二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)課件

1、1 河南省河南省二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 實施細(xì)則（實施細(xì)則（20122012年版）年版） 重點解讀重點解讀2切實做好醫(yī)院評審工作 2008年以來，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點，建立醫(yī)院評審評價體系，相繼出臺了各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)配套文件。特別是2011年以來分別下發(fā)： 一.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011版）衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201133號 2011.4.18 二.醫(yī)院評審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號 2011.9.21 三.醫(yī)院評審專家?guī)旃芾磙k法（試行）衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011159號 2011.12.21 四.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施

2、細(xì)則（2011版） 2011.11.25 3 五. 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）通知衛(wèi)醫(yī)管發(fā)20122號 2012-01-13六.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好醫(yī)院評審工作的通知。衛(wèi)辦醫(yī)管函2012196號 2012.3.12七. 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（20122012年版）實年版）實施細(xì)則施細(xì)則的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)（2012）57 2012-05-31八.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 4醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院評審周期為4年 醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料

3、醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6 個月的自評工作 醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在15個工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請手續(xù) 在限期內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評審申請 5醫(yī)院評審暫行辦法要點 新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。 醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審6醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合格”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予36個月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請再次評審，再次評再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格。

4、審結(jié)論分為乙等或者不合格。7醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時向衛(wèi)生行政部門申請?zhí)崆霸u審： （一）因醫(yī)院地址、所有制形式、服務(wù)方式、診療科目、床位（牙椅）等事項改變而變更登記的； （二）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形 8醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審： （一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的； （二）違反評審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的； （三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 9醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院在評審過程中有下列情形之

5、一的，應(yīng)終止評審終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格并直接判定評審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的； （三）借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的； （四）存在醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的“一票否決”情況的； （五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。10醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標(biāo)識：書和標(biāo)識： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療

6、質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的； （三）拒不配合評審工作的； （四）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請評審的； （六）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。11醫(yī)院評審暫行辦法要點 醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級主管部門給予醫(yī)院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分 12規(guī)范醫(yī)院評審工作規(guī)范醫(yī)院評審工作 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范醫(yī)院評審工作的通知 衛(wèi)辦醫(yī)管函2012574號 2012-06-26 為確保醫(yī)院評審工作健康開展，推進(jìn)醫(yī)院評審制度化、規(guī)范化和科學(xué)化，針

7、對目前部分省份在開展醫(yī)院評審中出現(xiàn)的問題，衛(wèi)生部下發(fā)了規(guī)范醫(yī)院評審工作的有關(guān)要求。13規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求 一、科學(xué)規(guī)劃一、科學(xué)規(guī)劃“十二五十二五”期間醫(yī)療機(jī)期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等。構(gòu)設(shè)置，防止醫(yī)院爭級上等。 合理制定“十二五”期間本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，查找查找可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)可能誘發(fā)醫(yī)院搞形式主義、追求擴(kuò)大規(guī)模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭模的因素并堅決制止，防止出現(xiàn)醫(yī)院爭級上等的情況級上等的情況 14規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求 二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評審質(zhì)量控制二、加強(qiáng)監(jiān)督管理，嚴(yán)格評審質(zhì)量

8、控制 省級衛(wèi)生行政部門省級衛(wèi)生行政部門要成立醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本轄區(qū)的醫(yī)院評審工作，并對具有評并對具有評審權(quán)限的下級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，對審權(quán)限的下級衛(wèi)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，對評審結(jié)論進(jìn)行抽驗復(fù)核，保證評審工作各項要評審結(jié)論進(jìn)行抽驗復(fù)核，保證評審工作各項要求得到落實求得到落實。 衛(wèi)生部衛(wèi)生部和衛(wèi)生部醫(yī)院評審委員會負(fù)責(zé)全國醫(yī)院評審的領(lǐng)導(dǎo)、組織、抽驗、質(zhì)量控制及監(jiān)督管理，對于違反評審原則和要求，擾亂全國評對于違反評審原則和要求，擾亂全國評審工作秩序的，將嚴(yán)肅查處，并予以通報批評審工作秩序的，將嚴(yán)肅查處，并予以通報批評。15規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求 三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)

9、生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審三、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和評審要求要求 我部制定印發(fā)的各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則是開展醫(yī)院評審工作的基本依據(jù)。 各地不得合并或刪減衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則的內(nèi)容，不得改變實施細(xì)則的表達(dá)形式。 根據(jù)本地實際情況，確需增加的內(nèi)容要按照“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，以附加條款的形式體現(xiàn)。 16規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求規(guī)范醫(yī)院評審工作四點要求 四、開展自查自糾，維護(hù)評審工作嚴(yán)肅性四、開展自查自糾，維護(hù)評審工作嚴(yán)肅性 （一）做好做好20112011年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作年前等級醫(yī)院復(fù)核評審工作。地方各級衛(wèi)生行政部門要對要對20112011年年1 1月月1 1日前

10、日前通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院通過評審的二級以上（含二級）醫(yī)院，必須以必須以衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評衛(wèi)生部醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實施細(xì)則進(jìn)行復(fù)核評審審。 三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報我部核三級甲等醫(yī)院的復(fù)核評審結(jié)果必須報我部核準(zhǔn)準(zhǔn)。在復(fù)核評審工作完成前，各地不得開展規(guī)劃新增三級醫(yī)院的評審工作。 （二）開展（二）開展20112011年以來新增三級醫(yī)院的評審年以來新增三級醫(yī)院的評審“回頭看回頭看” 1718提高認(rèn)識，統(tǒng)一思想 醫(yī)院評審是醫(yī)院評審是評價、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措，是我國是我國醫(yī)療質(zhì)量保障和持續(xù)改進(jìn)體系的重要組成部分，也是也是落實公立醫(yī)院改革政策措施的

11、重要手段 通過深入通過深入開展醫(yī)院評審工作，促進(jìn)各級各類醫(yī)院全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革，加加強(qiáng)強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障保障醫(yī)療安全，提升提升醫(yī)院運(yùn)行效率，適應(yīng)適應(yīng)人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求 19評審制度 原則 監(jiān)管制度監(jiān)管制度： 醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)院管理管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項基本制度基本制度。 評審制度評審制度：政府、醫(yī)院、第三方機(jī)構(gòu)和社會多元評價相結(jié)合多元評價相結(jié)合的醫(yī)院評審制度 評審原則評審原則：按照“政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正”的原則，形成科學(xué)合理、運(yùn)行有效的醫(yī)院評審醫(yī)院評審制度體系制度體系20評審形式 內(nèi)容 評審形式評審形式： 以醫(yī)院自我評價以

12、醫(yī)院自我評價為基礎(chǔ)為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點檢查為主要形式重點檢查為主要形式 評審內(nèi)容評審內(nèi)容：以書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價為主要內(nèi)容為主要內(nèi)容。21評審方針 重點 評審方針評審方針： “以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的方針 評審重點評審重點：以醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績效作為評審的重點 將醫(yī)改任務(wù)醫(yī)改任務(wù)完成情況作為重要指標(biāo)重要指標(biāo)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效效”，體現(xiàn)“以病人為中心” 22醫(yī)院管理要點 重視日常質(zhì)控評價工作重視日常質(zhì)控評價工作 各地要通過建立健全專科質(zhì)控評價體系，制訂專科醫(yī)療技術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)，針對醫(yī)院的?？萍夹g(shù)水平

13、、服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價工作，促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)?？扑胶湍芰ㄔO(shè)，并將日常評價結(jié)果作為不定期重點檢查的組成部分納入醫(yī)院評審總分 醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作醫(yī)院要加強(qiáng)日常監(jiān)管工作。質(zhì)控組織要充分發(fā)揮作用，相關(guān)職能部門要履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋。23醫(yī)院管理要點 建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機(jī)制建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機(jī)制 逐步建立信息化的醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)評價機(jī)制 各地對醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)發(fā)布，促進(jìn)醫(yī)院相互借鑒，持續(xù)改進(jìn)； 醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)醫(yī)院要不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，及時更新數(shù)據(jù)，及時分析醫(yī)院工作狀態(tài)，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平，提高服務(wù)績效。24醫(yī)院管理要

14、點 運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（DRGsDRGs）方法開展）方法開展醫(yī)院評價醫(yī)院評價 盡快規(guī)范盡快規(guī)范醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首醫(yī)院的疾病分類編碼與住院病案首頁填報，頁填報，提高提高住院病案首頁信息填寫、編碼和報告質(zhì)量，并將DRGs方法作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價的客觀定量評價的重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院重要手段之一，逐步加大量化評價方法在醫(yī)院評審中所占的比例。評審中所占的比例。2526二級醫(yī)院功能定位 標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）兼顧縣醫(yī)院與城市二級醫(yī)院功能定位，并著重提升著重提升“縣縣醫(yī)院醫(yī)院”的功能定位。 二級醫(yī)院二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的

15、地區(qū)(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主提供醫(yī)療為主，兼兼顧顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 27縣醫(yī)院功能定位 “縣醫(yī)院縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貞?yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重重點加強(qiáng)點加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。 同時，承擔(dān)承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。28標(biāo)準(zhǔn)的項目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn)（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。 （二）核心條（二）核心條款款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本

16、、最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)若未達(dá)到到合格以上要求，勢必影響勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有標(biāo)志帶有標(biāo)志。 （三）可選項目（三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院不能由醫(yī)院自行決定自行決定即可開展的項目。即可開展的項目。29標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)適用范圍適用范圍 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)適用于適用于公立二級綜合醫(yī)院，其余其余各級各級各類各類二級醫(yī)院可參照使用。 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置共設(shè)置7 7章章6969節(jié)節(jié) 357357條條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第

17、六章共第一章至第六章共6363節(jié)節(jié)321321條條 583583款款標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共第七章共6 6節(jié)節(jié)3636條監(jiān)測指標(biāo)條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價評審后的追蹤評價。30 各章節(jié)的條款分布各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款 核心條款（）核心條款（）第一章 醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章 醫(yī)院服務(wù)837483第三章第三章 患者安全患者安全1010252526266 6第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)232314141 132322 21313第五章 護(hù)

18、理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理1111606010105 57 7合計63321583333331評審表達(dá)方式 評審采用評審采用A A、B B、C C、D D、E E五檔表達(dá)方式五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。 判定原則是判定原則是要達(dá)到要達(dá)到“A-A-優(yōu)秀優(yōu)秀”，必須先符合必須先符合“B-B-良好良好”檔的要求檔的要求，要達(dá)到要達(dá)到“B-B-良好良好”檔，檔，必必須先符合須先符合“C-C-合格合格”檔的要求檔的要求。 與過去的千分制表達(dá)方式不同與過去的千分制表

19、達(dá)方式不同32結(jié)果表達(dá)優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格完全達(dá)到完全達(dá)到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以一般水平以下下有持續(xù)改進(jìn)有持續(xù)改進(jìn)且有成效且有成效有監(jiān)管有監(jiān)管有結(jié)果有結(jié)果有機(jī)制且能有機(jī)制且能有效執(zhí)行有效執(zhí)行僅僅有制度或規(guī)有制度或規(guī)章或流程，未章或流程，未執(zhí)行執(zhí)行僅或全無僅或全無33PDCA簡介 PDCAPDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。 PDCA是英語單詞Plan(Plan(計劃計劃) )、Do(Do(執(zhí)行執(zhí)行) )、 C

20、heck(Check(檢查檢查) )和和Action(Action(處理處理) )的第一個字母，PDCAPDCA循環(huán)就是按照這樣的順序循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序去的科學(xué)程序。34評審結(jié)果判定評審結(jié)果判定 第一章至第六章獲得通過條件各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。項目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：3333條核心條款C C級B B級A A級C C級B B級A A級甲等甲等 90%90% 60%60% 2020%100100% 7070% 20%20%乙等乙等80% 50% 10%100%60%l0%35新版評審標(biāo)

21、準(zhǔn)-樣式 要求說明 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點評價要點 評審方法評審方法1.6.41.6.4根據(jù)政府根據(jù)政府指令，接受城市指令，接受城市三級醫(yī)院對口支三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，年度工作計劃，有實施方案，專有實施方案，專人負(fù)責(zé)。人負(fù)責(zé)。1.6.4.1 1.6.4.1 政府指令政府指令的受援的二級醫(yī)院，的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

22、方案，專人負(fù)責(zé)。（）（） 【C C】1 1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施的具體方案。任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施的具體方案。2 2、有專人負(fù)責(zé)對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。、有專人負(fù)責(zé)對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3 3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。 1.1.查看院長目標(biāo)查看院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃和實施方工作計劃和實施方案。案。 2.2.查看對口支援查看對口支援工作有無專人負(fù)責(zé)。工作有無專人負(fù)責(zé)。 3.3.隨機(jī)提問隨機(jī)提問2-

23、32-3人對實施方案的相人對實施方案的相關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。關(guān)內(nèi)容的熟悉情況。 4.4.查看受援方查看受援方案落實情況及相關(guān)案落實情況及相關(guān)登記資料，抽查當(dāng)?shù)怯涃Y料，抽查當(dāng)年案例年案例3-53-5份份【B B】符合符合“C”C”，并，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升： 1.1.承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提能力有一定提升。升。 2.2.開展開展2424小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣

24、小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有能力有一定提升一定提升。 【A A】符合符合“B”B”，并，并 1.1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。 2.2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅STEMISTEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理

25、結(jié)果取診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。 36各章要點 第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)：醫(yī)院功能任務(wù)： 強(qiáng)調(diào)醫(yī)院強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用，特別明確特別明確了“縣醫(yī)院”所承擔(dān)的功能任務(wù)。 共6節(jié)27條29款 核心條款337第一章第一章 醫(yī)院功能任務(wù)醫(yī)院功能任務(wù) 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù) * *1 1 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制 三、承擔(dān)政府指令性任務(wù)三、承擔(dān)政府指令性任務(wù) 四、應(yīng)急管理四、應(yīng)急管理 * *1 1

26、五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選） * *1 138第一章醫(yī)院功能任務(wù) 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點評價要點 評審方法評審方法1.1.21.1.2主要承擔(dān)主要承擔(dān)常見病、多發(fā)常見病、多發(fā)病、部分疑難病、部分疑難病的診療工作，病的診療工作，兼顧預(yù)防、保兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，健、康復(fù)功能，可提供可提供2424小時小時急危重癥診療急危重癥診療服務(wù)服務(wù)。1.1.2.11.1.2.1主要承主要承擔(dān)常見病、多擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑發(fā)病、部分疑難病的診療

27、工難病的診療工作?？商峁┳鳌？商峁?424小時急診診療小時急診診療服務(wù)。（）服務(wù)。（）【C C】 1. 1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。 2.2.急診部門獨立設(shè)置急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。 3.3.預(yù)防、保健、康復(fù)預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。獨立設(shè)置。 4.4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)床位數(shù)可占醫(yī)院總床可占醫(yī)院

28、總床位的位的2%2%。 5.5.醫(yī)學(xué)影像醫(yī)學(xué)影像可提供可提供2424小時小時急診診療服務(wù)。急診診療服務(wù)。 1.1.查看急診科、查看急診科、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置，人才梯備的配置，人才梯隊建設(shè)、急危重癥隊建設(shè)、急危重癥處置、急診就診登處置、急診就診登記、急診病人救治記、急診病人救治覆蓋范圍等有關(guān)資覆蓋范圍等有關(guān)資料。料。2.2.查看醫(yī)學(xué)影像服查看醫(yī)學(xué)影像服務(wù)記錄。務(wù)記錄。3.3.查看重癥醫(yī)學(xué)科查看重癥醫(yī)學(xué)科執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)執(zhí)業(yè)注冊、床位數(shù)量，醫(yī)務(wù)人員、必量，醫(yī)務(wù)人員、必備設(shè)備的配置（見備設(shè)備的配置（見附件二），危重病附件二），危重病人出入室登記、

29、人出入室登記、入住時間、病種、入住時間、病種、轉(zhuǎn)歸等情況。轉(zhuǎn)歸等情況。 【B B】符合符合“C”C”， 并并1.1.重癥重癥醫(yī)學(xué)床位醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的占醫(yī)院總床位的3%3%。 2.2.且且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者的患者 30%30%。 3.3.醫(yī)學(xué)影像（醫(yī)學(xué)影像（含含CTCT、超聲、超聲）可提供）可提供2424小時急診診療服務(wù)小時急診診療服務(wù)【A A】符合符合“B”B”， 并并1.1.重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科床位床位占醫(yī)院總床位的占醫(yī)院總床位的 5%5%。 2.2.且且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者的患者 40%40%。39第一章醫(yī)院功能任務(wù)-應(yīng)急管理 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)

30、評價要點評價要點 評審方法評審方法1.4.3.1.4.3.2 2編制編制各類應(yīng)各類應(yīng)急預(yù)案。急預(yù)案。（）（） 【C C】 1. 1.根據(jù)根據(jù)災(zāi)害易損性分析災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案各種專項預(yù)案，明確應(yīng)，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。 2.2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案總體預(yù)案和和部門預(yù)案部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。 3 3. .有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案有節(jié)假日及夜

31、間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等 1.1.查看各種專項查看各種專項預(yù)案、操作程序。預(yù)案、操作程序。 2.2.查看總體預(yù)案查看總體預(yù)案和部門預(yù)案。和部門預(yù)案。 3.3.查看醫(yī)院應(yīng)急查看醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊預(yù)案手冊 4.4.查看節(jié)假日及查看節(jié)假日及夜夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，應(yīng)急處理資源案，應(yīng)急處理資源配備等。配備等。 5.5.隨機(jī)提問隨機(jī)提問3 3個個部部門各門各2 2人對崗位職人對崗位職責(zé)責(zé)和流程的知曉情況。和流程的知曉情況。 6.6.查看各種應(yīng)急查看各種應(yīng)急預(yù)預(yù)案的修訂資料。案的

32、修訂資料。 【B B】符合符合“C”C”， 并編制并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，方便員工隨時查閱，各部門各部門各級各類人員知曉各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程?！続 A】符合符合“B”B”， 并定期（每年至少一次）并并定期（每年至少一次）并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善持續(xù)完善。40應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案 應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案類 應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急預(yù)案類： 應(yīng)急預(yù)案是突發(fā)公共事件應(yīng)對的原則性方案，它提供了突發(fā)公共事件處置的基本規(guī)則處置的基本規(guī)則，是突發(fā)公共事件應(yīng)急響應(yīng)的操作指南應(yīng)急響應(yīng)

33、的操作指南 突發(fā)公共事件突發(fā)公共事件應(yīng)急預(yù)案體系由由總體總體應(yīng)急預(yù)應(yīng)急預(yù)案案、專項、專項應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、部門、部門應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、地方、地方應(yīng)應(yīng)急預(yù)案急預(yù)案、企事業(yè)單位、企事業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急預(yù)案、重大活動、重大活動應(yīng)應(yīng)急預(yù)案等急預(yù)案等六大類構(gòu)成。41國家國家 衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急衛(wèi)生行政部門制定的應(yīng)急預(yù)案預(yù)案1.1.國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案國家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案 2.2.國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 3.3.國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案國家突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急預(yù)案4.4.衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備計劃與應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部應(yīng)對流感大流行準(zhǔn)備

34、計劃與應(yīng)急預(yù)案 5.5.衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部突發(fā)中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 6.6.衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案衛(wèi)生部核事故和輻射事故衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 7.7.人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案 8.8.非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案非職業(yè)性一氧化碳中毒事件應(yīng)急預(yù)案 9.9.群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案群體性不明原因疾病應(yīng)急處置方案 10.10.高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案 42醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）一一. .醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)1.門診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案2.醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理 1. 醫(yī)療技術(shù)

35、損害處置預(yù)案 2.重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案 3.感染性疾病管理中職業(yè)接觸的應(yīng)急預(yù)案 4.“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案 5.突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案 6.各種傳染病職業(yè)接觸后應(yīng)急預(yù)案 7. 微生物菌種、毒株樣品收集、取用相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案 8.化學(xué)危險品溢出與接觸的應(yīng)急預(yù)案 9.放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。10 .介入診療應(yīng)急預(yù)案 。11.血液凈化管理中常見并發(fā)癥應(yīng)急預(yù)案。12.緊急意外事件（停電、停水、停氣、地震、火災(zāi)等）應(yīng)急預(yù)案。13.高壓氧治療中有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案。14.放射治療意外應(yīng)急預(yù)案。 15.核醫(yī)學(xué)活動中保證醫(yī)療質(zhì)量和安全管理應(yīng)急預(yù)案。 16.保護(hù)病案及信息安全的應(yīng)急預(yù)

36、案。43醫(yī)院應(yīng)制定和完善的應(yīng)急預(yù)案（參考）（4 4）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1.危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案。2.輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案3.重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)急預(yù)案。 4.手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。5.消毒供應(yīng)中心（室）應(yīng)急預(yù)案。6.新生兒病室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。（5 5）醫(yī)院管理）醫(yī)院管理 1.處置恐怖襲擊事件應(yīng)急預(yù)案 2.危害醫(yī)院公共秩序應(yīng)急預(yù)案 3. 3. 職業(yè)安全防護(hù)與傷害的應(yīng)急預(yù)案。 4.信息系統(tǒng)運(yùn)行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案。 5.水、電、氣、電梯等后勤保障應(yīng)急預(yù)案。 6.突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案。 7.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案

37、。 8.消防安全管理應(yīng)急預(yù)案。 9.防汛防泛水應(yīng)急預(yù)案 10.急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案44第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù) 圍繞圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持堅持以人為本，突出突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計 共8節(jié)37條48款 核心條款345第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù) 核心條款核心條款 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選） 二、門診流程管理二、門診流程管理 三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理 * *1 1 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 六、保障患者合法

38、權(quán)益六、保障患者合法權(quán)益 * *1 1 七、投訴管理七、投訴管理 * *1 1 八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理46第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)急診綠色通道管理急診綠色通道管理 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點評價要點 評審方法評審方法2.3.4.22.3.4.2對對急性創(chuàng)傷、急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急診分娩、急性心肌梗急性心肌梗死、急性腦死、急性腦卒中、急性卒中、急性顱腦損傷、顱腦損傷、高危妊娠孕高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點產(chǎn)婦等重點病種的急診病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)流程與服務(wù)時限有服務(wù)時限有明文規(guī)定，明文規(guī)定，能落實到位。能落實到位。（） 【C C】 1.1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急

39、診分娩、急性心肌梗死、急性腦醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。 2.2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠確?；颊吣軌颢@得獲得連貫、及時、有

40、效的連貫、及時、有效的救治救治。 3.3.急診服務(wù)流程體系急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。 1.1.查看重點病種的查看重點病種的急診服務(wù)流程與服急診服務(wù)流程與服務(wù)時限的規(guī)定。務(wù)時限的規(guī)定。 2.2.查看急診服務(wù)體查看急診服務(wù)體系相關(guān)部門人員的系相關(guān)部門人員的職責(zé)。職責(zé)。 3.3.提問提問3-53-5名相關(guān)名相關(guān)責(zé)任部門人員對履責(zé)任部門人員對履職要求的知曉情況職要求的知曉情況?！綛 B】符合符合“C”C”， 并并1.1.用用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。 2.2.有培訓(xùn)與教育，

41、措施落實到位。有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。 3.3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。 1.1.查看用關(guān)鍵質(zhì)量查看用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限管指標(biāo)與服務(wù)時限管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的情況?？剖业那闆r。 2.2.查看培訓(xùn)與教育查看培訓(xùn)與教育的記錄。的記錄。 3.3.查看主管部門的查看主管部門的監(jiān)管、分析、評價監(jiān)管、分析、評價記錄及改進(jìn)措施。記錄及改進(jìn)措施。 【A A】符合符合“B”B”， 并并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。查看近三年危重癥查看近三年危重癥患者來源和轉(zhuǎn)歸患者來源和轉(zhuǎn)歸 47第二

42、章醫(yī)院服務(wù)保障患者合法權(quán)益保障患者合法權(quán)益 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點評價要點 評審方法評審方法2.6.1.12.6.1.1患患者及其近親者及其近親屬、授權(quán)委屬、授權(quán)委托人對病情、托人對病情、診斷、醫(yī)療診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有風(fēng)險等具有知情選擇的知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人保證醫(yī)務(wù)人員履行告知員履行告知義務(wù)。（）義務(wù)。（） 【C C】 1.1.有保障患者合法權(quán)益的有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。 2.2.醫(yī)務(wù)人員醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的病情、診斷、醫(yī)療

43、措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，同時，能提供能提供不同的診療方案。不同的診療方案。 3.3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。 1.1.查看保障患者合查看保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度。法權(quán)益的相關(guān)制度。 2.2.抽查抽查10-2010-20份份手手術(shù)、特殊檢查、特術(shù)、特殊檢查、特殊治療、危重病人殊治療、危重病人病歷，看執(zhí)行情況。病歷，看執(zhí)行情況。 3.3.提問提問3-53-5名醫(yī)務(wù)名醫(yī)務(wù)人員對尊重患者的人員對尊重患者的合法權(quán)益熟知情況。合法權(quán)益熟知情況。 4.4.查看職能部門查看職能部門至至少每季一次少每季一次對工作對工作的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、的督導(dǎo)檢查、總結(jié)、評價和改進(jìn)

44、措施。評價和改進(jìn)措施。 【B B】符合符合“C”C”， 并并1.1.患者或近親屬、授權(quán)委托人患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)充分理解并在病歷中體現(xiàn)。 2.2.職能部門職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。饋，有改進(jìn)措施。【A A】符合符合“B”B”， 并持續(xù)改進(jìn)有成效。并持續(xù)改進(jìn)有成效。48第二章醫(yī)院服務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)投訴管理投訴管理 評審標(biāo)評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn) 評價要點評價要點 評審方法評審方法2.7.1.12.7.1.1貫徹落實貫徹落實醫(yī)院投醫(yī)院投訴管理辦訴管理辦法（試法（試行）行），實行

45、實行“首首訴負(fù)責(zé)訴負(fù)責(zé)制制”，設(shè)，設(shè)立或指定立或指定專門部門專門部門統(tǒng)一接受、統(tǒng)一接受、處理患者處理患者和醫(yī)務(wù)人和醫(yī)務(wù)人員投訴，員投訴，及時處理及時處理并答復(fù)投并答復(fù)投訴人。訴人。（）（）【C C】 1.1.設(shè)立設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室院領(lǐng)導(dǎo)接待室并并執(zhí)行院長執(zhí)行院長接待日制度接待日制度、意見箱、投、意見箱、投訴電話等。訴電話等。 2.2.設(shè)立設(shè)立專門科室、專職人員接待專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。錄。 3 3. .定期對員定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。及相關(guān)法律

46、法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。 4.4.有有投訴管理投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程相關(guān)制度及明確的處理流程。 5.5.有有明確的投訴處理時限明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。并得到嚴(yán)格執(zhí)行。 1.1.查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院查看有無設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室及院長接待日制度、意見箱、投訴電話等長接待日制度、意見箱、投訴電話等 2.2.查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛查看有無專門設(shè)立接待醫(yī)療糾紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的科室和專職人員，查看醫(yī)療紛投訴的登記記錄。投訴的登記記錄。 3.3.查看每季一次對員工進(jìn)行醫(yī)療紛查看每季一次對員工進(jìn)行醫(yī)療紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)案例分析、醫(yī)療安全教

47、育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。法律法規(guī)培訓(xùn)和考試的資料。 4.4.查看查看“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”制度及執(zhí)行況制度及執(zhí)行況的資料。的資料。 5.5.查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。查看投訴接待室的設(shè)施、設(shè)備。 6.6.查看對投訴事件的落實、處理況。查看對投訴事件的落實、處理況。重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一重要投訴、信件有領(lǐng)導(dǎo)閱示意見。一般信訪處理每件處理小于一周，特殊般信訪處理每件處理小于一周，特殊處理小于處理小于1515天。天。 7.7.查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、查看職能部門對投訴情況的總結(jié)、分析、反饋及改進(jìn)措施和效果評價，分析、反饋及改進(jìn)措施和效果評價，每季至少一次。每季至少一

48、次。 【B B】符合符合“C”C”， 并并1.1.實行實行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。 2.2.有配置有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。 3.3.職能部門職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施進(jìn)措施【A A】符合符合“B”B”， 并并1.1.每季召開一次每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科，各科科主任主任均應(yīng)參加通報會均應(yīng)參加通報會。 2.2.職能

49、部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。49第三章第三章 患者安全患者安全 第三章患者安全第三章患者安全 提出提出十大患者安全目標(biāo)，確保確?；颊哚t(yī)療安全 共10節(jié)25條26款 核心條款6 一、確立查對制度，識別患者身份一、確立查對制度，識別患者身份 1 1 * * 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟序、步驟 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1 1* * 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要四

50、、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求求 1 1* * 50第三章第三章 患者安全患者安全 五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全全 六、臨床六、臨床“危急值危急值”報告制度報告制度 1 1* * 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事事件發(fā)生件發(fā)生 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 2 2* * 十、患者參與醫(yī)療安全十、患者參與醫(yī)療安全51第三章患者安全第三章患者安全確立查對制度確立查對制度 識別患者身份識別患者身份 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評

51、價要點評價要點 評審方法評審方法3.1.2.13.1.2.1在在診療活動診療活動中，嚴(yán)格中，嚴(yán)格執(zhí)行執(zhí)行“查查對制度對制度”，至少至少同時同時使用姓名、使用姓名、年齡兩項年齡兩項等項目核等項目核對患者身對患者身份，份，確保確保對正確的對正確的患者實施患者實施正確的操正確的操作。作。（） 【C C】 1. 1.有有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確的患者身份確的制度、方法和核對程序。制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)患者或

52、其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。委托人陳述患者姓名。 2 2. .至少同時使用兩種至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。識別的唯一依據(jù)）。3.3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 1.1.查看患者身份確認(rèn)制度、查看患者身份確認(rèn)制度、方法和核對流程。方法和核對流程。 2.2.考核考核3-53-5醫(yī)護(hù)人員對制醫(yī)護(hù)人員對制度、度、流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況流程、相應(yīng)職責(zé)的知曉情況。

53、【B B】符合符合“C”C”，并，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，有規(guī)章制度和或程序規(guī)范，各科室在任何環(huán)境和任何地點各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份患者身份”。 1.1.現(xiàn)場考核現(xiàn)場考核3-53-5個科室查個科室查對對制度的執(zhí)行情況。制度的執(zhí)行情況。 2.2.抽查職能部門對查對制抽查職能部門對查對制度度落實的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、落實的督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋、整改措施。反饋、整改措施。 【A A】符合符合“B”B”，并，并 1.1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。 2.2.職能部門職能部門對上述工作進(jìn)行

54、督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。進(jìn)措施。查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評價。果評價。 查看對制度落實不到位所查看對制度落實不到位所發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效發(fā)生的問題的改進(jìn)措施和效果評價。果評價。 52第三章患者安全第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、防止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 （一）（一）評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價要點評價要點評審方法評審方法3.3.3.3.3.3.1 1有手有手術(shù)安全術(shù)安全核查與核查與手術(shù)風(fēng)手術(shù)風(fēng)險評估

55、險評估制度與制度與流程。流程。（）【C C】 1. 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。 2.2.實施實施“三步安全核查三步安全核查”，并正確記錄，并正確記錄：（1 1）第一步：麻醉實施前：三方按第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表依次核對患依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果

56、、術(shù)前備血情靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2 2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。報告。（3 3）第三步：患者離開手術(shù)室前第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查三方共同核查患者

57、身份（姓名、患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。4.4.手術(shù)安全核查項目填寫完整手術(shù)安全核查項目填寫完整。 1.1.查看手術(shù)安查看手術(shù)安全核查與手術(shù)全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度風(fēng)險評估制度與流程。與流程。2.2.實地查看當(dāng)實地查看當(dāng)日日2-32-3例手術(shù)例手術(shù)患者和患者和2

58、020份手份手術(shù)病歷。術(shù)病歷。3.3.查看手術(shù)安查看手術(shù)安全核查項目的全核查項目的填寫記錄填寫記錄4.4.查看職能部查看職能部門針對制度、門針對制度、流程落實的督流程落實的督導(dǎo)、檢查、總導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋和整結(jié)、反饋和整改效果。改效果。 53第三章患者安全-確立手術(shù)安全核查制度，防確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、止手術(shù)患者、 手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（二）評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點評價要點評審方法評審方法【B B】符合符合“C”C”， 并并1.1.制定規(guī)章制度和工作步驟來制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序統(tǒng)一程序，支持在支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科手術(shù)室之外的內(nèi)科

59、和牙科等部門的操等部門的操作，作，確保正確部位確保正確部位，正確操作正確操作和和正確病人。正確病人。 2.2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%100%?！続 A】符合符合“B”B”， 并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施54第三章患者安全手衛(wèi)生規(guī)范 評審標(biāo)準(zhǔn)評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點評價要點 評審方法評審方法3.4.2.3.4.2.1 1醫(yī)護(hù)醫(yī)護(hù)人員在人員在臨床診臨床診療活動療活動中應(yīng)嚴(yán)中應(yīng)嚴(yán)格遵循格遵循手衛(wèi)生手衛(wèi)生相關(guān)要相關(guān)要求。求。（） 【C C】1.1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。對員工提供手衛(wèi)

60、生培訓(xùn)。2.2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.3.手手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%100%。 1.1.查看對員工手衛(wèi)生培查看對員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。訓(xùn)的記錄。2.2.現(xiàn)場查看現(xiàn)場查看5 5個科室手衛(wèi)個科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。生的宣教、圖示。3.3.抽查重點科室抽查重點科室1010名醫(yī)名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性。務(wù)人員手衛(wèi)生正確性。【B B】符合符合“C”C”， 并并1.1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反