電子心電監(jiān)護應(yīng)用專家共識(2015)解讀

1、7電子胎心監(jiān)護應(yīng)用專家共識（2015）解讀電子胎心監(jiān)護（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進一步措施。目前電子胎心監(jiān)護（EFM）已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護圖形意義：減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率預測新生兒酸中毒減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等因此，亟需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應(yīng)用。中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（NICHD）、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（ACO

2、G）等提出的相關(guān)指南進行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識，旨在對規(guī)范和指導全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對電子胎心監(jiān)護（EFM）的理解和應(yīng)用。一、電子胎心監(jiān)護（EFM）圖形的術(shù)語和定義對電子胎心監(jiān)護（EFM）圖形的完整的描述應(yīng)包括5個方面，即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。其定義見表1。1、基線（baseline）：在10min內(nèi)胎心波動范圍在5次/min內(nèi)的平均胎心率，并除外加速、減速和顯著變異的部分。正常胎心基線范圍是110-160次/min?；€必須是在任何10min內(nèi)持續(xù)2min以上的圖形，該圖形可以是不連續(xù)的。如果在觀察階段基線不確定，可以參考前10min的圖形確定基線。其中：胎

3、兒心動過速：指胎心基線160次/min，持續(xù)10min胎兒心動過緩：指胎心基線110次/min，持續(xù)10min2、基線變異（baseline variability）：指每分鐘胎心率自波峰到波谷的振幅改變，是可直觀定量的。其中：變異缺失：指振幅波動消失微小變異：指振幅波動5次/min正常變異：指振幅波動625次/min顯著變異：指振幅波動25次/min短變異：指每一次胎心搏動至下一次胎心搏動瞬時的胎心率改變，即每一搏胎心率數(shù)值與下一搏胎心率數(shù)值之差，這種變異估測的是2次心臟收縮時間的間隔長變異： 指1min內(nèi)胎心率基線肉眼可見的上下擺動的波形。此波形由振幅和頻率組成。振幅是波形上下擺動的高度，

4、以次/min表示。頻率是1min內(nèi)肉眼可見的波動的頻數(shù)。以周期/min表示。正常波形的頻率為3-5周期/min。3、加速（acceleration）：指基線胎心率突然顯著增加，開始到波峰時間30s。從胎心率開始加速至恢復到基線胎心率水平的時間為加速時間妊娠32周前，加速在基線水平上10次/min，持續(xù)時間10s，但2min妊娠32周及以后，加速在基線水平上15次/min，持續(xù)時間15s，但2min延長加速：指胎心率增加持續(xù)2min，但10min如果加速持續(xù)10min，則考慮胎心率的基線變化4、減速（deceleration）（1）早期減速（ED）：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降

5、到最低點再恢復到基線，開始到最低點的時間30s，減速的最低點常與宮縮的峰值同時出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點、恢復和宮縮的起始、峰值和結(jié)束同步。（2）晚期減速（LD）：指伴隨宮縮出現(xiàn)的減速，通常是對稱地、緩慢地下降到最低點再恢復到基線，開始到最低點的時間30s，減速的最低點通常延遲于宮縮峰值同時出現(xiàn)。一般來說，減速的開始、最低點、恢復分別落后于宮縮的起始、峰值及結(jié)束。（3）變異減速（VD）：指突發(fā)的、顯著的胎心率急速下降，開始到最低點時間30s，胎心率下降15次/min，持續(xù)時間15s，但2min。當變異減速伴隨宮縮，減速的起始、深度和持續(xù)時間與宮縮之間無規(guī)律。（4）延長減速（PD）：指明

6、顯的低于基線的胎心率下降，減速15次/min，從開始到恢復到基線持續(xù)2min，但10min；如果減速超過10min，是基線改變。（5）反復性減速：指20min觀察時間內(nèi)50%的宮縮均伴發(fā)減速。（6）間歇性減速：指20min觀察時間內(nèi)50%的宮縮均伴發(fā)減速。5、宮縮（uterine contraction）：正常宮縮：5次/10min宮縮，觀察30min，取平均值宮縮過頻：5次/10min宮縮，觀察30min，取平均值6、正弦波形：明顯可見的、平滑的、類似正弦波的圖形，長變異3-5周期/min，持續(xù)20min。另外，由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義，往往預示胎兒已存在嚴重缺氧，常見于胎兒重度貧

7、血、胎母輸血的病例，需要特別引起重視。二、產(chǎn)前電子胎心監(jiān)護（EFM） （一）產(chǎn)前電子胎心監(jiān)護（EFM）的指征和頻率 1、低危孕婦：目前尚無明確證據(jù)表明，對低危孕婦（無合并癥及并發(fā)癥的孕婦）常規(guī)進行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，故不推薦低危孕婦常規(guī)進行電子胎心監(jiān)護（EFM）。但是，當?shù)臀Ｔ袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時進行電子胎心監(jiān)護（EFM），以便進一步評估胎兒情況。 2、高危孕婦：對于高危孕婦（母體因素，如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等；胎兒因素，如雙胎妊娠、胎兒生長受限、

8、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等），電子胎心監(jiān)護（EFM）可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，電子胎心監(jiān)護（EFM）最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。另外，鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進展，在妊娠28周前，開始電子胎心監(jiān)護（EFM）的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提，同時應(yīng)告知患者及家屬，對于這個時期的胎兒，電子胎心監(jiān)護（EFM）解讀存在較大誤差。醫(yī)護人員應(yīng)認識到，這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故其電子胎心監(jiān)護（EFM）的特點有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護圖形的

9、相關(guān)研究。 （二）無應(yīng)激試驗（non-stress test，NST） 1.NST的原理：在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升，預示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致，但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。2. NST的方法：孕婦取坐位或側(cè)臥位，一般20 min。由于胎兒存在睡眠周期，NST可能需要監(jiān)護40 min或更長時間。研究顯示，聲震刺激所誘導的胎心加速能可靠地預測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài)，減少40%的NST無反應(yīng)型的出現(xiàn)，并且能減少達到NST反應(yīng)型的監(jiān)護時間，同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。 

10、3. NST的相關(guān)定義：NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。（1）NST反應(yīng)型：指監(jiān)護時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前，加速在基線水平上10次/min、持續(xù)時間10 s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST監(jiān)護達到反應(yīng)型標準即可停止，不需持續(xù)監(jiān)護至滿20 min。（2）NST無反應(yīng)型：指超過40 min沒有足夠的胎心加速。研究顯示，妊娠2428周，約50%的NST為無反應(yīng)型；妊娠2832周，約15%的NST為無反應(yīng)型。 對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護

11、圖形產(chǎn)生影響的藥物（如硫酸鎂），并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復查監(jiān)護，或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進行進一步評估。4. NST圖形中減速的處理：50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。（1）當變異減速類型為非反復性，且減速時間30 s時，通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān)，不需產(chǎn)科干預。（2）對于反復性變異減速（20 min內(nèi)至少3次），即使減速時間30 s，也提示胎兒存在一定危險。（3）NST圖形中減速持續(xù)1 min以上，胎死宮內(nèi)的風險將顯著增加，是否終止妊娠，應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風險評估。 （三）宮縮應(yīng)激試驗（contraction stress test，CST）1.

12、 CST的原理：CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是，在宮縮的應(yīng)激下，子宮動脈血流減少，可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓，從而出現(xiàn)變異減速。 2. CST的適應(yīng)證和禁忌證：當電子胎心監(jiān)護（EFM）反復出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時，可行CST進一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示，對于妊娠37周的孕婦，如電子胎心監(jiān)護（EFM）出現(xiàn)NST無反應(yīng)型，應(yīng)用CST對胎兒進行評估是安全、有效的，并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，

13、當NST嚴重異常，如出現(xiàn)正弦波形時，胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確，不需要進行CST，以免加重胎兒缺氧狀態(tài)，并延誤搶救胎兒的時機。 3. CST的方法：足夠的宮縮定義為至少3次/10 min，每次持續(xù)至少40 s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求，無需誘導宮縮，否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導宮縮。 4. CST圖形結(jié)果判讀：CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。（1）陰性：無晚期減速或明顯的變異減速。（2）陽性：50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速（即使宮縮頻率3次/10 min）。（3）可疑陽性：間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。（4）可疑過度刺激：宮縮過頻時（5次/10

14、 min）或每次宮縮時間90 s時出現(xiàn)胎心減速。（5）不滿意的CST：宮縮頻率3次/10 min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。三、產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護（EFM） 1.產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護（EFM）的指征和頻率：目前沒有研究證據(jù)表明，產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護（EFM）在改善圍產(chǎn)兒預后方面優(yōu)于間斷胎心聽診。對于低危孕婦，推薦間斷胎心聽診。產(chǎn)程中推薦胎心聽診頻率見表 低危孕婦間斷胎心率聽診的頻率時期間斷聽診頻率第一產(chǎn)程 潛伏期（宮口6cm） 每30-60分鐘聽診一次胎心率，并記錄 活躍期（宮口6cm）每30分鐘聽診一次胎心率，并記錄第二產(chǎn)程每10分鐘聽診一次胎心率，并記錄對于高危孕婦，可根據(jù)情況適當增加聽診

15、頻率，而是否進行持續(xù)電子胎心監(jiān)護（EFM），應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)情況及患者病情決定。值得注意的是，當進行間斷聽診時，應(yīng)至少聽診60s，并包括宮縮的前、中、后。如間斷聽診發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即行電子胎心監(jiān)護（EFM）。高危因素：1）可疑絨毛膜羊膜炎或敗血癥，孕婦體溫38；2）嚴重高血壓（160/110mmHg）；3）點滴催產(chǎn)素；4）明顯羊水糞染；5）不明原因的陰道出血；6）出現(xiàn)以下的危險因素：破膜24小時、中度高血壓（150-159/100-109mmHg）、產(chǎn)程延滯、輕微羊水糞染、分娩鎮(zhèn)痛等2.產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護（EFM）的評價方法三級系統(tǒng)：目前國際上存在多種產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護（EFM）的評價系統(tǒng)。結(jié)合各評價

16、方法的科學性及實用性，中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會目前推薦使用2008年由NICHD、ACOG和母胎醫(yī)學會（SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時電子胎心監(jiān)護（EFM）的三級評價系統(tǒng)（見表）。類為正常EFM圖形，對于胎兒正常血氧狀態(tài)的預測價值極高，不需特殊干預；類為異常EFM圖形，對于預測胎兒正在或即將出現(xiàn)窒息、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、胎死宮內(nèi)有很高的預測價值，因此一旦出現(xiàn)，需要立即分娩。而在這上述兩種情況之間的圖形被定義為類，是可疑的電子胎心監(jiān)護（EFM）圖形。對于這一類圖形需要后期進一步的評估、監(jiān)測、必要的臨床干預以及再評估，直至轉(zhuǎn)為類EFM圖形。在各種類EFM圖形中，存在胎心加速（包括自發(fā)加速及聲震刺激

17、引起的加速）或正常變異，對于胎兒正常酸堿平衡的預測價值很高，這對于指導臨床干預非常重要。另外，由于電子胎心監(jiān)護（EFM）圖形反映的是胎兒在監(jiān)護時間內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，故常需要對其進行動態(tài)觀察，以動態(tài)了解胎兒宮內(nèi)情況。例如，當出現(xiàn)類EFM圖形時，隨著宮內(nèi)復蘇措施（表4）的實施或產(chǎn)程的進展，類EFM圖形可能轉(zhuǎn)變?yōu)轭惢蝾怑FM圖形。臨床工作中，電子胎心監(jiān)護（EFM）圖形的處理還應(yīng)該結(jié)合患者個體情況、產(chǎn)婦和胎兒是否存在高危因素及產(chǎn)程進展等因素進行綜合分析。電子胎心監(jiān)護（EFM）的優(yōu)勢在于它對預測胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度，而其缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預測缺乏特異性。對電子胎心監(jiān)護（EFM）

18、規(guī)范化的定義和解讀有助于在臨床工作中做出正確的評估和處理。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，這些標準和定義并不是一成不變的。本共識相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂，最大程度地為孕產(chǎn)婦安全服務(wù)。參與本共識執(zhí)筆的專家：楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、李笑天（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、王子蓮（中山大學附屬第一醫(yī)院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、李博雅（北京大學第一醫(yī)院）、朱毓純（北京大學第一醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、陳海天（中山大學附屬第一醫(yī)院）、彭婷（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）參與本共識制定與討論的專家：楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、李