輸尿管鏡在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用

1、輸尿管鏡在上尿路結(jié)石治療中的應(yīng)用一、概述泌尿系結(jié)石是泌尿外科常見病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。歐美資料顯示，5%-10%的人在梵一生中至少發(fā)生一次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)率為100-400/10萬 人。我國泌廉系結(jié)石發(fā)病率為1%-5% ,南方為5%-10%。年新發(fā)病為150 200/10萬人，其中25%的患者需住院治療。近年來我國泌尿系結(jié)石發(fā)病率有上升趙勢，是世界上3大結(jié)石高發(fā)病區(qū)之-。（一）輸尿管分段：上段輸尿管：從腎盂輸尿管連接部到紙骼關(guān)節(jié)的上緣。中段輸尿管：從紙骼關(guān)節(jié)上緣到紙骼關(guān)節(jié)的下緣。下段輸床管：從紙黠關(guān)節(jié)下緣開始穿過盆腔終于膀胱。（二）輸尿管結(jié)石的大小分類根據(jù)保守治扒

2、 排石治療、內(nèi)鏡治療、腹腔鏡和開放手術(shù)治療的適應(yīng)癥，將輸尿管結(jié)石分為三類：直徑w 6mm的 結(jié)石、直徑為7-10mm的結(jié)石以及直徑10nim的結(jié)石。二、硬性輸尿管鏡碎石取石自20世紀(jì)80年代輸尿管鏡應(yīng)用于臨床以來，輸床管結(jié)石的治療發(fā)生了根本性的變化。新型小口徑碩性、半碩性和軟性輸尿管鏡的應(yīng)用，與新型碎石設(shè)備如超聲碎石、液電碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石的廣泛結(jié)合,以及輸尿管鏡直視下套石籃取石等方法的應(yīng)用,極大地提高了輸尿管結(jié)石微創(chuàng)治療的成功率。（一）硬性輸尿管鏡碎石取石適應(yīng)證1. 輸廉管中、下段結(jié)石；2. eswl失敗后的輸尿管上段結(jié)石：3. eswl術(shù)后產(chǎn)生的“石街”：4. 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路

3、上皮腫瘤：5. x線透光的輸尿管結(jié)石；6. 停留時間超過2周的恢頓性結(jié)石。（二）硬性輸尿管鏡碎石取石禁忌證1. 不能控制的全身出血性疾??；2. 嚴(yán)重的心肺功能不全，手術(shù)耐受差；3. 未控制的泌尿道感染；4. 腔內(nèi)手術(shù)后仍無法解決的嚴(yán)重尿道狹窄；5. 嚴(yán)車懿關(guān)節(jié)畸形，擺放截石位困難；6. 結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或梗阻。三、輸尿管鏡的應(yīng)用（-）輸尿管鏡的選擇：應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小、成分、合并感染情況、可供使用的儀器設(shè)備、泌尿外科醫(yī) 生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者本身的情況和意愿等綜合考慮。（二）輸尿管鏡分類：1. 輸尿管鏡有硬性、半硬性和軟性三類。2. 硬性和半硬性輸尿管鏡工作通道相對校粗，具有沖水

4、通道，視野大而清晰，適用于輸尿管中、下段輸尿管結(jié) 石的碎石取石。3. 主流的軟性輸尿管鏡直徑介于9. 75-9fr之間,前端上彎可達(dá)到130 ° -270 °,下彎160 ° -270 °,有的述具有二級主動彎曲能力。各型軟鏡的操作通道均大于3.6",在使用3f的器械時仍可以保證足夠的液體灌流。（三）輸尿管鏡的手術(shù)體位選擇：可以采取截石位，頭低臀拓位的截石位；健側(cè)卜-肢抬為，患側(cè)f肢下垂的截 石位等等。（幻燈12 ）圖片展示的是采用截石位示意圖。（四）輸尿管鏡的操作過程1. 進(jìn)鏡方法（1 ）經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管導(dǎo)絲，必要時擴(kuò)張輸尿管開口；（2 ）

5、邊入輸尿管鏡，保持鏡體與輸尿管壁處j：一條直線上，旋轉(zhuǎn)鏡體180度，使其斜血向上，用鏡端挑起 導(dǎo)絲，暴賽輸尿管腔，沿輸廉管腔進(jìn)入輸廉管口，一旦進(jìn)入輸廉管口，則將鏡體旋轉(zhuǎn)冋正位：（3 ）鏡體的推入必須在生理鹽水灌注液持續(xù)沖洗下溝視進(jìn)行，應(yīng)保持管腔位于視野的正中央。2. 取石（1 ）當(dāng)看到結(jié)石后，即可減少沖洗液流速，以免沖走結(jié)石；（2 ）較小結(jié)石可以取石鉗在直視下鉗夾取出；（3 ）稍大結(jié)石可以套石籃取出，需注意不耍夾住或撕脫輸冰管黏膜；（4 ）為避免結(jié)石上移，也可以使用阻石網(wǎng)籃、封堵器等。（五）輸尿管鏡下碎石術(shù)1. 一般直徑大于0.6cm的輸尿管結(jié)石需借助碎石器械擊碎結(jié)石。2. 常用方法：氣壓彈道

6、碎石、激光碎石、超聲碎石、液電碎石。（六）碎石設(shè)備1. 激光碎石：是h前在輸尿管鏡碎石中廣泛采用的一種手段，它是利用結(jié)石表而和激光頭之間形成的氣態(tài)等離 子區(qū)膨脹產(chǎn)生的沖擊波碎石。（1 ）優(yōu)點(diǎn)：可用于軟硬鏡。（2 ）常用激光：秋激光、雙頻激光、脈沖染料激光。（3 ）應(yīng)注意操作時保持連續(xù)灌注沖洗，使視野淸晰，避免熱損傷。（4 ）狄激光具有切割、汽化及凝血等功能，對肉芽紐織、息肉和輸尿筲狹窄的處理較方便。（5 ）激光碎石可以與套石網(wǎng)籃聯(lián)合使用，使用套石網(wǎng)籃套住較大的結(jié)石，然后用激光光纖擊碎結(jié)石，再將結(jié) 石取出。（幻燈17 ）圖片顯示的是使用套石籃套住較大的結(jié)石。2. 氣圧彈道碎石：是將壓縮氣體產(chǎn)生的

7、能屋駆動碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈，子彈體脈沖式?jīng)_擊碎石探桿.探桿尖部 反復(fù)撞擊結(jié)石，而將結(jié)石擊碎。（1）優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，碎石效率高，碎石時間短，無熱效應(yīng)。（2 ）應(yīng)注意碎石時應(yīng)將探桿觸及結(jié)石，并稍用力將結(jié)石壓向輸尿管壁。3. 超聲碎石：是通過硬性金屈探頭尖端的高頻炭動提供能最而擊碎結(jié)石。（1）優(yōu)點(diǎn)：安全有效，碎石效果欠佳，較少使用。（2 ）應(yīng)注意碎石中探頭過熱可灼傷輸廉管壁，可采用連續(xù)灌注降溫。在采用備種手段碎石過程中，應(yīng)盡就將結(jié)石擊碎成2-3 mm大小以下的結(jié)石，以利于結(jié)石排出，如杲有較人的結(jié) 石，可以用取石鉗將其取出。四、輸尿管鏡碎石術(shù)后（一）支架管的放置1. 手術(shù)后如輸尿管無明顯炎癥水腫，碎石

8、完全取出，可不放支架管2. 如冇殘留結(jié)石、輸尿管炎癥水腫明顯或輸尿管有損傷應(yīng)放置內(nèi)支架引流，術(shù)后留置尿管防止膀胱輸尿管反流。（二）術(shù)后處理1. 保持導(dǎo)尿管通暢。2. 多飲水。3. 抗生素預(yù)防感染。4. 拔管時間：外引流，術(shù)后2-3天：內(nèi)引流，術(shù)后2-3天拔出尿管，2-4周拔出d-j管。（三）術(shù)后常見并發(fā)癥1. 輸廉管黏膜下?lián)p傷（1）原因：操作粗暴；視野不淸時強(qiáng)行進(jìn)鏡。（2 ）處理：操作輕柔；逆行插管不成功，則改在輸尿管鏡直視下插管；進(jìn)鏡時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲不在腔內(nèi)而在黏膜下, 應(yīng)及時拔出，并將導(dǎo)絲放回正確的腔內(nèi)；導(dǎo)絲可使用有親水涂層的超滑導(dǎo)絲，尖端比較軟，導(dǎo)絲比較光滑，造成的輸 尿管黏膜下?lián)p傷機(jī)率相對比

9、較小。2. 輸廉管穿孔（1）原因：取石鉗或套石籃造成；碎石設(shè)備使用不當(dāng)；未發(fā)現(xiàn)輸尿管黏膜下?lián)p傷而繼續(xù)操作。（2廠處理：如已放安全導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放d-j管并結(jié)束手術(shù)；如無安全導(dǎo)絲，則放置導(dǎo)絲，確認(rèn)導(dǎo)絲越過穿孔 部位后放置d-j管；如不能放置導(dǎo)絲h穿孔較人，應(yīng)放導(dǎo)絲于穿孔部位后立即行開放手術(shù)；手術(shù)結(jié)束后發(fā)現(xiàn)穿孔，則 行經(jīng)皮腎造口。3. 輸尿管撕裂:是嚴(yán)重的并發(fā)癥,可發(fā)生于較大結(jié)石用網(wǎng)籃強(qiáng)行拉出時；未發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔而盲目進(jìn)鏡:初學(xué) 者在擴(kuò)張或進(jìn)鏡時操作不當(dāng)也可發(fā)生。一旦出現(xiàn)輸尿管撕裂，立即行開放手術(shù)處理。4. 英他并發(fā)癥：（1 ）術(shù)后岀血：増加液體入呈，適當(dāng)使用止血藥物，一般不需止血。（2 ）發(fā)熱：抗

10、感染治療。（3 ）輸廉管狹窄：為遠(yuǎn)期并發(fā)癥，注意術(shù)中避免損傷輸廉管。五、輸尿管鏡治療腎結(jié)石換性輸尿管鏡還可以在經(jīng)皮腎鏡中使用，比起標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)皮仔鏡具冇損傷小的優(yōu)點(diǎn)。逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石一般 以軟件輸尿管鏡為主。軟性輸尿管鏡治療腎結(jié)石損傷一般介于體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡之間，逆行輸尿管鏡配合欽激 光治療腎結(jié)石和腎盞憩室結(jié)石目前已經(jīng)取得了良好的效果。治療結(jié)石多用于治療2cm以下的結(jié)石，2cm以上的結(jié)石 筋半可以采用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，另外現(xiàn)在也有一些人對于柱狀結(jié)石也采用軟性輸尿管鏡碎石。（-）輸尿管鏡治療腎結(jié)石適應(yīng)證1. 體外沖擊波碎石定位困難、x線陰性的仔結(jié)石（2cm ）；2. 體外沖擊波碎石術(shù)后殘樹

11、的腎下盞結(jié)石：3. 嵌頓性腎下盞結(jié)石，eswl治療效果不好；4. 極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立pnl通道閑難；5. 結(jié)石堅(jiān)硬，不利于eswl治療；6. 伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。（二）輸尿管鏡治療腎結(jié)石禁忌證1. 不能控制的全身出血性疾病；2. 嚴(yán)重的心肺功能不全，手術(shù)耐受差；3. 未控制的泌尿道感染；4. 腔內(nèi)手術(shù)后仍無法解決的嚴(yán)重尿道狹窄；5. 嚴(yán)重倫關(guān)節(jié)畸形，擺放截石位怵i難。六、軟性輸尿管鏡的應(yīng)用1. 輸尿管軟鏡頭端可以女向彎曲，方便進(jìn)入腎盞。2. 軟輸尿筲鏡名適用于腎臟、輸尿管中、上段結(jié)石特別是上段的碎石及取石。（幻燈31 ）左側(cè)圖片展示的是一款軟性輸尿管鏡，右側(cè)圖片顯示的是軟性輸

12、尿管鏡進(jìn)入腎孟腎盞的示意圖。3. 軟性輸尿管鏡優(yōu)缺點(diǎn)：（1）優(yōu)點(diǎn)：細(xì)、可彎曲、損傷小，基本上各腎盞都能到達(dá)。（2 ）缺點(diǎn)：操作通道細(xì)、視野小、定位困難、無沖洗通道。（3 ）聯(lián)介輸尿管鏡鞘，可沖洗，減少反復(fù)進(jìn)出輸床管導(dǎo)致對輸床管的損傷。4. 操作方法：（1）向輸尿管插入導(dǎo)絲。（2 ）經(jīng)輸尿管硬鏡擴(kuò)張后，沿導(dǎo)絲放置輸尿管軟鏡。隨導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞。（3 ）撤出導(dǎo)絲，順序觀察各腎盞腎盂，并找到結(jié)石。（4 ）用200微米欽激光光纖擊碎結(jié)石。七、輸尿管鏡鞘的應(yīng)用對于需耍反復(fù)多次進(jìn)出輸尿管的，可以先沿導(dǎo)絲登入輸尿管鏡鞘，再將輸尿管軟鏡沿鏡韓內(nèi)邊入，觀察腎盂腎盞 并操作。輸樂管鏡鞘可以有效的減少軟性輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)

13、出輸廉管造成的對輸尿管壁的損傷,同時可以起到排水的作用, 避免腎孟內(nèi)壓力過高。因此輸尿管鏡梢是非常有效的一種工具。輸床管鏡鞘注意事項(xiàng)：1. 輸尿管鏡鞘放置于腎盂輸尿管連接部較適宜，位置過高則不利川腎盂的充盈，使得腎盂的尿液快速流出，導(dǎo)致 腎盂不能處于充盈狀態(tài)。2. 輸床管鏡鶴若進(jìn)入腎盂內(nèi)過多，會限制軟性輸床管鏡在腎盂內(nèi)的操作，不利用腎盂軟性輸床管鏡探查。3. 置入輸尿管鏡聃時，首先耍向輸尿管鏡悄內(nèi)注水，同時用水浸潤輸尿管鏡外壁，使輸廉筲鏡聃潤滑然后再進(jìn)行 操作。八、軟性輸尿管鏡碎石的注意事項(xiàng)1. 軟性輸尿管鏡碎石多采用欽激光光纖，欽激光光纖比較細(xì)，常用的是200微米而且光纖比較硬，因此在強(qiáng)入

14、飲激光光纖時，注意避免損傷軟性輸廉管鏡。應(yīng)先將輸樂管鏡推到腎盂內(nèi)，使輸尿管鏡平直后再置入光纖。2. 欽激光光纖使用時應(yīng)伸出鏡頭約23呱如光纖距鏡頭太近，則有可能損傷到鏡頭。3. 腎下盞的結(jié)石碎石比較困難，同時如果在腎下盞內(nèi)碎石，軟性輸尿管鏡尖頭端持續(xù)位于下彎狀態(tài)，容易損傷 到輸尿管鏡，因此可以先將下盞結(jié)石用取石網(wǎng)籃移到中盞或者上盞，然后再行碎石。如果下盞的結(jié)石比較人，可以先用 激光將結(jié)石碎成兒個人塊兒，然后分別移到上盞和中盞再進(jìn)一步碎石。4. 軟性輸樂管鏡做腎內(nèi)操作的時候，沖洗壓力不要過高，可以使用加壓袋灌注或者注射器灌注，注意避免使用 灌注泵灌注，灌注泵灌注使得腎盂內(nèi)壓力過高，容易造成嚴(yán)重的菌血癥。由于灣入輸尿管鏡鞘時為非直視下操作，因此盡管有導(dǎo)絲引導(dǎo),但仍有損傷到輸尿管的可能,尤英是在輸尿管跨 越舲血管處。因此置入輸尿管鏡鞘時手法要輕柔，遇到阻力的時候不耍強(qiáng)行推入，在手術(shù)結(jié)束時可以邊撤鏡邊觀察輸尿 管情況，一旦發(fā)現(xiàn)問題及時解決。5. 軟性輸樂管鏡配合飲激光200微米的光纖傳導(dǎo)纖維，是冃前逆行輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的垠佳選擇。逆行輸 床管軟鏡治療腎結(jié)石可以作為體外沖擊波碎石和經(jīng)皮腎鏡的有益補(bǔ)充。九、軟性輸尿管鏡治療腎結(jié)石的影響因素1. 結(jié)石的大小：結(jié)石的大小與碎石后清除率呈負(fù)相關(guān)。對于大的腎結(jié)石，手術(shù)時間和風(fēng)險(xiǎn)會相應(yīng)的增加；對于 大的結(jié)石如果-次手