16年全年病歷質(zhì)控檢查總結(jié)

1、2016 年全年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)一、運(yùn)行病歷：2016年全院各病區(qū)共抽查運(yùn)行病歷 1109 份，對(duì)其書寫質(zhì)量評(píng)價(jià)匯 總情況如下：2、（一）、入院記錄部分： 1、病人基本信息填寫不完整； 2、個(gè)別主訴 與現(xiàn)病史不符合； 3、個(gè)別病歷遺漏輸血史、手術(shù)史、藥物過敏史； 4、 個(gè)別病歷入院書寫、打印不及時(shí)； 5、查體描述某些體征不具體、不準(zhǔn) 確，如遺漏手術(shù)瘢痕描述等； 6、上級(jí)醫(yī)師審核簽字不及時(shí)、病人確認(rèn) 病史不及時(shí)。（二）、病程記錄： 1、首次病程記錄： 1）部分病史特點(diǎn)不精練， 與入院記錄基本雷同，未進(jìn)行歸納、總結(jié)； 2）有錯(cuò)別字，漏字現(xiàn)象， 3）個(gè)別病歷首次病程診斷依據(jù)不充分，個(gè)別病歷缺鑒別診斷。4

2、）遺漏診斷：有高血壓病史，入院時(shí)血壓達(dá)高血壓標(biāo)準(zhǔn)，未診斷。2、病程記錄： 1）首次查房記錄部分病歷無鑒別診斷， 2）部分病 歷上級(jí)醫(yī)師查房記錄粘貼痕跡明顯，未體現(xiàn)查房醫(yī)師水平。3）部分病歷上級(jí)醫(yī)師查房記錄無鑒別診斷。 4）病例打印不及時(shí)，簽字不及時(shí)。（三）、其它： 1、醫(yī)患溝通、自動(dòng)離院、自動(dòng)出院等記錄簽字不及 時(shí)； 2、首次醫(yī)患溝通診斷與入院診斷不符合 ；4、個(gè)別手術(shù)病歷手術(shù)記 錄不及時(shí)，手術(shù)記錄主刀醫(yī)師簽字不及時(shí)； 5、個(gè)別手術(shù)病歷手術(shù)記錄 打印不及時(shí)； 6、術(shù)后訪視記錄缺乏真實(shí)性； 7、個(gè)別醫(yī)囑有涂改，個(gè)別 科室手寫醫(yī)囑字跡潦草，不能辨認(rèn)。二、歸檔病案2016 年全院出院歸檔病案 531

3、6 份。共抽查危重、重大手術(shù)病歷及普通病歷1608份，抽查率30.2%。甲級(jí)病歷1536份，乙級(jí)病歷70份，返修2份，無丙級(jí)病歷，甲級(jí)率95.5%,本年度歸檔病歷質(zhì)量控制總體較好。綜合匯總情況及存在的問題如下：科別抽查病歷數(shù)甲級(jí)甲級(jí)率乙級(jí)丙級(jí)返修針灸康復(fù)科22922396.9%600夕卜科31329092.5%2102兒科24524198.3%400內(nèi)科22622197.7%500婦產(chǎn)科25524996.4%600骨傷科34031291.7%2800合計(jì)1608153695.5%7002全院病歷書寫普遍存在共性的問題：1、病歷首頁存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，填寫不標(biāo)準(zhǔn)；少數(shù)病歷字跡潦草，個(gè)別 手術(shù)日期、手

4、術(shù)名稱、手術(shù)者等相關(guān)信息未填寫。2、主訴與現(xiàn)病史不符；主訴不夠簡(jiǎn)練，現(xiàn)病史描述有缺陷，如缺疾病 演變過程、缺有鑒別意義的陰性癥狀。3、個(gè)別病歷遺漏藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史、手術(shù)史等。4、首次病程記錄粘貼過多入院記錄，重點(diǎn)不突出、不簡(jiǎn)練；部分病程 粘貼過多，存在重復(fù)粘貼。5、手術(shù)病歷，在記錄方面缺陷比較多，如：術(shù)前小結(jié)中無術(shù)中、術(shù)后 注意事項(xiàng)，術(shù)后記錄缺術(shù)后的處理措施及注意事項(xiàng)，手術(shù)評(píng)估表填寫不 全，重大治療措施（手術(shù)）前無溝通記錄，未交待術(shù)后標(biāo)本去向，個(gè)別病歷手術(shù)記錄無醫(yī)師簽字等。6、重要的醫(yī)囑更改沒有在病程中記錄分析，對(duì)重要的病情變化、用藥、 異常檢驗(yàn)沒有分析記錄。7、上級(jí)審核把關(guān)：長(zhǎng)

5、期和臨時(shí)醫(yī)囑和各種手寫記錄出現(xiàn)涂改。 &各類同意書及各種記錄，部分醫(yī)師有漏簽字。三、2016年各科室出院病歷歸檔情況科室出院 病歷 總數(shù)3日內(nèi) 上交 病歷 數(shù)3日后上 交病 歷數(shù)3日 歸檔率（%）7日歸檔 病歷 數(shù)7日 歸檔率（%）遲交 病歷 數(shù)備注內(nèi)科112910527793.2%1129100%0外科106884122778.7%103096.4%38超7天病歷38份共超134天婦產(chǎn)科4764472993.9%476100%0兒科1272113813389.5%126499.4%7超7天病歷7份共超10天針灸康 復(fù)科496494299.5%496100%0骨傷科8765513256

6、2.9%83194.8%45超7天病歷45份共超123天合計(jì)5317452379385.1%522698.3%90全院超7天病歷90份共超267天2016年歸檔病歷總的情況較去年有所好轉(zhuǎn)，全院3日歸檔率85.1%, 未達(dá)二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（90%），其中外科、骨傷科、兒科病歷3日 歸檔率差。全院7日歸檔率98.3%,超7天上交病歷90份超267天，臨 床科室中內(nèi)科、婦產(chǎn)科、針灸康復(fù)科無超 7天病歷，骨傷科超7天病歷 最多。四、2016年實(shí)施臨床路徑情況科室月份123456789101112合計(jì)內(nèi)科眩暈668910101285171011112咳嗽001224156810168914122喘病

7、002023141171416112325165胃腸炎000236214523037癌病0000001100001便血病0000000001001外科脾心痛12011141010012大隱靜脈曲張0100002011004膽脹0034114316734661便血病0010000000001疝氣001411020432330石淋001246912833452腸癰00013343613226痣00022128831229中風(fēng)0000010000102前列腺增生0000011101206尿路感染0000010000001腱鞘囊腫0000000100001腦震蕩0000000010001乳腺纖維瘤00

8、00001000001婦產(chǎn)科自然臨產(chǎn)分娩43895534810121283異味妊娠02422013111219剖宮產(chǎn)412141091691921211818171癥瘕病10002331033218骨傷科骨折12021821231421241419159弊病1000000100024兒科小兒泄瀉50202001221116肺炎喘嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034口厶土匕 胎黃0000001000001膝弊病10135652434034項(xiàng)弊病（神 經(jīng)根型頸 椎?。?0710151214141416814125腰痛病

9、（腰 椎間盤突 出癥）1392720192018171923520210面神經(jīng)癱 瘓13431115412430神經(jīng)性耳 鳴0000000000101胸弊0001000000001中風(fēng)0000000200002弊病412000000100017脊柱炎0001000000001合計(jì)425211413817518216217719420921426719262016年全院臨床路徑實(shí)施1926例，占出院病歷36.2%,較去年增加480%,各科室臨床路徑入徑率明顯提升。五、2016年住院病人抗菌藥物使用情況科別調(diào)查病歷 分?jǐn)?shù)使用抗生素人數(shù)及所占比例未使用抗生素 人數(shù)及所占比 例抗菌藥物 使用率一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)針灸康復(fù) 科4973（0.6%）0（ 0%）0（ 0%）494（ 99.4%）0.6%肛腸科219110（ 50.2%）5（ 2.3%）0（ 0%）104（ 47.5%）52.5%外科849495（58.5%）47（ 5.6%）4（0.4%）303（35.5%）64.5%兒科12711009（79.4%）220（ 17.3%）0（0%）42（3.3%）96.7%內(nèi)科1129593（ 52.5%）191（ 17%）0（0%）345（ 30.5%）69.5%婦產(chǎn)科476296（ 62.2%）39（8.2%）0（ 0%）141（ 29.