《慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南》簡(jiǎn)介

1、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介內(nèi)內(nèi) 容容構(gòu)筑心血管疾病全面防線構(gòu)筑心血管疾病全面防線ACEI在心血管疾病中的地位在心血管疾病中的地位美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（ACPACP）慢性穩(wěn)定性心絞慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南簡(jiǎn)介痛診療指南簡(jiǎn)介構(gòu)筑心血管疾病全面防線構(gòu)筑心血管疾病全面防線 Head Heart Foot 卒中卒中 MI 間歇跛行間歇跛行 Developed Developing Countries N.A. + E.U. China + IndiaTransient ischemic attackAngina: Stable

2、UnstableIschemicstrokeMyocardial infarctionPeripheral arterialdisease: Intermittent claudication Rest Pain Gangrene(壞疽壞疽) NecrosisAtherosclerosis Global Burden / Challenge心血管疾病威脅歐洲心血管疾病威脅歐洲74歲以前死亡的歐洲人中歲以前死亡的歐洲人中40%被被CVD奪去生命奪去生命CVD = Black Death of Middle Ages ButBlack death came and went in a few ye

3、ars ,CVDhas been with us for at least 100 years and is getting worse. Berlin, ESC Congress 2002北京市北京市1984-1999年年成人膽固醇水平增加成人膽固醇水平增加24%(40mg/dl)心肌梗死死亡率心肌梗死死亡率(男性男性35-44歲歲)增加增加154%Impact Model-77%歸因于膽固醇增高歸因于膽固醇增高“白骨精白骨精”現(xiàn)象現(xiàn)象心血管疾病死亡心血管疾病死亡2000-2020 死因排序死因排序心肌梗死心肌梗死 第第5位位 第第1位位腦卒中腦卒中 第第6位位 第第4位位心血管死亡率心血管

4、死亡率北美、歐洲、澳大利亞北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度 構(gòu)筑心血管疾病全面防線構(gòu)筑心血管疾病全面防線 1. 1.防危險(xiǎn)因素防危險(xiǎn)因素 未出現(xiàn)時(shí)即采取措施未出現(xiàn)時(shí)即采取措施 2. 2.防發(fā)病防發(fā)病 多重危險(xiǎn)因素控制多重危險(xiǎn)因素控制 3. 3.防事件防事件 穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 / / 抗栓抗栓 4.4.防后果防后果 胸痛中心胸痛中心 / / 綠色通道綠色通道 5.5.防復(fù)發(fā)防復(fù)發(fā) 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 6.6.防心力衰竭防心力衰竭0. 52. 5ChildhoodOld AgeMiddle AgeSymptomsNo SymptomsSymptom

5、 thresholdHanlon, Capewell et al 19970. 52. 5ChildhoodOld AgeMiddle AgeSymptomsNo SymptomsSymptom thresholdSECONDARYPREVENTION( for survivors)Hanlon, Capewell et al 19970. 52. 5ChildhoodOld AgeMiddle AgeSymptomsNo SymptomsSymptom thresholdSECONDARYPREVENTIONPRIMARY PREVENTIONHanlon, Capewell et al 1

6、997心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變心血管疾病防治模式轉(zhuǎn)變1. 下游干預(yù)下游干預(yù) 上游預(yù)防上游預(yù)防 （PTCA/CABG)PTCA/CABG) （從源頭治理從源頭治理 / / 從青少年抓起）從青少年抓起）2. 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)3. 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 單一干預(yù)單一干預(yù) 綜合控制綜合控制 單科單兵作戰(zhàn)單科單兵作戰(zhàn) 多學(xué)科聯(lián)防多學(xué)科聯(lián)防 4. 大醫(yī)院為中心大醫(yī)院為中心 社區(qū)為中心社區(qū)為中心 心血管疾病預(yù)防循證心血管疾病預(yù)防循證1. 治療性生活方式改變治療性生活方式改變 戒煙、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食戒煙、有氧運(yùn)動(dòng)、合理飲食2.使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥物使用有證據(jù)有預(yù)防作用能改善預(yù)后的藥

7、物-抗高血壓藥物抗高血壓藥物-他汀革命他汀革命-防栓抗栓防栓抗栓-拮抗拮抗 神經(jīng)神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 交感神經(jīng)交感神經(jīng) ： 阻制劑阻制劑 RAS ：ACEI、ARB、抗醛固酮抗醛固酮第一條防線第一條防線 防危險(xiǎn)因素防危險(xiǎn)因素 預(yù)防而不是控制！17%17%9%9%23%23%10%10%5%5%7%7%3%3%6%6%16%16%4%4%SmokingSmokingHypertensionHypertensionApoB/ApoA1 ratioApoB/ApoA1 ratioAbdom obesityAbdom obesityDiabetesDiabetesFruit & VegF

8、ruit & VegAlcoholAlcoholExerciseExercisePsychosocialPsychosocialOther Other 第一條防線第一條防線 防危險(xiǎn)因素防危險(xiǎn)因素 預(yù)防而不是控制！性別、年齡、遺傳因素外，其它均可防 血脂異常腹型肥胖 吸煙缺乏運(yùn)動(dòng) 糖尿病飲食缺少蔬菜水果 高血壓緊張 過量飲酒一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防 多重危險(xiǎn)因素控制多重危險(xiǎn)因素控制 Change our practice Take the action Follow the Guidelines Make the link ! 心臟病學(xué)會(huì)心臟病學(xué)會(huì) / / 糖尿病學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì) ?？漆t(yī)生?？漆t(yī)生

9、社區(qū)社區(qū)GPGPFill the GAP : TrialsGuidelinesPracticeMake the GoalMake the Goal 第二條防線：防發(fā)病第三條防線第三條防線: : 防事件防事件穩(wěn)定斑塊：穩(wěn)定斑塊： 早期應(yīng)用早期應(yīng)用“他汀他汀” 降脂以外的作用？降脂以外的作用？(PROVE IT)強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥強(qiáng)化抗栓：聯(lián)合使用不同機(jī)制的抗血小板藥 物物長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用(CURE、CURE-PCI) TXA2 / ADP / GPb/a受體受體 新的研究方向新的研究方向 / 新的醫(yī)療實(shí)踐新的醫(yī)療實(shí)踐 低分子量肝素低分子量肝素 ARIXTRA（fondapar

10、inux鈉）鈉）“戊糖戊糖” 第四條防線:防后果 STEMI直接直接PCI / 靜脈溶栓靜脈溶栓時(shí)間就是心肌時(shí)間就是心肌 / 時(shí)間就是生命時(shí)間就是生命第四條防線:防后果病人-有胸痛上醫(yī)院院外-早識(shí)別,早復(fù)蘇,早除顫,早轉(zhuǎn)送院內(nèi)-胸痛中心,綠色通道ECG10分鐘NEEDLE30分鐘BALLON90分鐘DOOR UA / NSTEMI危險(xiǎn)分層（癥狀危險(xiǎn)分層（癥狀 / ECG / TnT / I ）抗栓不溶栓抗栓不溶栓 聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物聯(lián)合不同機(jī)制抗血小板藥物 低分子量肝素低分子量肝素ARIXTRA？高危病人的及早干預(yù)高危病人的及早干預(yù)早期應(yīng)用早期應(yīng)用“他汀他汀”類藥物類藥物,強(qiáng)化降脂強(qiáng)化降

11、脂危重病人的危重病人的IABP保護(hù)保護(hù)第五條防線第五條防線: : 防復(fù)發(fā)防復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三有效：有效藥物、有效劑量、有效療程三有效：有效藥物、有效劑量、有效療程第五條防線第五條防線: : 防復(fù)發(fā)防復(fù)發(fā)二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防改變生活方式改變生活方式使用有證據(jù)藥物使用有證據(jù)藥物關(guān)注焦慮關(guān)注焦慮, ,抑郁抑郁重視康復(fù)重視康復(fù)系統(tǒng)隨訪系統(tǒng)隨訪, ,管理管理社區(qū)互動(dòng)社區(qū)互動(dòng)第六條防線：防治慢性心力衰竭第六條防線：防治慢性心力衰竭專業(yè)隊(duì)伍專業(yè)隊(duì)伍專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)專業(yè)門診專業(yè)門診社區(qū)家庭干預(yù)模式社區(qū)家庭干預(yù)模式護(hù)士的作用護(hù)士的作用Keep patients out of HospitalManage

12、 Heart Failure in CommunityACEIACEI在冠心病治療中的地位在冠心病治療中的地位ACEI ACEI 在冠心病防治中的地位（從治療到預(yù)防）在冠心病防治中的地位（從治療到預(yù)防）防發(fā)病，即一級(jí)預(yù)防防發(fā)病，即一級(jí)預(yù)防防后果防后果防復(fù)發(fā)，即二級(jí)預(yù)防防復(fù)發(fā)，即二級(jí)預(yù)防防治慢性心力衰竭防治慢性心力衰竭防事件防事件死亡死亡成人慢性心力衰竭成人慢性心力衰竭診斷與治療指南（診斷與治療指南（20012001）急性心梗的治療急性心梗的治療指南（指南（1999 1999 ）慢性穩(wěn)定型心絞痛慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南（治療指南（2002 2002 ）2004 2004 ACPACP的臨床實(shí)踐指

13、南的臨床實(shí)踐指南危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化心梗心梗心室重構(gòu)心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心室擴(kuò)大心衰心衰終末期終末期心血管疾病心血管疾病死亡死亡HOPEHOPE研究研究EUROPAEUROPA研究研究 全面防護(hù)全面防護(hù)冠心病的各種危險(xiǎn)因素冠心病的各種危險(xiǎn)因素不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛無無STST段抬高段抬高STST段抬高段抬高穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征Q Q波波MIMI急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭無無Q Q波波MIMIACEIACEIACEIACEI死亡死亡ACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEIACEI美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院（美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院

14、（ACPACP）慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介2004年10月美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院慢性穩(wěn)定性心絞痛與無癥狀疑似或確診冠心病臨床治療指南ACP/ACC慢性穩(wěn)定性心絞痛指南專家組：Vincenza Snow, MD; Patricia Barry, MD, MPH; Stephan D. Fihn, MD, MPH; Raymond J. Gibbons, MD; Douglas K. Owens, MD; Sankey V. Williams, MD; Christel Mottur-Pilson, PhD; and Kevin B. Weiss, MD, MPHAnn I

15、ntern Med. 2004;141:562-567.前言（一）前言（一）Ann Intern Med. 2004;141:562-567.本指南是ACP針對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛患者診治的第二個(gè)指南，第一個(gè)ACP指南包括診斷和危險(xiǎn)分層關(guān)于血運(yùn)重建的原則，讀者應(yīng)該參閱2002年ACC/AHA針對(duì)慢性穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的診療指南Ann Intern Med. 2004;141:562-567.前言（二）前言（二）本指南的目標(biāo)讀者：所有診治慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的臨床醫(yī)師目標(biāo)患者人群：未確診冠心病但癥狀提示有慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者有慢性穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)的患者既往檢查提示有冠心病的無癥狀患者本指

16、南不適用于不穩(wěn)定性心絞痛患者，因?yàn)檫@些患者在短期內(nèi)有發(fā)生急性冠脈事件的中、高度危險(xiǎn)Ann Intern Med. 2004;141:562-567.前言（三）前言（三）方方 法法ACP指南中的建議是基于對(duì)高質(zhì)量的證據(jù)（多項(xiàng)設(shè)計(jì)優(yōu)良、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）的系統(tǒng)回顧及正確的薈萃分析結(jié)果沒有來自隨機(jī)試驗(yàn)的良好證據(jù)，ACP不會(huì)予以推薦Ann Intern Med. 2004;141:562-567.證據(jù)分級(jí)證據(jù)分級(jí)A類證據(jù)：多項(xiàng)大樣本隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)取得的證據(jù)B類證據(jù)：數(shù)量有限的小樣本、隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)，或是經(jīng)過認(rèn)真分析的非隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)、或是觀察研究的證據(jù)C類證據(jù)：專家共識(shí)意見Ann Intern Med.

17、2004;141:562-567.治療穩(wěn)定性心絞痛有兩個(gè)主要目的：首先是預(yù)防心梗和死亡并由此延長(zhǎng)生命其次是減少心絞痛的癥狀和心肌缺血的發(fā)生，進(jìn)而改善生活質(zhì)量顯然，預(yù)防死亡的治療最最重要當(dāng)兩種不同的治療策略在減輕心絞痛癥狀方面同樣有效時(shí)，應(yīng)該優(yōu)先采用在預(yù)防死亡方面有優(yōu)勢(shì)的治療策略Ann Intern Med. 2004;141:562-567.治療原則治療原則藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療在此決策過程中，患者教育、成本效益比、以及患者的偏好也是重要的組成因素在關(guān)于藥物治療的這部分，應(yīng)該首先使用預(yù)防心梗和死亡藥物；然后才是抗心絞痛和抗心肌缺血治療，以減輕癥狀、減少缺血、改善生活質(zhì)量Ann Int

18、ern Med. 2004;141:562-567.治療原則治療原則四類降低冠心病死亡率的藥物四類降低冠心病死亡率的藥物藥物藥物危險(xiǎn)性減少危險(xiǎn)性減少 (%)5年心血管事件年心血管事件發(fā)生率發(fā)生率 (%)無藥物治療無藥物治療020.0阿司匹林阿司匹林2515.0 受體阻滯劑受體阻滯劑2511.3ACEI258.4降脂藥降脂藥305.9同時(shí)使用上述同時(shí)使用上述4種藥物，可使總的死亡危險(xiǎn)性減少種藥物，可使總的死亡危險(xiǎn)性減少70%5年中，每治療年中，每治療7位患者，便可減少位患者，便可減少1例主要心血管事件例主要心血管事件Fonarow, Yusuf et al. Rev Cardiovasc Med

19、. 2003;4(suppl 3):537-46.抗血小板藥物抗血小板藥物抗血小板藥物抗血小板藥物阿司匹林（75325mg/d）應(yīng)常規(guī)用于無禁忌證的伴有或不伴有明顯癥狀的急、慢性缺血性心臟疾病患者對(duì)200多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，75150mg/d與160325mg/d劑量的阿司匹林在減少血管事件方面是相似的，然而，每日劑量低于75mg則益處減少在一項(xiàng)隨機(jī)研究中，比較了氯吡格雷與阿司匹林對(duì)既往發(fā)生過心梗、卒中或有癥狀的外周血管疾病患者（即具有缺血性事件危險(xiǎn)的患者）的療效，結(jié)果顯示氯吡格雷在減少心梗、血管性死亡或缺血性卒中聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)方面似乎優(yōu)于阿司匹林然而尚無進(jìn)一步的研究證實(shí)氯吡格雷對(duì)穩(wěn)定性心絞

20、痛患者的療效，因此氯吡格雷最好用于不能服用阿司匹林的患者雙嘧達(dá)莫對(duì)冠狀動(dòng)脈阻力血管具有擴(kuò)張作用，并具有抗血栓的效果。然而，常用口服劑量的雙嘧達(dá)莫能增加穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血。因此，雙嘧達(dá)莫不應(yīng)作為抗血小板藥物使用Ann Intern Med. 2004;141:562-567.藥物治療藥物治療阻滯劑阻滯劑美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（美托洛爾高血壓一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY）多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止）3234例4064歲男性門診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg

21、/d）治療目標(biāo)：DBP95mmHg（可加其他降壓藥）隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）MAPHY：總死亡率曲線總死亡率曲線DiureticsMetoprololp=0.028Years of follow-up 5100Cumulative No. of deaths905002070Risk reduction 22%阻滯劑阻滯劑用于心梗后患者二級(jí)預(yù)防時(shí)也可以減少心臟事件，并可以降低高血壓患者的死亡率和患病率基于對(duì)死亡率和患病率的潛在益處，強(qiáng)烈考慮將阻滯劑作為慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物。然而，此類藥物似乎并未得到充分利用糖尿病不是應(yīng)用阻滯劑的禁忌證，而且糖尿病患者與非糖尿

22、病患者相比，似乎可以獲得相同甚至更多的益處Ann Intern Med. 2004;141:562-567.藥物治療藥物治療他汀類藥物他汀類藥物Relationship Between Cholesterol and CHD Risk: Framingham Study Castelli WP. Am J Med. 1984;76:412.0255075100125150204(295(7.6)CHD incidence per 1000Serum total cholesterol, mg/dL (mmol/L)Key Statin Trials and Spectrum of Risk C

23、HD/high cholesterol CHD/average to high cholesterol CHD/low to average cholesterol MI/low to average cholesterol CHD or diabetes/low to average cholesterol CHD/low to average cholesterol Diabetes and 1 other risk factor/low to average cholesterol CHD or risk factors/average cholesterol no MI/high ch

24、olesterol some CHD/average cholesterol 3 risk factors/low to average cholesterol no CHD/average cholesterolIncreasing absolute CHD risk4S1LIPID2PROVE-IT3CARE4HPS5TNT6CARDS7PROSPER8WOSCOPS9ALLHAT-LLT10ASCOT-LLA11AFCAPS/TexCAPS12降脂藥物許多近期臨床研究特別是心臟保護(hù)研究（HPS）和膽固醇與復(fù)發(fā)事件 （CARE）研究表明，降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的藥物可以降低確

25、診冠心病（CAD）患者不良缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)這些臨床研究表明，對(duì)于確診冠心病患者包括慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，即使LDL-C水平輕中度升高，也應(yīng)建議使用他汀類藥物進(jìn)行降脂治療Ann Intern Med. 2004;141:562-567.藥物治療藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS: 北歐依那普利北歐依那普利生存協(xié)作研究生存協(xié)作研究The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935. 研究ACE抑制劑依那普利能否降低 重度充血性心衰患者的死亡率研究目的CONSENSUS: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)

26、設(shè)計(jì) 多中心、多國(guó)家、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照 患者 253名重度充血性心衰患者(NYHA IV級(jí)) ，心臟600 (男性) 或500 mL/m2 (女性)，正在接受利尿劑和地高辛治療；除外2個(gè)月內(nèi)發(fā)生心梗的患者 隨訪及主要終點(diǎn) 主要終點(diǎn)： 全因死亡率. 平均隨訪188天 治療 初始治療用安慰劑或依那普利5 mg 每日2次；1周后如無不良反應(yīng)加量至10 mg 每日2次，根據(jù)臨床反應(yīng)可將劑量加至最大20 mg 每日2次The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.CONSENSUS: 研究結(jié)果研究結(jié)果 因依那普利呈現(xiàn)的

27、顯著益處，接受倫理監(jiān)督委員會(huì)的建議，研究提前中止 6個(gè)月和1年時(shí)依那普利組全因死亡率顯著下降，整體相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低27% (39 vs. 54%, P=0.003) 死亡率的降低全部來源于心衰進(jìn)展導(dǎo)致死亡的減少 兩組間心源性猝死的發(fā)生率無差異 依那普利組中NYHA分級(jí)改善的患者比例明顯增高(42 vs. 22%, P0.001) 依那普利組因低血壓退出研究的患者比例較高，但兩組總的退出者比例相似The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.CONSENSUS: 結(jié)論結(jié)論對(duì)重度充血性心衰和心臟擴(kuò)大的患者，依那普利可： 降

28、低全因死亡率 降低心衰進(jìn)展死亡率 不改變猝死發(fā)生率The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:142935.SOLVD: 左心室功能異常研究左心室功能異常研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.設(shè)計(jì) 多中心、多國(guó)家、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照患者 2569例臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的CHF患者，射血分?jǐn)?shù)0.35， 90% 為NYHA II III級(jí)，除外1個(gè)月內(nèi)有心梗發(fā)作的患者隨訪及主要終點(diǎn) 平均隨訪41.4個(gè)月，主要終點(diǎn)為死亡和因心衰惡化住院治療 依那普利

29、組患者初始接受依那普利2.5或5 mg 每日2次治療，視情況可加量至最大20 mg 或減量至2.5 mg每日SOLVD: 結(jié)果結(jié)果The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302. 2569 例臨床穩(wěn)定型心絞痛合并CHF且射血分?jǐn)?shù) 0.35 的患者隨機(jī)接受依那普利或安慰劑治療降低穩(wěn)定型心絞痛合并CHF患者死亡率1285依那普利1195 1127 1069 1010 891697526333時(shí)間（月）死亡率(%)0061218361284安慰劑生存患者數(shù)1159 1085 1005 9398196694872992430424820

30、10403050P = 0.0036安慰劑依那普利RRR 16%安慰劑安慰劑n=1284(%)單側(cè)單側(cè)P值值因CHF住院或死亡 依那普利依那普利n=1285(%)降低降低(95% CI)全因死亡因CHF住院或死亡心血管原因死亡心臟原因死亡心律失常不伴CHF惡化心衰或心律失常伴CHF39.757.335.934.38.819.535.247.731.129.38.216.316 (526)26 (1834)18 (628)19 (729)10 (-1731)22 (635)0.00360.00010.0020.00150.0045a 心血管原因 (包括 MI), 卒中和其它血管原因%風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)aS

31、OLVD: 結(jié)果結(jié)果降低穩(wěn)定型心絞痛合并CHF患者死亡率The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.*P0.001依那普利安慰劑NEJM 1992；327:685-691SOLVDPREVENT：結(jié)果結(jié)果入選4228名無癥狀左心室功能低下患者，分為安慰劑組（n=2117）和依那普利組(n=2111)。降低左心室功能低下患者死亡及心衰發(fā)生率死亡心衰發(fā)生率29.8*38.6403020100（）RRR22.8SOLVD: 結(jié)論結(jié)論 對(duì)臨床表現(xiàn)穩(wěn)定、射血分?jǐn)?shù)降低(0.35)的CHF患者，長(zhǎng)期使用依那普利，可： 降低全因死亡率和因心

32、衰死亡及住院的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)降低心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡有巨大益處對(duì)射血分?jǐn)?shù)在第2個(gè)三分位數(shù)以下(629%)的患者可提供更多益處不能減少心梗The SOLVD Investigators. N Engl J Med. 1991; 325 :293302.SAVE: 生存和心室擴(kuò)大研究生存和心室擴(kuò)大研究the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.研究目的研究目的： 確定長(zhǎng)期使用ACE抑制劑卡托普利能否降低 心梗后左心室功能異?；颊叩陌l(fā)病率和死亡率SAVE: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)： 多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照患者 2231例年齡為2180 歲、心梗

33、發(fā)作后3-16日的患者，伴有左心室功能異常（射血分?jǐn)?shù)40% ），但無明顯心衰或心肌缺血癥狀隨訪及主要終點(diǎn) 平均隨訪3.5年，主要終點(diǎn)為全因死亡率治療 安慰劑或卡托普利，住院期間由12.5 mg始加量至25 mg 每日3次，如能耐受可加量至最大50 mg 每日3次the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.SAVE：結(jié)果結(jié)果死亡率事件發(fā)生率 0012430.30.20.1隨機(jī)化后時(shí)間（年）總死亡率總死亡率風(fēng)險(xiǎn)降低 19%P=0.014心源性死亡心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 21%P=0.014再發(fā)再發(fā)MI風(fēng)險(xiǎn)降低 25%P=0.01501243安

34、慰劑卡托普利2231 例 2180 歲, 心梗后左心室功能不全 (射血分?jǐn)?shù) 40%)的患者隨機(jī)接受卡托普利和安慰劑治療降低心梗后左心室功能不全患者死亡和再發(fā)心梗發(fā)生率the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.SAVE: 結(jié)果結(jié)果卡托普利組以下指標(biāo)顯著下降：全因死亡率 (20% vs. 安慰劑組25%, 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降19%)心血管原因死亡 (相對(duì)RR 21%)再發(fā)MI (相對(duì)RR 21%)進(jìn)展至重度心衰 (11 vs. 16%, 相對(duì)RR 37%, P1 年)，死亡率和主要心血管事件明顯減少猝死未見明顯減少藥物耐受性良好，整個(gè)研究期間

35、持續(xù)用藥率與安慰劑組相似（卡托普利組為70% ，安慰劑組為73% ， P=ns ）the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.SAVE: 結(jié)論結(jié)論對(duì)心梗后左心室功能異常患者，長(zhǎng)期使用卡托普利，隨訪3.5年：顯著改善整體生存率，包括顯著降低心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低再發(fā)心梗、進(jìn)展至重度心衰和因CHF需住院治療的風(fēng)險(xiǎn)the SAVE Investigators. N Engl J Med 1992;327:66977.HOPE(心臟事件預(yù)防評(píng)估研究心臟事件預(yù)防評(píng)估研究)對(duì)廣泛高危患者（左室功能良好）在對(duì)廣泛高?；颊撸ㄗ笫夜δ芰己茫┰诂F(xiàn)行治療基

36、礎(chǔ)上使用現(xiàn)行治療基礎(chǔ)上使用ACEI能否降低心能否降低心血管發(fā)病率和死亡率？血管發(fā)病率和死亡率？HOPE 研究目的研究目的HOPE Study Investigators N Engl J Med 2000;342:145-153.試驗(yàn)設(shè)計(jì)試驗(yàn)設(shè)計(jì)多國(guó)多國(guó)(19(19個(gè)國(guó)家個(gè)國(guó)家) )，多中心，多中心(269(269個(gè)中心個(gè)中心) )前瞻性，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)前瞻性，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)2 2 2 2 階乘設(shè)計(jì)階乘設(shè)計(jì)觀察設(shè)計(jì)觀察設(shè)計(jì)患者平均患者平均6 6個(gè)月隨訪一次個(gè)月隨訪一次共隨訪共隨訪4 4年年HOPE HOPE 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)患者人群患者人群9541 9541 名患者名患

37、者 55 55 years years 有既往心臟病史有既往心臟病史, ,如：如：MI, UAP, CABG/PTCAMI, UAP, CABG/PTCA存在發(fā)展為存在發(fā)展為MIMI或中風(fēng)的高危因素：或中風(fēng)的高危因素：外周血管病外周血管病既往非致殘性中風(fēng)病史既往非致殘性中風(fēng)病史糖尿病伴一個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素糖尿病伴一個(gè)以上心血管危險(xiǎn)因素: :高血壓，高膽固醇，吸煙或微蛋白尿高血壓，高膽固醇，吸煙或微蛋白尿0.200.150.100.050.0001500下降下降22% P 18 歲歲確診冠心病確診冠心病不準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)不準(zhǔn)備行血運(yùn)重建術(shù)無心衰臨床表現(xiàn)無心衰臨床表現(xiàn)既往心梗病史距入選時(shí)已既往心

38、梗病史距入選時(shí)已 3 個(gè)月個(gè)月PCI / CABG術(shù)后術(shù)后 6 個(gè)月個(gè)月血管造影有冠心病證據(jù)血管造影有冠心病證據(jù) (至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄 70%)具有心絞痛的男性冠心病患者：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性者具有心絞痛的男性冠心病患者：運(yùn)動(dòng)或負(fù)荷試驗(yàn)陽性者入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)Lancet. 2003 Sep 6;362(9386):782-8. ACEI顯著降低主要心血管事件顯著降低主要心血管事件主要終點(diǎn)：心血管死亡主要終點(diǎn)：心血管死亡, 心梗或心臟驟停心?；蛐呐K驟停高親和力高親和力ACEI 安慰劑P = 0.0003RRR: 20%年年02468101214012345n = 12,2

39、18%所有患者均為低危冠心病患者12218例例EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 亞組分析亞組分析RRR (%)ACEI更好更好 安慰劑更好安慰劑更好0.5 1.0 2.0男性女性56歲57 65歲 65 歲以前發(fā)生過心梗以前未發(fā)生過心梗19.322.027.314.318.222.412.1EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 亞組分析亞組分析RRR (%)ACEI更更好好 安慰劑更好安慰劑更好0.5 1.0 2.0高血壓無高血壓 糖尿病無糖尿病中風(fēng)/短暫性腦

40、缺血無中風(fēng)/短暫性腦缺血18.619.918.919.015.819.9EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. 結(jié)結(jié) 論論EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362(9386):782-8. ACEI的療效是在推薦治療(抗血小板藥, 降脂藥, 受體阻滯劑)的基礎(chǔ)上取得的，并且各預(yù)先設(shè)定的亞組結(jié)果相一致ACEI對(duì)冠心病低?；颊哂酗@著益處，其降低死亡率/發(fā)病率的作用獨(dú)立于降壓作用之外ACEI應(yīng)被考慮為所有冠心病患者的治療用藥EUROPAHOPESOLVD(prev)SOLVDSAVEAIRETRACE

41、所有冠心病患者所有冠心病患者ACEI對(duì)所有冠心病患者有利對(duì)所有冠心病患者有利冠心病患者應(yīng)用冠心病患者應(yīng)用ACEI試驗(yàn)：試驗(yàn)：指導(dǎo)臨床實(shí)踐指導(dǎo)臨床實(shí)踐改善內(nèi)皮功能是產(chǎn)生良好療效的作用機(jī)制改善內(nèi)皮功能是產(chǎn)生良好療效的作用機(jī)制高親和力高親和力ACEI 減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率減少心血管疾病發(fā)病率和死亡率mod. from Dzau V, Arch Intern Med 153 (1993) R A S 循環(huán)循環(huán) (血漿血漿) 局部局部 (組織組織)10 %90 %快速和短期的作用快速和短期的作用心血管心血管/腎臟的動(dòng)態(tài)平衡腎臟的動(dòng)態(tài)平衡長(zhǎng)期的作用長(zhǎng)期的作用局部的器官保護(hù)局部的器官保護(hù)不依賴腎臟的

42、活化不依賴腎臟的活化 ACEACE在在RASRAS系統(tǒng)中的分布系統(tǒng)中的分布82肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無活性肽無活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體RAS系統(tǒng)全貌，系統(tǒng)全貌，及其與及其與KKS系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系系統(tǒng)的有機(jī)聯(lián)系 AT1受體受體血管緊張素原血管緊張素原腎素腎素 Ang IAng IIAT2受體受體 AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHF無活性肽無活性肽激肽

43、原激肽原緩激肽緩激肽激肽釋放酶激肽釋放酶BK B2受體受體ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 血管緊張素原血管緊張素原Ang II腎素腎素AT1受體受體 Ang IAT2受體受體AT3受體受體AT4受體受體血管收縮血管收縮增殖增殖基質(zhì)形成基質(zhì)形成醛固酮分泌醛固酮分泌 血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1？激肽釋放酶激肽釋放酶無活性肽無活性肽血管舒張血管舒張 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素

44、EDHF激肽原激肽原緩激肽緩激肽BK B2受體受體肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖無活性肽無活性肽Ang-(1-7)Ang-(1-7)AT(1-7)受體受體ACEACE洛汀新洛汀新 抑抑制制抑抑制制肽鏈肽鏈內(nèi)切酶內(nèi)切酶緩激肽緩激肽Ang-(1-7)血管舒張血管舒張抗增殖抗增殖纖溶增強(qiáng)纖溶增強(qiáng)抗氧化應(yīng)激抗氧化應(yīng)激Ang II血管收縮血管收縮增殖增殖纖溶減弱纖溶減弱氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激升高升高Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEI0102030405046.540.532.934.032.131.9Higashi Y,

45、 et al . Jam Coll Cardiol. 2000;35:284-291.ACEI與其他降壓藥與其他降壓藥對(duì)高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較對(duì)高血壓患者血管內(nèi)皮功能作用的比較高血壓患者高血壓患者 (N=296) 未治療組未治療組 (N=47)最大前臂最大前臂血流血流(mL/min/100mL組織）組織） 血壓正常血壓正常 ACEI CCB 阻滯劑阻滯劑 利尿劑利尿劑 未治療組未治療組 ACEI組組 vs 鈣拮抗劑組鈣拮抗劑組 P0.01 阻滯劑組阻滯劑組 P0.01 利尿劑組利尿劑組 P0.05 未治療組未治療組 P0.01ACEI在血漿和組織中的親和力排序在血漿和組織中的親和力排

46、序 血漿血漿 喹那普利喹那普利洛汀新洛汀新雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利 組織組織洛汀新洛汀新 喹那普利喹那普利雷米普利雷米普利培哚普利培哚普利賴諾普利賴諾普利依那普利依那普利福辛普利福辛普利卡托普利卡托普利高高低低Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑最近，多項(xiàng)研究證實(shí)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑可以降低有血管疾病危險(xiǎn)或患有血管疾?。o心力衰竭）患者的心血管死亡、心梗及卒中的發(fā)生率心臟預(yù)后預(yù)防評(píng)估（HOPE）研究證實(shí)

47、，在高?；颊呋驘o心力衰竭的血管疾病患者中，ACE抑制劑雷米普利（10mg/d）降低了心血管死亡、心梗及卒中的發(fā)生。而且，僅有小部分的益處來自于血壓的降低（血壓降低23mmHg）培哚普利降低穩(wěn)定性CAD患者心臟事件歐洲研究（EUROPA研究）入選了部分與HOPE 研究參加者條件相似的患者，并且包括了運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性的患者此研究排除了心力衰竭和糖尿病患者。結(jié)果顯示，在比HOPE研究入選者危險(xiǎn)性低的患者中，ACE抑制劑具有血管保護(hù)作用這是否是類效應(yīng)仍存在爭(zhēng)議，但是依那普利和卡托普利研究所得到的陽性結(jié)果可以作為支持的論據(jù)。而且應(yīng)用ACE抑制劑對(duì)CAD和糖尿病患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防似乎特別有益目前，應(yīng)用血管緊張素

48、II受體拮抗劑治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的證據(jù)尚不充分Ann Intern Med. 2004;141:562-567.藥物治療藥物治療硝酸酯類和鈣拮抗劑硝酸酯類和鈣拮抗劑硝酸酯類和鈣拮抗劑硝酸酯類和鈣拮抗劑對(duì)于既往有心?；蚬谛牟〉幕颊撸跛狨ヮ惒⑽达@現(xiàn)出有降低死亡率的作用速效或短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（CCB）會(huì)增加心臟不良事件然而，長(zhǎng)效或緩釋二氫吡啶類或非二氫吡啶類CCB可能緩解慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的癥狀而不增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)目前尚無確實(shí)的證據(jù)表明長(zhǎng)效硝酸酯類或CCB的長(zhǎng)期治療在緩解心絞痛癥狀上孰優(yōu)孰劣ACC/AHA編寫委員會(huì)認(rèn)為在維持治療方面，由于長(zhǎng)效CCB可以持續(xù)作用24小時(shí)而優(yōu)于長(zhǎng)效硝酸

49、酯類。然而，其他因素也必須加以考慮，例如：是否合并高血壓、患者及醫(yī)生的用藥習(xí)慣等如果阻滯劑引起不能耐受的不良反應(yīng)，則可以使用CCB（長(zhǎng)效）和長(zhǎng)效硝酸酯類代替阻滯劑 除非有禁忌證，在硝酸酯治療的間歇期，可選用阻滯劑和長(zhǎng)效CCBAnn Intern Med. 2004;141:562-567.藥物治療藥物治療ACP指南建議抗血小板藥物（阿司匹林、抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）氯吡格雷）阻滯劑阻滯劑他汀類他汀類ACEI硝酸酯類硝酸酯類CCB預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的預(yù)防心梗和死亡并減少癥狀的藥物治療建議藥物治療建議建議1 ：有癥狀的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者應(yīng)使用下列藥物治療來預(yù)防心?；蛩劳霾p輕癥狀：阿司匹林（證據(jù)級(jí)別： A）或氯吡格雷（當(dāng)有阿司匹林絕對(duì)禁忌證時(shí)）（證據(jù)級(jí)別： B）既往有心梗的患者（證據(jù)級(jí)別： A）或既往無心梗的患者（證據(jù)級(jí)別： B） 可使