腸系膜淋巴結(jié)炎病例模板

1、芁 For pers onal use only in study and research; not for commercial use襖入院記錄莀姓名：羈肄性別：蒈男蒃年齡：羋2歲袂民族：羈漢族 莂婚姻：蠆已婚 螁職業(yè)：葿農(nóng)民薆病區(qū)：薈出生地：蒞住址：蕆入院日期：薈記錄日期：蒞病史陳述者:膆內(nèi)科病區(qū)莄蒃螅2014-03-10 16:00羃2014-03-10 20:17芆患者本人賺 主訴：腹痛1天。膀現(xiàn)病史：患兒于1天前無(wú)明顯原因的出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)腹瀉。無(wú)咳嗽及咳痰，無(wú)頭痛及發(fā)熱。在家口服消炎藥物，效果不佳，為 求進(jìn)一步治療，于近日來(lái)我院門診就治，門診以 腸系膜淋

2、巴結(jié)炎”收治入院。自 發(fā)病以來(lái)，患兒飲食睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。莇既往史：既往體健，無(wú)急慢性傳染病史，無(wú)外傷史，無(wú)手術(shù)史，無(wú)輸血史無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。莄個(gè)人史：出于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史。無(wú)疫區(qū)疫水等密切接觸史，父母非近親婚配，母親孕期健康，營(yíng)養(yǎng)良好。襖家族史：無(wú)家族傳染性、遺傳傾向性疾病史。體格檢查36.次 /次 /mmHg體T 1°C,P 90 分,R 20 分,BP/ 重14 Kg男性兒童，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清，精神一般，自主體位，查體合作。 全身皮膚鞏膜無(wú)黃染。皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑及皮疹，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱 外形正常，無(wú)畸形

3、、無(wú)腫塊。瞼結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑3mm調(diào)節(jié)對(duì)光反射靈敏。雙耳粗測(cè)聽(tīng)力正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物， 乳突無(wú)壓痛。鼻無(wú)畸形，通氣差，有分泌物，各鼻副竇均無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)發(fā)紺， 齒齦無(wú)出血、 無(wú)溢膿?？谇徽衬o(wú)出血點(diǎn)、無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽充血，扁桃 體I度腫大。頸軟、無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張、無(wú)異常搏動(dòng)，甲狀腺正常，氣管居中。雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)局部突出、無(wú)凹陷，無(wú)胸壁靜脈曲張。兩側(cè)呼 吸動(dòng)度相等，肋間隙無(wú)增寬、無(wú)變窄。胸骨及胸壁無(wú)明顯壓痛，兩側(cè)語(yǔ)音震顫 相等，無(wú)胸膜摩擦感。兩肺叩診音清，聽(tīng)診雙肺呼吸 音清，未聞及干性啰音。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中

4、 線內(nèi)0.5cm,觸無(wú)震顫，心率90次/分，心律整齊。心臟各瓣膜區(qū)無(wú)病理性雜 音。腹平坦，對(duì)稱，腹壁靜脈無(wú)怒張，無(wú)皮疹、無(wú)瘢痕、未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波， 全腹柔軟，無(wú)壓痛、無(wú)反跳痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，未及包塊，肝脾肋下未及，無(wú) 振水音。腹部叩鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。腸鳴音正常。外生殖器未查，肛門未查。脊柱彎曲度正常，無(wú)畸形，活動(dòng)自如。無(wú)壓痛、無(wú)叩擊痛。四肢其余各關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)肌肉萎縮，活動(dòng)自如。無(wú)水腫，雙膝腱及跟腱反射存在。輔助檢查時(shí)間項(xiàng)目結(jié)果912WBC76 10/L RBC5.05 X 10 /L2014-03-11血分析LY41.2%GR44.9%HGB123g/L PLT235 X

5、 109/L2014-03-11CR全血正常2014-03-11B超腸系膜淋巴結(jié)炎初步診斷： 腸系膜淋巴結(jié)炎醫(yī)師簽名：病例記載病史與患者或家屬 陳述相符患方簽字：關(guān)系:年 月 日 時(shí) 分僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et l

6、a recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymm0ai6yHeHuac egoB u HHue肉go 員冶hbiUCnO 員 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 貝 ex.僅供個(gè)人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpBieno 員 b3ymoiECH6yqeHu兄 cj egoB u HHue肉go 員冶