慢性腎臟疾病治療思考pp課件

1、慢性腎臟疾病治療思考慢性腎臟疾病治療思考中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 彭佑銘醫(yī)師應(yīng)勤于思考醫(yī)師應(yīng)勤于思考 18871887年盧比年盧比. .華爾茲華爾茲 油畫(huà)油畫(huà)醫(yī)生醫(yī)生遺傳因素環(huán)境因素遺傳性疾病傳染性疾病環(huán)境因素與遺傳因素的關(guān)系環(huán)境因素與遺傳因素的關(guān)系腎臟疾病治療的哲學(xué)問(wèn)題腎臟疾病腎臟疾病esrd緩解痊愈臨床表現(xiàn)病理病因微生物腫瘤糖尿病高血壓高血脂腎結(jié)石輕微病變系膜增生膜性腎病毛內(nèi)膜增腎炎新月體硬化性腎炎浮腫蛋白尿血尿血壓增高生化變化未病之病將病之病已病之病上醫(yī)中醫(yī)下醫(yī)ckdckd干預(yù)思考干預(yù)思考腎臟疾病治療的哲學(xué)問(wèn)題發(fā)展認(rèn)識(shí)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的

2、解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)腎臟的解剖結(jié)構(gòu)慢性腎臟疾病定義分期及發(fā)病率標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）/= 3個(gè)月, 可以有或無(wú)gfr下降,可表現(xiàn)為下面任何一條:gfr/= 3個(gè)月, 有或無(wú)腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟疾病定義分期及發(fā)病率階段描述gfrml/min/1.73m2處理方案ckd危險(xiǎn)增加90，有危險(xiǎn)因素篩查，減少危險(xiǎn)因素1腎臟損傷gfr正?；蛟黾?=90診斷治療，減少cvd危險(xiǎn)，延緩進(jìn)展2輕度下降60 - 89評(píng)估進(jìn)展3中度30 - 59治療并發(fā)癥4重15 - 29替代治療準(zhǔn)備5腎衰竭15（透析）替代治療k/doqi推薦計(jì)算gfr公式:cockcr

3、oft-gault公式: ccr(ml/min)=(140 年齡)(0.85女性)/(72 scr)慢性腎臟疾病定義分期及發(fā)病率ckdesrd1 million20 million慢性腎臟疾病定義分期及發(fā)病率慢性腎臟疾病發(fā)病率：城市10%；農(nóng)村11%；歐美稍低湖南省1184例esrd血液透析病人不同年份病因組成湖南地區(qū)湖南地區(qū)igaiga腎病所占腎病所占esrdesrd病因中的比重病因中的比重igaiga腎病腎病其他慢性腎炎其他慢性腎炎慢性腎炎慢性腎炎 igan是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，常以單純血尿和/ /或蛋白尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，腎活檢是確診iga腎病的主要方法。 igan是導(dǎo)致慢性腎衰竭的

4、常見(jiàn)原因之一。iganigan是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病2011年新導(dǎo)入患者的原發(fā)病情況年新導(dǎo)入患者的原發(fā)病情況2.72.72.82.810.910.9原發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病高血壓腎損害腎結(jié)石多囊腎病其它原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病55.7%55.7%54.2%54.2%糖尿病腎病糖尿病腎病17.3%17.3%19.4%19.4%高血壓腎損害高血壓腎損害9.6%9.6%9.9%9.9%腎結(jié)石腎結(jié)石3.0%3.0%2.8%2.8%多囊腎病多囊腎病2.7%2.7%2.7%2.7%其它其它11.7%11.7%10.9%10.9%病因?qū)用娓深A(yù)慢性腎臟疾病原發(fā)病

5、因慢性腎臟疾病原發(fā)病因原發(fā)性腎臟疾病 iga腎病繼發(fā)性腎臟疾病 糖尿病腎病 原發(fā)性高血壓腎損害 梗阻性腎病 其他 病因?qū)用娓深A(yù)病因?qū)用娓深A(yù)iga 腎病 占 405026概述概述 igaiga腎病的臨床特點(diǎn)腎病的臨床特點(diǎn)血尿血尿/ /血尿血尿+ +蛋白尿蛋白尿 大于大于95 %95 %純蛋白尿純蛋白尿小于小于5%尿檢異常尿檢異常起病隱匿（半數(shù)起病隱匿（半數(shù)體檢發(fā)現(xiàn)）體檢發(fā)現(xiàn)）相當(dāng)部分或多或相當(dāng)部分或多或少存在上呼吸道少存在上呼吸道感染感染尿檢多為血尿尿檢多為血尿/ /血血尿尿+ +蛋白尿蛋白尿部分伴有高血壓部分伴有高血壓腎功能不全腎功能不全27概述概述 igaiga腎病病理表現(xiàn)特點(diǎn)腎病病理表現(xiàn)特

6、點(diǎn)病理表現(xiàn)多樣化病理表現(xiàn)多樣化系膜增殖系膜增殖輕微病變輕微病變新月體新月體局灶節(jié)段硬化局灶節(jié)段硬化增生硬化增生硬化呼吸道感染消化道感染血液中多聚血液中多聚igaiga增多增多血尿蛋白尿高血壓腎損害病 因病理生理臨床表現(xiàn)我們的研究思路我們的研究思路病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 29扁桃體是粘膜免疫系統(tǒng)最大器官扁桃體是粘膜免疫系統(tǒng)最大器官病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 一些長(zhǎng)期的臨床病例隨訪研究的結(jié)果提示病情早期的扁桃體切除可以改善iga腎病患者的尿檢異常并維持穩(wěn)定腎功能劉伏友，彭佑銘劉伏友，彭佑銘 等.中華腎病雜志, 1993, 9(1). 。 自1988年開(kāi)始，hotta o等 以扁桃體切除

7、激素，治療超過(guò)500例的igan病人，發(fā)現(xiàn)早期治療可使絕大部分病人進(jìn)入臨床緩解期，即尿檢無(wú)異常期 acta otolaryngol suppl. 2004 dec;(555):43-8 。 akagi h 等對(duì)腎活檢證實(shí)為iga腎病的71例患者,其中41例切除扁桃體。十年回顧性對(duì)照研究。發(fā)現(xiàn)即使扁桃體切除組腎小球損傷重于對(duì)照組，但手術(shù)組的臨床緩解率、腎功能穩(wěn)定率、腎臟生存率均高于對(duì)照組 acta otolaryngol suppl. 2004 ,555:38-42 。扁桃體摘除與扁桃體摘除與igaiga腎病療效觀察腎病療效觀察病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 xie y等觀察了1973至1980

8、年間通過(guò)腎活檢確診118例（其中48例切除扁桃體）igan患者長(zhǎng)期腎臟存活率。 10年后，扁桃體切除組和對(duì)照組的腎臟存活率分別為89.6% 和63.7% kidney int. 2003 ,63(5):1861-7 。 komatsu h等將igan患者分為扁桃體切除+激素組和單用激素組，發(fā)現(xiàn)扁桃體切除組蛋白尿與血尿的緩解率均高于對(duì)照組。重復(fù)腎活檢，發(fā)現(xiàn)患者系膜增殖和iga沉積明顯減少，且聯(lián)合治療在消除蛋白尿的效果相當(dāng)于對(duì)照組的6倍clin j am soc nephrol. 2008 ,3(5):1301-7 。 我們近期研究也證實(shí)，在切除腭扁桃體后適時(shí)抗感染、適當(dāng)給予雷公藤多甙和/或聯(lián)用a

9、cei及arb治療等，可使病人血尿和/或蛋白尿獲得較長(zhǎng)期緩解劉虹 彭佑銘 劉伏友 中華腎臟病雜志 2009 25 (1): 64-65。扁桃體摘除與扁桃體摘除與igaiga腎病療效觀察腎病療效觀察病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 位于呼吸道和消化道的入口處位于呼吸道和消化道的入口處屬于粘膜相關(guān)淋巴組織屬于粘膜相關(guān)淋巴組織(malt)(malt)在粘膜局部產(chǎn)生在粘膜局部產(chǎn)生igaiga發(fā)揮免疫效應(yīng)發(fā)揮免疫效應(yīng)扁桃體隱窩易為細(xì)菌病毒存扁桃體隱窩易為細(xì)菌病毒存留繁殖，形成病灶留繁殖，形成病灶血液供應(yīng)十分豐富血液供應(yīng)十分豐富靜脈血匯入頸內(nèi)靜脈靜脈血匯入頸內(nèi)靜脈扁桃體結(jié)構(gòu)與功能扁桃體結(jié)構(gòu)與功能waldey

10、er waldeyer 環(huán)環(huán)病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 腭扁桃體腭扁桃體咽扁桃體咽扁桃體腭扁桃體腭扁桃體舌根扁桃體舌根扁桃體腭扁桃體腭扁桃體咽扁桃體咽扁桃體腭扁桃體腭扁桃體舌根扁桃體舌根扁桃體未吞咽未吞咽吞咽吞咽扁桃體環(huán)扁桃體環(huán)安檢門(mén)安檢門(mén)扁桃體環(huán)是空氣和食物進(jìn)入人體的安檢門(mén)扁桃體環(huán)是空氣和食物進(jìn)入人體的安檢門(mén)扁桃體的主要功能是作為抵抗病毒、細(xì)菌和食物抗原進(jìn)入上呼吸道及消化道的第一道防線。免疫組化研究顯示在8歲之前扁桃體比在8歲之后活躍。iga免疫細(xì)胞總數(shù)在5-7歲達(dá)到高峰 ，此后隨年齡增長(zhǎng)減少。血清iga與唾液分泌的iga水平在11至13歲達(dá)到成人水平。學(xué)齡前兒童的扁桃體作為一個(gè)局部的粘

11、膜免疫防御結(jié)構(gòu)是重要的。扁桃體結(jié)構(gòu)與功能扁桃體結(jié)構(gòu)與功能病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 扁桃體功能細(xì)胞有t, b淋巴細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等。扁桃體t淋巴細(xì)胞在網(wǎng)狀上皮中約占細(xì)胞數(shù)量40%，在淋巴濾泡占5%-l0%。主要作用為接受抗原提呈細(xì)胞(apc)傳遞抗原信息后產(chǎn)生各種細(xì)胞因子，促進(jìn)b淋巴成熟。濾泡間區(qū)可以產(chǎn)生igg、iga、igm和igd；生發(fā)中心可以產(chǎn)生少量igm和igd。樹(shù)突狀細(xì)胞為扁桃體中主要的apc。 b細(xì)胞產(chǎn)生的分泌型iga二聚體具有親水特性，能夠防止細(xì)菌或病毒粘附和侵入上呼吸道粘膜 。扁桃體激活的t細(xì)胞可產(chǎn)生th-1型和th-2型細(xì)胞因子，充分顯示了它們既能支持細(xì)胞免疫介導(dǎo)的應(yīng)答又

12、支持體液免疫介導(dǎo)應(yīng)答的多樣性am j pathol 157:20232035, 2000。 扁桃體結(jié)構(gòu)與功能扁桃體結(jié)構(gòu)與功能病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 iganigan組生發(fā)中心組生發(fā)中心cd21cd21反應(yīng)強(qiáng)于非腎炎組反應(yīng)強(qiáng)于非腎炎組在小結(jié)間區(qū)，在小結(jié)間區(qū)，iganigan組組cd3cd3反應(yīng)強(qiáng)于非腎炎組反應(yīng)強(qiáng)于非腎炎組iganigan組生發(fā)中心組生發(fā)中心cd68cd68反應(yīng)強(qiáng)于非腎炎組反應(yīng)強(qiáng)于非腎炎組非腎炎組非腎炎組igan igan 組組iganigan組組igaiga陽(yáng)性細(xì)胞多陽(yáng)性細(xì)胞多iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體免疫病理形態(tài)學(xué)改變與非腎炎組不

13、同扁桃體免疫病理形態(tài)學(xué)改變與非腎炎組不同劉莎，彭佑銘，劉虹,劉伏友 iga腎病與慢性扁桃體炎患者腭扁桃體病理形態(tài)學(xué)對(duì)比研究 中華腎臟病雜志 2007；23；11，非腎炎組非腎炎組igan igan 組組非腎炎組非腎炎組igan igan 組組非腎炎組非腎炎組igan igan 組組病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù) cd5+cd19+cd5+cd19+ b b 細(xì)胞在細(xì)胞在igaigan n扁桃體表達(dá)扁桃體表達(dá)增強(qiáng)增強(qiáng) iganigan與與nono- -iganigan扁桃體扁桃體cd5+cd19+bcd5+cd19+b細(xì)胞百分率的比較

14、（細(xì)胞百分率的比較（p0.01p0.01）中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所待發(fā)表資料 2009組別組別n ncd5+cd19+bcd5+cd19+b細(xì)胞百分率中位數(shù)細(xì)胞百分率中位數(shù)cd5+cd19+bcd5+cd19+b細(xì)胞四分位間距細(xì)胞四分位間距iganigan10100.11950.11950.113-0.1230.113-0.123nono- -iganigan10100.0400.0400.024-0.0580.024-0.058cd19+cd5+b細(xì)細(xì)胞胞igaiganncd19cd5cd5no-no-igaigann病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 i iga1ga1陽(yáng)性細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞在

15、在igaiga腎病病人扁桃體中的表達(dá)腎病病人扁桃體中的表達(dá)iga1表達(dá)在扁桃體中漿細(xì)胞的胞漿，其陽(yáng)性細(xì)胞彌漫分布在上皮內(nèi)、上皮下交界區(qū)、小結(jié)帽。生發(fā)中心、彌漫淋巴組織表達(dá)較少組別組別n niga1iga1陽(yáng)性細(xì)胞百分率中位數(shù)陽(yáng)性細(xì)胞百分率中位數(shù)iga1iga1陽(yáng)性細(xì)胞四分位間距陽(yáng)性細(xì)胞四分位間距iganigan10100.06550.06550.0615-0.0800.0615-0.080nono- -iganigan10100.03550.03550.021-0.0430.021-0.043iganigan組與非腎炎組扁桃體組與非腎炎組扁桃體iga1iga1陽(yáng)性細(xì)胞百分率的比較（陽(yáng)性細(xì)胞百分

16、率的比較（ p0.01 p0.01 ）中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所資料 2009igaigannno-no-igaigann病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)脂多糖和滅活甲型鏈球菌刺激脂多糖和滅活甲型鏈球菌刺激iganigan病人扁桃體單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生病人扁桃體單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生iga1iga1甲型鏈球菌上調(diào)甲型鏈球菌上調(diào)igaiga腎病腎病tmcstmcs上清液上清液iga1/igaiga1/iga比例比例( (p p0.050.05) ) 甲型鏈球菌、脂多糖刺甲型鏈球菌、脂多糖刺激后，激后，igaiga、iga1iga1產(chǎn)生明顯產(chǎn)生明顯

17、增加。增加。甲型鏈球菌刺激后甲型鏈球菌刺激后iga1/igaiga1/iga比例上升比例上升中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所資料 2009病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù) iganigan病人扁桃體單個(gè)核細(xì)胞病人扁桃體單個(gè)核細(xì)胞igaiga類(lèi)別轉(zhuǎn)換相關(guān)基因表達(dá)類(lèi)別轉(zhuǎn)換相關(guān)基因表達(dá)iga腎病扁桃體單個(gè)核細(xì)胞i-c胚系轉(zhuǎn)錄本mrna表達(dá)上調(diào)igaiga腎病扁桃體單個(gè)核細(xì)胞腎病扁桃體單個(gè)核細(xì)胞 胞嘧啶脫胞嘧啶脫氨酶（氨酶（aidaid）mrnamrna 表達(dá)上調(diào)表達(dá)上調(diào)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所資料 2009病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病

18、 甲型鏈球菌上調(diào)甲型鏈球菌上調(diào)igan tmcsfcriigan tmcsfcri蛋白蛋白表達(dá)表達(dá)中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所待發(fā)表資料 2009iganigan扁桃體單個(gè)核細(xì)胞扁桃體單個(gè)核細(xì)胞igaiga受體受體fcrifcri表達(dá)表達(dá)iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)未刺激組未刺激組igan tmcsfcriigan tmcsfcrimrnamrna 表達(dá)高表達(dá)高病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 iganigan組術(shù)后第組術(shù)后第3 3天血清天血清igaiga、iga1iga1水平較術(shù)前增高（水平較術(shù)前增高（n=17n=17） 血清指標(biāo)血清指標(biāo)術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后0 0

19、小時(shí)小時(shí)術(shù)后術(shù)后1 1天天術(shù)后術(shù)后3 3天天 術(shù)后術(shù)后5 5天天igaiga（g/lg/l）2.572.570.790.792.522.520.880.882.582.581.011.013.193.191.221.22* *2.642.640.820.82iga1iga1（g/lg/l）2.292.290.870.872.122.120.720.722.312.310.840.842.892.891.271.27* *2.242.240.750.75非腎炎組手術(shù)前后血清非腎炎組手術(shù)前后血清igaiga和和iga1iga1水平無(wú)顯著變化（水平無(wú)顯著變化（n=17n=17） 血清指標(biāo)血清指標(biāo)術(shù)前

20、術(shù)前術(shù)后術(shù)后0 0小時(shí)小時(shí) 術(shù)后術(shù)后1 1天天術(shù)后術(shù)后3 3天天術(shù)后術(shù)后5 5天天igaiga（g/lg/l）2.032.030.540.541. 901. 900.470.471.961.960.660.661.961.960.560.561.841.840.520.52iga1iga1（g/lg/l）1.681.680.470.471.551.550.430.431.691.690.650.651.621.620.520.521.591.590.450.45iganigan組發(fā)生尿檢惡化率高與血清組發(fā)生尿檢惡化率高與血清iga1iga1同步同步分組有尿檢惡化有尿檢惡化無(wú)尿檢惡化無(wú)尿檢惡化合

21、計(jì)合計(jì)發(fā)生率發(fā)生率( () )iganigan組組15 15 （血尿/蛋白尿增加）2 2 （血尿/蛋白尿未增加）171788.2088.20* * *非腎炎組非腎炎組2 2（僅蛋白尿微量）15 15 （尿檢正常）171711.7611.76iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答證據(jù) igaigann扁桃體扁桃體摘除術(shù)前后血清摘除術(shù)前后血清iga1iga1及尿檢變化及尿檢變化中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎臟病研究所待發(fā)表資料 2009病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 過(guò)度免疫應(yīng)答過(guò)度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答腭扁桃體摘除并非只是清除病灶

22、腭扁桃體摘除或非手術(shù)處理腭扁桃體摘除或非手術(shù)處理由由過(guò)度免疫應(yīng)答過(guò)度免疫應(yīng)答變?yōu)樽優(yōu)檫m度免疫應(yīng)答適度免疫應(yīng)答igaigann扁桃體摘除降低過(guò)度的免疫應(yīng)答扁桃體摘除降低過(guò)度的免疫應(yīng)答?病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 45扁桃體的作用扁桃體的作用骨髓來(lái)源骨髓來(lái)源igaiga腎病腎病的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議的學(xué)術(shù)爭(zhēng)議與非與非iga扁桃體有差異扁桃體有差異摘除扁桃體可改善尿檢異常摘除扁桃體可改善尿檢異常盡管是回顧性研究盡管是回顧性研究rct難操作難操作iga腎病骨髓中有大量腎病骨髓中有大量iga1漿細(xì)胞漿細(xì)胞iga病人骨髓移植給非病人骨髓移植給非iga病病人出現(xiàn)腎炎人出現(xiàn)腎炎非非iga骨髓移植給骨髓移植給iga病人

23、腎病人腎炎減輕炎減輕是否存在粘膜免疫軸？是否存在粘膜免疫軸？粘膜相關(guān)淋巴組織粘膜相關(guān)淋巴組織(扁桃體扁桃體?)淋巴細(xì)胞再循環(huán)淋巴細(xì)胞再循環(huán)粘膜相關(guān)粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴組織骨骨 髓髓脾脾 臟臟胸胸 腺腺血液循環(huán)淋巴循環(huán)何維主編 醫(yī)學(xué)免疫學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 第一版 2005淋巴細(xì)胞再循環(huán)淋巴細(xì)胞再循環(huán)淋巴細(xì)胞歸巢淋巴細(xì)胞歸巢病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 47菜花型菜花型萎縮粘連型萎縮粘連型充血腫脹型充血腫脹型火山型火山型黃色斑點(diǎn)型黃色斑點(diǎn)型潰瘍型潰瘍型粘液包裹型粘液包裹型正常正常igaigann是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物 igaiga腎病腭扁桃體表型腎病腭扁桃體表型

24、mtth0bmbagdcth1th2pbpb低糖基化多聚iga1生發(fā)中心扁桃體扁桃體粘膜免疫粘膜免疫骨骨 髓髓？過(guò)強(qiáng)的粘膜免疫應(yīng)答？過(guò)強(qiáng)的粘膜免疫應(yīng)答？胸胸 腺腺iganigan扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答的認(rèn)識(shí)扁桃體過(guò)度免疫應(yīng)答的認(rèn)識(shí)粘膜粘膜-骨髓軸骨髓軸病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 49“扳機(jī)式扳機(jī)式” 損傷損傷粘膜粘膜免疫免疫組織組織骨髓骨髓抗原抗原igaiga腎病治療環(huán)節(jié)思考腎病治療環(huán)節(jié)思考腎臟腎臟腎臟：腎臟： 損傷損傷-修復(fù)，再損傷修復(fù)，再損傷-再修復(fù)再修復(fù)- 硬化硬化腎臟病理改變的多樣化腎臟病理改變的多樣化抗原抗原腎活檢明確為腎活檢明確為igaiga腎病腎病腎臟iga免疫熒光及病理改變扁桃

25、體表觀尿液成分改變確定腭扁桃體處理指征血尿和/或蛋白尿未消失抗感染治療1個(gè)月免疫抑制治療36個(gè)月有蛋白尿或/和腎纖維化者合用aceiarbiganigan治療的新思路治療的新思路?手術(shù)或非手術(shù)？手術(shù)或非手術(shù)？象汽車(chē)保養(yǎng)一樣象汽車(chē)保養(yǎng)一樣, 對(duì)對(duì)igan患者進(jìn)行終身醫(yī)學(xué)維護(hù)患者進(jìn)行終身醫(yī)學(xué)維護(hù)?病因?qū)用娓深A(yù) - iga 腎病 51 0%20%40%60%80%100%0136912隨訪時(shí)間iga腎病患者未切扁桃體血尿緩解情況無(wú)效部分緩解完全緩解中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（20112011）igaigann是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物是否需要治療干預(yù)的其

26、他標(biāo)記物 igaiga腎病腭扁桃體表型腎病腭扁桃體表型（摘除后血尿變化）（摘除后血尿變化）52 注：切除扁桃體后注：切除扁桃體后igaiga腎病患者血尿緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù)腎病患者血尿緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù)30.930.9月，未切除扁桃體月，未切除扁桃體igaiga腎病患者血尿緩解腎病患者血尿緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù)持續(xù)時(shí)間中位數(shù)6.36.3月，月，p p0.05.0.05.igaiga腎病病人摘除腎病病人摘除“病態(tài)病態(tài)”腭扁桃腭扁桃體對(duì)體對(duì)血尿血尿緩解持緩解持續(xù)時(shí)間的影響續(xù)時(shí)間的影響n=201n=187中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（20112011）igaiga

27、nn是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物 igaiga腎病腭扁桃體表型腎病腭扁桃體表型（摘除后血尿變化）（摘除后血尿變化）53 0%20%40%60%80%100%-12-9-6-3-10136912隨訪月份iga腎病患者切除扁桃體前后蛋白尿緩解情況無(wú)效部分緩解完全緩解0%20%40%60%80%100%0136912隨訪時(shí)間iga腎病患者未切扁桃體蛋白尿緩解情況無(wú)效部分緩解完全緩解中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（20112011）igaigann是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物 igaiga腎病腭扁桃體表型腎

28、病腭扁桃體表型（摘除后蛋白尿變化）（摘除后蛋白尿變化）54 注：切除扁桃體后注：切除扁桃體后igaiga腎病患者蛋白尿緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù)腎病患者蛋白尿緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù) 36 36 月，未切除扁桃體月，未切除扁桃體igaiga腎病患者蛋白尿腎病患者蛋白尿緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù)緩解持續(xù)時(shí)間中位數(shù)5.55.51.411.41月月(p(p0.05).0.05). igaiga腎病病人摘除腎病病人摘除“病態(tài)病態(tài)”腭扁桃腭扁桃體對(duì)體對(duì)蛋白尿蛋白尿緩緩解持續(xù)時(shí)間的影解持續(xù)時(shí)間的影響響n=201n=187中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院腎內(nèi)科待發(fā)表資料（20112011）igaigann是

29、否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物是否需要治療干預(yù)的其他標(biāo)記物 igaiga腎病腭扁桃體表型腎病腭扁桃體表型（摘除后蛋白尿變化）（摘除后蛋白尿變化）551 1年后：年后：2525個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，1 1個(gè)球性硬化，個(gè)球性硬化，2 2個(gè)節(jié)段硬個(gè)節(jié)段硬化化(3/25=0.12)(3/25=0.12)iga+iga+1 1年前年前：1414個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，2 2個(gè)細(xì)胞新月體，個(gè)細(xì)胞新月體，1 1個(gè)纖維個(gè)纖維新月體（新月體（3/14=0.223/14=0.22）女，女，34歲，血尿歲，血尿+蛋白尿蛋白尿（2+3+），第），第一次腎活檢，激素一次腎活檢，激素3月停用，摘扁桃月停用，摘扁桃體，小劑量激素體，

30、小劑量激素+mmf3個(gè)月后個(gè)月后血尿蛋白尿消失，血尿蛋白尿消失，6個(gè)月后重復(fù)腎活個(gè)月后重復(fù)腎活檢檢igaiga腎病腎病1 1年重復(fù)腎活檢年重復(fù)腎活檢56igaiga腎病腎病 5 5年年 重復(fù)腎活檢重復(fù)腎活檢5 5年前：年前：2323個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，8 8個(gè)腎個(gè)腎小球球性硬化，小球球性硬化，3 3個(gè)腎小球節(jié)個(gè)腎小球節(jié)段性硬化，段性硬化，1 1個(gè)腎小球纖維性個(gè)腎小球纖維性新月體形成新月體形成(12/23=0.52)(12/23=0.52)5 5年后：年后：1919個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，5 5個(gè)腎小個(gè)腎小球球性硬化，其余腎小球系膜球球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)節(jié)段性輕度增細(xì)胞、系膜基質(zhì)節(jié)

31、段性輕度增生（生（5/19=0.265/19=0.26），），iga(3+)5 5年后：年后：7 7個(gè)腎小球，腎小球系個(gè)腎小球，腎小球系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)節(jié)段性輕度膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)節(jié)段性輕度增生增生5 5年前：年前：2828個(gè)腎小球，個(gè)腎小球，6 6個(gè)腎個(gè)腎小球球性硬化，小球球性硬化，2 2個(gè)腎小球節(jié)個(gè)腎小球節(jié)段性硬化（段性硬化（8/28=0.298/28=0.29）iga(+)iga(3+)iga(-)男，45歲，第一次腎活檢時(shí)，血尿蛋白尿，血肌酐156nml/l,輕度高血壓，激素+免疫抑制，血尿蛋白尿消失，復(fù)發(fā)頻率高，第二年摘除扁桃體，繼續(xù)用藥，血尿蛋白尿消失，血肌酐正常，停藥八個(gè)月，接受第

32、二次腎活檢，隨后驍悉1片維持3個(gè)月。女，26歲，第一次腎活檢時(shí)，血尿蛋白尿，血肌酐正常，激素+免疫抑制，半年難恢復(fù)正常，摘除扁桃體，繼續(xù)免疫抑制治療，逐漸好轉(zhuǎn)，已發(fā)，一年后，血尿蛋白尿消失，停藥一年接受第二次腎活檢肥胖糖尿病高血壓高血脂病因?qū)用娓深A(yù) 糖尿病，高血壓 病因?qū)用娓深A(yù) 糖尿病，高血壓 糖尿病腎病發(fā)病概況全球兩億糖尿病病人其中3040患有糖尿病腎病病因?qū)用娓深A(yù) 糖尿病，高血壓 腎結(jié)石多飲水病因?qū)用娓深A(yù) 梗阻性腎病 病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)免疫損傷局部血流動(dòng)力學(xué)損傷網(wǎng)絡(luò)信息處理中心 腎臟結(jié)構(gòu)重朔rasmmp/timppa/pai病理層面干預(yù)腎臟固有細(xì)胞 腎小球系膜細(xì)胞，腎小球上皮細(xì)胞，腎

33、小球內(nèi)皮細(xì)胞，腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞，腎小管上皮細(xì)胞腎臟局部侵潤(rùn)細(xì)胞 巨噬細(xì)胞，血小板，多形核白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等 在慢性進(jìn)展中這些細(xì)胞不僅可以直接合成細(xì)胞外基質(zhì)，而且可以產(chǎn)生蛋白酶調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)的代謝 腎臟固有細(xì)胞及腎臟局部侵潤(rùn)細(xì)胞的生物學(xué)行為變化腎臟固有細(xì)胞及腎臟局部侵潤(rùn)細(xì)胞的生物學(xué)行為變化病理層面干預(yù) 腎臟初始損傷腎臟初始損傷 （炎癥免疫、高血壓、高糖，等）（炎癥免疫、高血壓、高糖，等） 炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 腎臟固有細(xì)胞腎臟固有細(xì)胞 血液動(dòng)力學(xué)改變血液動(dòng)力學(xué)改變 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子細(xì)胞因子生長(zhǎng)因子 ras 纖溶系統(tǒng)，纖溶系統(tǒng)，ages 補(bǔ)體補(bǔ)體 ，mif il-1,il-6,tgf

34、-beta ang ii pai-1 細(xì)胞張力改變細(xì)胞張力改變 ecm 合成合成 降解降解 腎臟結(jié)構(gòu)重塑腎臟結(jié)構(gòu)重塑 腎小球血液動(dòng)力學(xué)改變（三高）腎小球血液動(dòng)力學(xué)改變（三高） 腎臟硬化腎臟硬化慢性腎臟疾病的病理機(jī)制慢性腎臟疾病的病理機(jī)制病理層面干預(yù)免疫因素和非免疫因素對(duì)腎小球的影響免疫因素和非免疫因素對(duì)腎小球的影響病理層面干預(yù)atii 對(duì)腎小球硬化的作用對(duì)腎小球硬化的作用 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子(tgf-beta) ang ii 直接作用直接作用 基質(zhì)基質(zhì) pai-1 t-pa 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 u-pa 病理層面干預(yù)pai-1的作用的作用 tpa upa 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 p

35、ai-1 pai-2 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白纖維蛋白 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 alpha2-ap病理層面干預(yù)局部raspa/paimmps/timps腎小球血流動(dòng)力學(xué)紊亂信號(hào)通路，細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)病理層面干預(yù)糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑acei&arb腎炎治療史上三個(gè)里程碑病理層面干預(yù)history of immunosuppressant development1910s ctx (nitrogen mustards)1949 hench - corticosteroids (nobel prize)1952elion 6-mp (nobel prize), aza1972hoffmeister

36、- mtx1983 calne -csa1993 starzl - fk5061995 solinger - mycophenolate mofetil 1998 bartlett leflunomide1998biological agents1999 morris - rapamycin病理層面干預(yù)o oohc coochch2 2ohoh= = =o och3ohch3ohc coochch2 2ohohfch3地地塞塞米米松松地地塞塞米米松松o och3ohch3ohc coochch2 2ohohfch3地地塞塞米米松松地地塞塞米米松松o oohc coochch2 2ohoh= =

37、 =糖皮質(zhì)激素基本構(gòu)型糖皮質(zhì)激素基本構(gòu)型曲安西龍曲安西龍強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松龍強(qiáng)的松強(qiáng)的松o ho6119166位甲基化（受體結(jié)合）；11位羥基化（不經(jīng)肝）；9位氟化（hpa軸抑制）；16位羥基化（鹽皮質(zhì)活性） 怎樣合理使用糖皮質(zhì)激素？病理層面干預(yù)常用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的比較 類(lèi)別類(lèi)別藥物藥物對(duì)受體的對(duì)受體的親和力親和力* *水鹽代謝水鹽代謝（比值）（比值）糖代謝（比糖代謝（比值）值）抗炎作用抗炎作用（比值）（比值）短效氫化可的松1.01.01.01.0可的松0.010.80.80.8中效潑尼松潑尼松0.050.050.60.63.53.53.53.5潑尼松龍潑尼松龍2.22.20.60.64.04.

38、04.04.0甲潑尼龍甲潑尼龍11.911.90.50.55.05.05.05.0曲安西龍曲安西龍( (去炎去炎松松) )1.91.90 05.05.05.05.0長(zhǎng)效地塞米松地塞米松7.17.10 030303030倍他米松5.4030-3525-35* *胎兒肺細(xì)胞胎兒肺細(xì)胞 病理層面干預(yù)這能否認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)口服糖皮質(zhì)激素療程嗎？612163060標(biāo)準(zhǔn)療程要服多少?gòu)?qiáng)的松？病理層面干預(yù)ras系統(tǒng)與kks的聯(lián)系激肽原血管緊張素原（112）ang i（110）ang ii（18）ang 17激肽釋放酶腎素aceace緩激肽（bk）肽鏈內(nèi)切酶無(wú)活性肽bkb2受體血管舒張一氧化氮前列腺素at1受體at2

39、受體at3受體at4受體at17受體無(wú)活性肽血管收縮基質(zhì)增生醛固酮分泌血管舒張抗增殖淍亡？血管完整性 pai-1血管舒張抗增殖病理層面干預(yù)acei和arb在ras系統(tǒng)與kks的地位激肽原血管緊張素原（112）ang i（110）ang ii（18）ang 17激肽釋放酶腎素aceace緩激肽（bk）肽鏈內(nèi)切酶無(wú)活性肽bkb2受體血管舒張一氧化氮前列腺素at1受體at2受體at3受體at4受體at17受體無(wú)活性肽血管收縮基質(zhì)增生醛固酮分泌血管舒張抗增殖淍亡？血管完整性 pai-1血管舒張抗增殖aceiarb病理層面干預(yù) 病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)糖尿

40、病腎病分期病理層面干預(yù) 病理層面干預(yù)糖尿病腎病分期病理層面干預(yù)糖尿病腎病分期希氏內(nèi)科學(xué)（希氏內(nèi)科學(xué)（20072007年，年，2323版）版）病理層面干預(yù)糖尿病腎病分期病理層面干預(yù) 分期分期 gfrgfr uaeuae 血壓血壓 病理病理病程病程1 高濾過(guò)高于正常小于30mg/d正常肥大02 微量白蛋白尿高于正常正常30-300開(kāi)始增高肥大基質(zhì)增多5-153 明顯蛋白尿正常下降300增高基質(zhì)增多 k-w結(jié)節(jié)10-204 進(jìn)展性腎病下降增高增高k-w結(jié)節(jié)硬化15-255 esrd小于15ml/min大量增高硬化25-30the kidney physiology and pathophysiolo

41、gy 2007（4th）病理層面干預(yù)糖尿病腎病分期糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制the polyol pathwaythe hexosamine biosynthetic pathwaysignaling through protein kinase coxidative stress as a common initiatornonenzymatic glycation of proteinsrole of amadori-glycated albuminrenin- angiotensin-aldosterone systemtgf-beda is the common, downstream me

42、diator of diabetic nephropathyhypoxia and diabetic nephropathythe kidney physiology and pathophysiology 2007病理層面干預(yù)糖代謝異常糖代謝異常細(xì)胞內(nèi)葡萄糖水平增高高糖高糖細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體功能失常多元醇代謝通路的激活多元醇代謝通路的激活nadph+h+ nadp-激活醛糖還原酶（ar）山梨醇 脫氫酶（sdh） 葡萄糖山梨醇果糖nad- nadh+h-山梨醇細(xì)胞內(nèi)聚集 細(xì)胞內(nèi)高滲細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞na-k atp活性降低競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合肌醇載體耗竭肌醇池病理層面干預(yù)糖代謝異常糖代謝異常蛋白激

43、酶c（pkc）激活pkc二酰甘油（dag）合成血高葡萄糖 病理層面干預(yù)糖代謝異常糖代謝異常糖基化終末產(chǎn)物（糖基化終末產(chǎn)物（ageage）影響age生成的因素：高糖、時(shí)間、蛋白半衰期（膠原）葡萄糖 + 氨基酸r amadri amadri 產(chǎn)物產(chǎn)物（糖（糖- -蛋白復(fù)合物）蛋白復(fù)合物）ageageschiff schiff 緘緘數(shù)天數(shù)周、數(shù)月膠原降解減慢 基質(zhì)堆積 基膜增厚腎小球肥大硬化病理層面干預(yù) （導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生功能形態(tài)學(xué)改變的基礎(chǔ)）腎小球高濾過(guò)腎小球毛細(xì)血管壓增高（糖尿病腎損傷關(guān)鍵）入球和出球小動(dòng)脈阻力下降入球小動(dòng)脈阻力下降更明顯細(xì)胞因子作用糖代謝異常病理層面干預(yù)腎小球毛細(xì)血管壓增高腎

44、小球高濾過(guò)腎功能惡化腎功能惡化蛋白尿細(xì)胞增生 ecm增多血漿中大分子物質(zhì)滯留內(nèi)皮細(xì)胞 系膜細(xì)胞 上皮細(xì)胞張力增高病理層面干預(yù)病理層面干預(yù)糖尿病腎病的診斷問(wèn)題糖尿病蛋白尿糖尿病腎病？病理層面干預(yù)糖尿病腎病的診斷問(wèn)題病例1男，49歲，發(fā)現(xiàn)血糖增高23年，高血壓45年，蛋白尿3月。2003年6月人院。住院后腎活檢：系膜基質(zhì)增寬。病理層面干預(yù)糖尿病腎病的診斷問(wèn)題病例2男，64歲，糖尿病10年，近年用胰島素控制血糖，07年7月感冒35天好轉(zhuǎn)，35天后出現(xiàn)大量蛋白尿，在省內(nèi)多家醫(yī)院診斷為“糖尿病腎病”，經(jīng)常規(guī)治療4個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)，11月下旬作腎活檢?？诜瞧べ|(zhì)激素10余天后，尿蛋白已明顯減輕。病理層面干預(yù)糖尿

45、病腎病的診斷問(wèn)題病例2 免疫熒光igg(+)、igm(+)沉積于毛細(xì)血管襻；16個(gè)腎小球，1個(gè)腎小球球性硬化，其余腎小球系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)節(jié)段性輕度增生，基底膜不厚，毛細(xì)血管腔開(kāi)放尚可。剛果紅染色：陰性。 考慮為： 輕微病變病理層面干預(yù)糖尿病腎病的診斷問(wèn)題糖尿病腎病的診斷應(yīng)該是： 排除性診斷？病理層面干預(yù)臨床層面干預(yù)高血壓的嚴(yán)重程度慢性腎臟疾?。╟kd）進(jìn)展歷程 150120906030150gfrml/min/1.73m2微量白蛋白尿大量白蛋白尿高血壓和蛋白尿是慢性腎臟病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素高血壓和蛋白尿是慢性腎臟病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素第1階段高灌注第2階段腎功能輕度第5階段esrdesrd：終

46、末期腎病，即需要血透或腎移植第3階段腎功能中度第4階段腎功能重度segura j,et al. kidney intern 2004; 92（suppl）: s45-s49臨床層面干預(yù)臨床層面干預(yù)控制蛋白尿控制血壓 130/80mmhg 300mg/24hr臨床層面干預(yù)臨床層面干預(yù)高血壓的定義是年輕和老年成人中，連續(xù)測(cè)量血壓值140/90 18歲及以上成人的血壓分類(lèi)分類(lèi)收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)理想血壓理想血壓120和和80正常血壓正常血壓130和和85正常高值正常高值130-139或或85-89高血壓高血壓*1期期140-159或或90-992期期160-179或或100-1093期期180或或110*在初次篩選后兩次或兩次以上隨訪時(shí)測(cè)量的兩次或兩次以上血壓值的均數(shù)。在初次篩選后兩次或兩次以上隨訪時(shí)測(cè)量的兩次或兩次以上血壓值的均數(shù)。高血壓高血壓慢性腎臟疾病的危險(xiǎn)因素慢性腎臟疾病的危險(xiǎn)因素臨床層面干預(yù)臨床層面干預(yù)目目標(biāo)標(biāo)血血壓壓越越低低，腎腎功功能能衰衰退退越越慢慢bakris gl. diabetes res 1998;39(suppl):s35-42.平平均均動(dòng)動(dòng)脈脈壓壓 (mm hg)gfr 下下降降(ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05r