早期胃癌內(nèi)鏡下規(guī)范化切除的專家共識意見分享

1、( 2018，北京)l1早期胃癌( early gastric cancer) : 僅局限于胃黏膜層或黏膜下層，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。l2整塊切除( en bloc resection) : 病灶在內(nèi)鏡下整塊切除，并獲得單塊標(biāo)本。l3完全切除( complete resection /0 resection) :水平和垂直切緣均為陰性的整塊切除。l4治愈性切除( curative resection) : 病灶整塊切除，大小2 cm、垂直切緣與水平切緣陰性、無合并潰瘍且無脈管浸潤的分化型黏膜內(nèi)癌。l5相對治愈性切除( curative resection forexpanded indi

2、cations) : 病灶整塊切除、垂直切緣與水平切緣陰性且無脈管浸潤的且滿足以下條件的早期胃癌: (1) 直徑 2 cm，無潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌;(2) 直徑3 cm，可伴潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌; (3)直徑2 cm，無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌; (4) 直徑3 cm，分化型淺層黏膜下癌。l6非治愈性切除: 指除治愈性切除和相對治愈性切除以外的早期胃癌的內(nèi)鏡下切除。l7急性術(shù)中出血: 指術(shù)中活動(dòng)性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和(或) 需輸血治療。l8遲發(fā)性出血: 指內(nèi)鏡治療術(shù)后出血且需要再次行內(nèi)鏡下止血的情況。一般具備以下至少2 項(xiàng)者，即可診斷: (1) 癥狀: 嘔血、黑便、頭暈

3、等癥狀;(2) 內(nèi)鏡治療前后血紅蛋白下降 20 g/L; (3) 內(nèi)鏡下治療前后血壓下降 20mmHg (1mmHg =0.133 kPa) 或心率增加 20 次/min; (4) 胃鏡檢查提示ESD術(shù)后潰瘍出血。l9局部復(fù)發(fā)(local recurrence) : 指術(shù)后6個(gè)月以上原切除部位以及周圍1 cm 內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。l10殘留(residual) : 指術(shù)后6個(gè)月內(nèi)原切除部位以及周圍1 cm 內(nèi)病理發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。l11同時(shí)性癌: 指早期胃癌內(nèi)鏡治療后12個(gè)月內(nèi)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)新的病灶。l12異時(shí)性癌: 指早期胃癌治療后,超過12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)新的病灶。大部分病灶多出現(xiàn)在胃原發(fā)病灶的鄰近部位，且

4、組織病理類型相同。早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)前均應(yīng)進(jìn)行規(guī)范化的術(shù)前評估，以準(zhǔn)確判斷病變范圍、浸潤深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，明確有無雙/多原發(fā)癌發(fā)生，是選擇合理的治療方式的關(guān)鍵。 ( 推薦級別: A+ 占64.5%，A 占29.0%; 證據(jù)等級: 中等質(zhì)量) 內(nèi)鏡檢查前服用祛泡劑和祛黏液劑有助于提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。 ( 推薦級別: A+ 占71.0%，A占29.0%; 證據(jù)等級: 中等質(zhì)量) 滿意的咽部麻醉或靜脈麻醉有助于減輕受檢者對內(nèi)鏡檢查的不適反應(yīng)，提高內(nèi)鏡檢查的質(zhì)量。 ( 推薦級別: A+ 占40.0%，A 占36.7%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 術(shù)前內(nèi)鏡評估的內(nèi)容主要包括: 病變形態(tài)

5、、范圍、性質(zhì)以及浸潤深度等。 ( 推薦級別: A+ 占41.9%，A 占54.8%，A- 占3.3%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 早期胃癌的內(nèi)鏡下評估應(yīng)以白光內(nèi)鏡為基礎(chǔ)，充分結(jié)合圖像增強(qiáng)內(nèi)鏡檢查技術(shù)，必要時(shí)可行超聲內(nèi)鏡檢查。 ( 推薦級別: A+ 占32.3%，A占45.2%，A- 占16.1%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)前，建議行增強(qiáng)CT 等影像學(xué)檢查，明確有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。( 推薦級別: A+ 占29.0%，A 占41.9%，A- 占22.6%; 證據(jù)等級: 中等質(zhì)量)早期胃癌內(nèi)鏡下切除要嚴(yán)格遵循適應(yīng)證。( 推薦級別: A+ 占64.5%，A 占22.6%，A-占6

6、.5%; 證據(jù)等級: 高質(zhì)量) 1絕對絕對適應(yīng)證適應(yīng)證: (1) 無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)，(2) 病灶大小3cm、有潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)，( 3 ) 胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN)。2擴(kuò)大擴(kuò)大適應(yīng)證適應(yīng)證: 病灶大小2cm、無潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌(cT1a)。 合并以下因素的早期胃癌或癌前病變的患者，可嘗試內(nèi)鏡下診斷性切除:(1)伴有高危因素的低級別上皮內(nèi)瘤變患者;(2)病變可疑黏膜下淺層浸潤，但內(nèi)鏡下評估困難，內(nèi)鏡切除或外科手術(shù)難以決策的患者;(3)適應(yīng)證以外的早期胃癌，但一般狀況差，存在外科手術(shù)禁忌或拒絕外科手術(shù)的患者。 ( 推薦級別: A+ 占29.0%

7、，A 占38.7%，A- 占16.1%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量)高危因素：(1) 病變大小2cm;(2) 表面發(fā)紅的凹陷型病變;(3) 伴有結(jié)節(jié)樣改變的病變。規(guī)范化的早期胃癌內(nèi)鏡下切除方法，有助于提高內(nèi)鏡下早期胃癌治愈性切除率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。( 推薦級別: A+ 占32.3%，A 占38.7%，A- 占12.9%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量)1EMR: 主要適用于無潰瘍性改變，且擬切除黏膜直徑2 cm 的病變。EMR 治療早期胃癌的整塊切除率42.1%77.7%，完全切除率41.0%75.7%。2. ESD：同EMR相比，ESD不受病變大小和潰瘍的限制，實(shí)現(xiàn)了病變的整塊切除，提供了準(zhǔn)確的病理評估，

8、有利于腫瘤的治愈性切除。ESD在整塊切除率和完全切除率明顯高于EMR( 92.4% vs 51.7%，82.1% vs 42.2%) ，局部復(fù)發(fā)率也明顯降低( 0.6% vs 6%)。在治愈性切除率方面，ESD 具有明顯優(yōu)勢( 79.5% vs 59.0%)。早期胃癌內(nèi)鏡下切除并發(fā)急性術(shù)中出血或遲發(fā)性出血，建議首選內(nèi)鏡下止血治療。( 推薦級別: A+ 占35.5%，A 占45.2%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量)1出血:早期胃癌內(nèi)鏡下切除并發(fā)穿孔，內(nèi)鏡下多可成功處理，如內(nèi)鏡下治療困難或失敗，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送外科手術(shù)。( 推薦級別: A+ 占25.8%，A 占22.6%，A-占41.9%;

9、證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 穿孔發(fā)生率約為0.5% 4.1%。2穿孔: 建議采用固有肌層損傷分級( muscularis propria injury，MPI) 更為精確地進(jìn)行固有肌層損傷程度評估，有助于術(shù)后患者圍手術(shù)期的管理和監(jiān)測。術(shù)后預(yù)防出血和促進(jìn)人工潰瘍愈合首選質(zhì)子泵抑制劑 (PPIs)。 ( 推薦級別: A+ 占45.2%，A 占45.2%，A- 占9.6%; 證據(jù)等級: 中等質(zhì)量)目前國內(nèi)大多推薦持續(xù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs 4 8周。 1.質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用早期胃癌內(nèi)鏡下切除圍手術(shù)期，不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。( 推薦級別: A+ 占25.8%，A 占41.9%，A- 占25.8%; 證據(jù)

10、等級: 低質(zhì)量) l胃ESD圍手術(shù)期菌血癥的發(fā)生率較低，約為2.5% 4.3%，且極少引起敗血癥、膿毒血癥等嚴(yán)重感染情況。l可考慮酌情使用抗生素: 切除范圍大、操作時(shí)間長、合并消化道穿孔或大量出血的患者及伴有糖尿病、免疫功能低下( 尤其是接受器官移植者) 、營養(yǎng)不良的者等。2.圍手術(shù)期抗生素的應(yīng)用早期胃癌患者合并H polyri感染，術(shù)后應(yīng)及時(shí)行H polyri 根除治療。( 推薦級別:A+ 占12.9%，A 占54.8%，A- 占29,0%; 證據(jù)等級: 中等質(zhì)量) l根除治療應(yīng)在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行，推薦鉍劑四聯(lián)方案。3.Hpolyri 的根除規(guī)范化處理術(shù)后標(biāo)本有助于精確的組織病理學(xué)評估。( 推薦

11、級別: A+ 占61.3%，A 占25.8%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 規(guī)范化處理術(shù)后標(biāo)本有助于精確的組織病理學(xué)評估。( 推薦級別: A+ 占61.3%，A 占25.8%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量)l標(biāo)本周圍標(biāo)記該標(biāo)本在體內(nèi)的相對位置，例如口側(cè)、肛側(cè)、前壁、后壁等。l盡量于30min內(nèi)浸沒于4%中性甲醛溶液或10%中性緩沖福爾馬林中。1 標(biāo)本處理規(guī)范的病理報(bào)告應(yīng)詳細(xì)包括: 腫瘤大體特征、組織學(xué)類型、浸潤深度、脈管浸潤和水平/垂直切緣等。( 推薦級別: A+ 占51.6%，A 占32.3%，A- 占9.7%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 2 病理評估: 早期胃癌內(nèi)鏡切除術(shù)

12、后應(yīng)根據(jù)病理結(jié)果，對切除的治愈性進(jìn)行評估，并制定規(guī)范化的治療和隨訪策略，保證患者的良好預(yù)后。目前國內(nèi)早期胃癌內(nèi)鏡切除的治愈性評估，主要參考日本消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的早期胃癌內(nèi)鏡下切除指南，包括治愈性切除、相對治愈性切除和非治愈性切除。治愈性切除和相對治愈性切除患者，建議分別于術(shù)后第3、6、12個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪，此后每年復(fù)查一次胃鏡，并進(jìn)行腫瘤標(biāo)記物和CT 等相關(guān)影像學(xué)檢查。( 推薦級別: A+ 占22.6%，A占54.8%，A- 占19.4%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量)1.治愈性切除的監(jiān)測與隨訪:治愈性切除和相對治愈性切除患者，仍存在潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。其局部復(fù)發(fā)率為0.13% 1.3%，同時(shí)性癌和異時(shí)性癌的發(fā)生率分別為4.0% 12.9% 和2.5% 5.1%，5年、7年、10年累積風(fēng)險(xiǎn)率高達(dá)9.5%、13.1% 和22.7%。非治愈性切除，由于大多情況下存在較高的復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，建議追加外科手術(shù)治療。( 推薦級別: A+ 占22.6%，A 占45.2%，A- 占25.8%; 證據(jù)等級: 低質(zhì)量) 2.非治愈性切除的治療策略:非