhèn)咳，無成癮性及鎮(zhèn)痛作用。用于干咳。中樞鎮(zhèn)咳，無成癮性及鎮(zhèn)痛作用。用于干咳。 噴噴 托托 維維 林林 又叫咳必清。人工合成的中樞鎮(zhèn)咳藥。不成癮。尚