小兒佝僂病發(fā)病機(jī)制

1、小兒佝僂?。ㄈ扁}）小兒佝僂?。ㄈ扁}）的早期防治的早期防治小兒佝僂病小兒佝僂病nVitD缺乏性佝僂病是指由于缺乏VitD引起體內(nèi)鈣磷代謝異常，導(dǎo)致生長(zhǎng)期的骨組織礦化不全，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯呐c生活方式密切相關(guān)的全身性慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。該病在嬰幼兒期即為小兒佝僂病。小兒佝僂病。一、一、VitDVitD缺乏的高危因素缺乏的高危因素n胎兒期貯存不足胎兒期貯存不足：母孕期VitD缺乏、早產(chǎn)或雙胎、生后早期體內(nèi)VitD不足。n缺少日光照射缺少日光照射：日光紫外線不能通過普通玻璃，室外活動(dòng)少；高層建筑物阻擋，大氣污染(如煙霧、塵埃)可吸收部分紫外線；冬季日光照射減少。n攝人不足攝人不足：天然食物VitD含量

2、少，如乳類(包括人乳及牛、羊乳等)、禽蛋黃、肉類等含量較少，谷類、蔬菜、水果幾乎不含VitD。內(nèi)源性維生素D4 45 5月小兒全身裸露日月小兒全身裸露日照照 1 51 5 分 鐘 ， 可 產(chǎn) 生分 鐘 ， 可 產(chǎn) 生 V D V D 100IU100IU；.建議：小兒滿月后即可戶外活動(dòng)，開始每次510分鐘，逐漸增加到每日12小時(shí)以上。夏秋季在上午8時(shí)至下午5時(shí)，冬春季在上午9時(shí)至下午3時(shí)或中午。無雨的陰天光線中仍有部分紫外線。 食物中的維生素D常見食物的VD 含量（IU/100g） 蛋黃 60-300 肝類 1550 奶油 80-100 人乳 0.4-50 牛乳 0.3-40 谷物、蔬菜、水果

3、幾乎不含維生素D,肉和魚中維生素D含量很少一般嬰兒食物每日約100IU，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于400IU 。 二、小兒佝僂病發(fā)病機(jī)制二、小兒佝僂病發(fā)病機(jī)制 維生素D缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，骨礦化不良。骨礦化不良骨礦化不良在不同的生命時(shí)期具有不同臨床表現(xiàn)：n 兒童：佝僂病 & 手足搐搦癥n 婦女：骨軟化病n 老年：骨質(zhì)疏松癥維生素維生素D缺乏缺乏腸道吸收鈣、磷減少腸道吸收鈣、磷減少 血鈣降低血鈣降低甲狀旁腺甲狀旁腺腎小管重吸收磷減少腎小管重吸收磷減少PTH分泌增加分泌增加PTH分泌不足分泌不足破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)破骨細(xì)胞作用加強(qiáng)血鈣不能恢復(fù)正常血鈣不能恢復(fù)正常低血磷低血磷骨重吸收增加骨重吸收增加 手足抽搦癥

4、手足抽搦癥鈣、磷乘積降低鈣、磷乘積降低血鈣正?；蚱脱}正常或偏低骨礦化（鈣骨礦化（鈣化）受阻化）受阻佝僂病佝僂病VD缺乏性佝僂缺乏性佝僂病和手足抽搐癥病和手足抽搐癥的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制三、佝僂病的臨床表現(xiàn)三、佝僂病的臨床表現(xiàn)n主要癥狀主要癥狀n多汗、煩躁不安、夜驚 。n主要體征主要體征n顱骨軟化、方顱、串珠、肋膈溝、雞胸、漏斗胸、手鐲、O形腿、X形腿 。n次要體征次要體征n枕禿、囟門晚閉、出牙遲緩、肋外翻、肌肉韌帶松弛。 n維生素維生素D D缺乏史缺乏史n近1-2月內(nèi)缺乏日光接觸同時(shí)未補(bǔ)充VD者；n早產(chǎn)兒，低出生體重、人工喂養(yǎng)、體弱多病、食欲低下、偏食、生長(zhǎng)過快等。n ( (源自全國協(xié)作組源

5、自全國協(xié)作組) )癥狀指標(biāo)癥狀指標(biāo)多汗多汗：頭部易出汗，帶有酸臭味，睡眠時(shí)常浸濕頭發(fā)或枕巾，與室溫、季節(jié)、衣著等無關(guān)。煩躁不安：煩躁不安：平時(shí)易激惹，愛哭鬧，好發(fā)脾氣，失去正常小兒活潑性。 易驚、夜啼易驚、夜啼：睡眠不安，經(jīng)常于夜間啼哭，或睡眠時(shí)易醒，或睡眠中易驚跳。與低鈣和高堿性磷酸酶有關(guān)。主要體征主要體征指標(biāo)指標(biāo)（一）（一）顱骨軟化：顱骨軟化：囟門邊緣薄而變軟，或于顳枕部按之呈乒乓球樣彈性軟化（乒乓顱）。方顱方顱 ：額頂及枕頂骨向雙側(cè)呈對(duì)稱性隆起似方形。或矢狀縫凹陷似鞍形，或均凹陷呈十字形。主要體征主要體征指標(biāo)指標(biāo)（二）（二）串珠串珠 兩側(cè)58肋軟骨連接處類骨組織增生呈純圓形隆起如串珠狀。

6、肋膈溝肋膈溝 兩側(cè)肋骨軟化并受膈肌牽拉內(nèi)陷形成溝狀變形，檢查時(shí)以臥位為準(zhǔn)。雞胸：雞胸：胸骨前突變形。檢查時(shí)臥位，胸廓失去扁圓形為輕度；前突嚴(yán)重使胸廓明顯變形重度。 主要體征主要體征指標(biāo)指標(biāo)（三（三）漏斗胸：漏斗胸：劍突內(nèi)陷呈“漏斗狀”變形。除外先天性。手鐲：手鐲：腕部骨骺類骨組織增生成環(huán)狀隆起。O形腿：形腿：兩足跟靠攏，兩膝關(guān)節(jié)間距離6cm為重度。X形腿：形腿： 立位兩膝靠攏，兩踝距離 6cm為重度。主要體征的病理基礎(chǔ)為鈣鹽缺失、骨質(zhì)軟化、類骨組織增生而產(chǎn)生的佝僂病骨骼改變，是診斷時(shí)的主要條件。次要體征指標(biāo)（一）次要體征指標(biāo)（一）枕禿：枕禿：多汗刺激摩擦形成。無特異性。囟門增大囟門增大：小兒前

7、囟門平均為2.5cm2.5cm，如3cm3cm為囟門增大。囟門晚閉：囟門晚閉： 前囟于18個(gè)月后尚未閉合。次要體征指標(biāo)（二）次要體征指標(biāo)（二）出牙遲緩出牙遲緩 小兒10個(gè)月后尚未出牙。肋外翻：肋外翻：肋骨軟化受膈肌牽拉內(nèi)陷，同時(shí)因腹肌松弛腹脹使肋緣外翻狀。肌肉韌帶松弛：肌肉韌帶松弛：頭項(xiàng)無力，坐、立、行走、均較正常為晚，或形成“蛙腹”，或關(guān)節(jié)過度伸展。四、維生素四、維生素D D缺乏缺乏臨床各期生化與影像指標(biāo) 骨堿性磷酸酶（骨堿性磷酸酶（ BALP BALP ） 可直接反映成骨細(xì)胞的活躍程度。國內(nèi)外一般認(rèn)為血清BALP 是反映骨改變?nèi)^程好的指標(biāo)，對(duì)佝僂病早期診斷有直接臨床意義。 正常標(biāo)準(zhǔn): 2

8、00/；250/為治療水平。n血清血清25(25() )3 3 適宜 大于50/ 不足 37.5-50/ 缺乏 小于37.5/ 嚴(yán)重缺乏 小于12.5/四、維生素四、維生素D D缺乏缺乏臨床各期生化與影像指標(biāo)n血鈣、尿鈣、堿性磷酸酶血鈣、尿鈣、堿性磷酸酶價(jià)值不大。*(微量元素)nX X線片：線片：臨時(shí)鈣化帶模糊變薄、干骺端稍增寬，邊緣不整呈云絮狀，毛刷狀或杯口狀。后期可見臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度加厚甚至骨骼畸形。n骨密度測(cè)定骨密度測(cè)定: :n超聲骨強(qiáng)度超聲骨強(qiáng)度n敏感性好、無痛無創(chuàng)、方便、可前后對(duì)比敏感性好、無痛無創(chuàng)、方便、可前后對(duì)比五、佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)五、佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有2項(xiàng)主要體征

9、主要體征，同時(shí)有VD缺乏史及明顯癥狀者；2.有1項(xiàng)主要體征主要體征及2項(xiàng)次要體征，同時(shí)有VD缺乏史及明顯癥狀者；3.有2項(xiàng)次要體征次要體征，同時(shí)有明顯癥狀明顯癥狀，VD缺乏史及其它條件者；4.雖有癥狀、體征、病史，但不具備上述條件者，可不診斷為佝僂病，列為“可疑可疑”給予預(yù)防。 活動(dòng)期佝僂病經(jīng)曬太陽或VD治療后，癥狀消失，體征減輕，病情穩(wěn)定者為佝僂病恢復(fù)期恢復(fù)期。五、佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)五、佝僂病的診斷標(biāo)準(zhǔn)n早期診斷早期診斷n喂養(yǎng)生活史：母親、嬰兒、喂養(yǎng)、VD攝入n早期癥狀：多汗、煩躁不安、易驚、夜啼n早期體征：枕禿、肋骨外翻、出牙遲、囟門完畢n實(shí)驗(yàn)檢查實(shí)驗(yàn)檢查n生化指標(biāo)：血鈣磷、尿鈣n營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：

10、VDn骨代謝指標(biāo)：骨堿性磷酸酶、骨鈣素等n影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查n骨X線征象：鉬靶X線n骨密度改變：超聲骨強(qiáng)度六、小兒佝僂病的早期防治六、小兒佝僂病的早期防治n一般治療：合理喂養(yǎng)、強(qiáng)化VD食物、戶外活動(dòng)、注意休息。n維生素D治療：維生素D的合理應(yīng)用（重在預(yù)防重在預(yù)防）n鈣劑的合理應(yīng)用n其他措施（一）維生素（一）維生素D D制劑的合理應(yīng)用制劑的合理應(yīng)用n維生素D是可儲(chǔ)存的脂溶性維生素。n綜合考慮維生素D的使用：地區(qū)、季節(jié)、年齡、喂養(yǎng)、藥物供應(yīng)等。n合理選擇維生素D制劑。n動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整。常用維生素D制劑及其特點(diǎn) 用什么維生素用什么維生素D D制劑？制劑？穩(wěn)定性 包裝避光、密閉，含量避光、密閉，

11、含量和效價(jià)穩(wěn)定效價(jià)穩(wěn)定的。安全性 劑型適宜，劑型適宜，VAVA與與VDVD比例適宜（比例適宜（3 34:14:1）的劑型）的劑型。順應(yīng)性 口感好，服用方便。 伊可新-先進(jìn)的囊壁工藝實(shí)驗(yàn)證明:在不同強(qiáng)度光線照射下，伊可新有效成分穩(wěn)定，而普通的透明膠囊中有效成分殘存率為40-60%；關(guān)于V D2和V D3VD2： 骨化醇，源于植物或合成。 常見制劑： 伊可新； 英康利；VD3 膽骨化醇，源于動(dòng)物或合成。 常見制劑： VD3滴丸。預(yù)防怎么用預(yù)防怎么用維生素D的補(bǔ)充 胎兒期胎兒期孕婦應(yīng)經(jīng)常到戶外活動(dòng)，多曬太陽，食用營(yíng)養(yǎng)豐富的物質(zhì)?；加械外}血癥及骨軟化癥者應(yīng)積極治療。對(duì)孕婦缺少日光照射、食欲低下、體弱多

12、病或妊娠后期在冬季時(shí)，用VD和鈣劑預(yù)防先天性佝僂??； 妊娠中晚期每天VD 400IU800IU。同時(shí)口服鈣劑。 (維生素D換算：2.5g相當(dāng)于100IU)嬰兒期（預(yù)防）嬰兒期（預(yù)防）小兒出生后兩周即可應(yīng)用VD預(yù)防。1.每日法：口服VD400IU ，至周歲。2.每月法：每月1次或分次口服VD5萬10萬IU ，至周歲周歲。3.每季法：每季1次口服VD2030萬IU ，至周歲周歲。宜采用每日法 ，在夏季接觸日光充分時(shí)可暫時(shí)停服。人工喂養(yǎng)的維生素D的應(yīng)用問題 800ml約300IU維生素D幼兒期幼兒期（預(yù)防）（預(yù)防）n1歲后可采用“夏秋曬太陽、冬春服夏秋曬太陽、冬春服VDVD”的預(yù)防方法。n一般冬季投

13、給VD20萬30萬IU一次。其它時(shí)間應(yīng)多曬太陽，增加營(yíng)養(yǎng)。兒童期兒童期 （預(yù)防）（預(yù)防）n5歲以后至青春期兒童可出現(xiàn)晚發(fā)性佝僂病。對(duì)于經(jīng)常易疲勞、乏力，兩腿酸軟、腿疼、關(guān)節(jié)痛而無其它原因可解釋者應(yīng)進(jìn)一步檢查并給予防治。nVD防治方法、劑量與幼兒期相同。 維生素維生素D D在治療中的應(yīng)用（簡(jiǎn)略）在治療中的應(yīng)用（簡(jiǎn)略）活動(dòng)期佝僂病應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)給予治療。目的在于活動(dòng)期佝僂病應(yīng)依據(jù)臨床表現(xiàn)給予治療。目的在于控制病情活動(dòng)和防止畸形。控制病情活動(dòng)和防止畸形。n活動(dòng)期輕度：活動(dòng)期輕度： VD20萬30萬IU，1次口服或肌注，間隔1個(gè)月，可再給12次。同時(shí)給鈣劑同時(shí)給鈣劑連服12月。n活動(dòng)期中、重度：活動(dòng)期

14、中、重度： VD20萬30萬iu，1次口服或肌注，間隔1個(gè)月，可再給23次。同時(shí)給鈣劑23月。n恢復(fù)期：恢復(fù)期： 一般可不用VD，多曬太陽，改善營(yíng)養(yǎng)即可。但在冬春季為防止復(fù)發(fā)可投給VD20萬30萬iu，1次口服或肌注。 上述VD治療量，可維持作用23個(gè)月，因此不必再給維持量，以防VD中毒。多曬太陽即可。 使用使用VDVD前需要用鈣的情況前需要用鈣的情況需要用鈣的情況:（1）有感染、發(fā)燒； （2）有驚厥史。小嬰兒，有發(fā)生手足搐搦癥的傾向時(shí)。（二）、鈣劑的合理使用（二）、鈣劑的合理使用預(yù)防時(shí)補(bǔ)鈣原則：n缺多少補(bǔ)多少，不要多多益善n以食補(bǔ)為主，藥物為輔n使用藥物時(shí)要做到合理、方便、價(jià)廉治療時(shí)的原則：

15、n急性期盡快消除癥狀n保證用藥安全n恢復(fù)期合理預(yù)防 鈣的需要量鈣的需要量中國營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦每日膳食中元素鈣的供給量為：06個(gè)月400mg，7個(gè)月3歲600mg，3歲以上800mg，妊娠及哺乳期婦女10001200mg。 上述供給量已包括鈣的吸收利用較差因素在內(nèi)。人體所需鈣可從飲食中獲得，當(dāng)食物中鈣供給不足或人體鈣缺失時(shí)，才需用鈣劑來補(bǔ)充。 預(yù)防時(shí)鈣劑的具體應(yīng)用預(yù)防時(shí)鈣劑的具體應(yīng)用在應(yīng)用VD預(yù)防時(shí)，母乳喂養(yǎng)小兒一般可不另給鈣劑,用時(shí)不大于200mg/d。但對(duì)6個(gè)月后離乳的嬰兒，人工喂養(yǎng)、食欲低下、生長(zhǎng)過快、青春期兒童或有急慢性疾病者可補(bǔ)充適當(dāng)鈣劑，不大于400mg/d。 常用鈣制劑的特點(diǎn)（簡(jiǎn)略）常用鈣制劑的特點(diǎn)（簡(jiǎn)略）鈣制劑的發(fā)展n第一代：無機(jī)鈣和動(dòng)物鈣，吸收率約3040% 無機(jī)鈣無機(jī)鈣：磷酸鈣; 碳酸氫鈣;氯化鈣(蓋天力，150mg）; 碳酸鈣（蓋笛欣/D,200mg；納米鈣250mg;的巧,400mg); 動(dòng)物鈣動(dòng)物鈣：動(dòng)物骨骼、珍珠粉、貝殼龍牡壯骨沖劑、活性鈣； n第二代：有機(jī)鈣：含鈣量低，吸收率約3040%且需VD的幫助 。 葡萄糖酸鈣、乳酸鈣、 檸檬酸鈣、醋酸鈣（蓋世寶）。n第三代：有機(jī)酸螯合鈣：左旋結(jié)構(gòu)，易通過生物