典型病例介紹

1、 2011-6-14病歷摘要 患者，男性，85歲，間斷發(fā)作性胸憋胸痛15年，加重2月。 患者15年前曾晨起無明顯誘因出現(xiàn)胸憋胸痛伴汗出，就診于山大二院，診斷為“急性心肌梗死”，住院予對癥治療后好轉(zhuǎn)，出院后規(guī)律服用阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯片、辛伐他汀片和丹參滴丸等藥物。病歷摘要 之后間斷發(fā)作性胸憋胸痛，持續(xù)約3-5分鐘，含服“速效救心丸”可緩解。2月前感冒后，發(fā)作性胸憋胸痛，呈針刺樣疼痛，癥狀較前加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，含服“速效救心丸”緩解不明顯。為求進一步診治入我科。 既往否認高血壓、糖尿病病史病歷摘要 入院查體：血壓140/70mmHg，神志清楚，平臥位，查體合作。雙肺呼吸音粗，雙肺底可

2、聞及少量濕性啰音。心界擴大，心率83次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無明顯水腫。病例摘要病歷摘要 心電圖（2011-5-19，本院）：竇性心律，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置。 心臟彩超（2011-5-20，本院）:節(jié)段性室壁運動異常，左房右房擴大，二尖瓣關(guān)閉不全（輕度），主動脈瓣關(guān)閉不全（輕度），左室收縮及舒張功能減低，射血分數(shù)43%。病歷摘要 B型鈉尿肽556pg/ml（正常值100pg/ml） 肌鈣蛋白Tn-T0.41ng/ml（正常值00.1ng/ml）診 斷 冠狀動脈性心臟病 陳舊性心肌梗死 急性前壁心肌梗死 心臟擴大 心功能級治 療 予

3、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈、降脂和利尿等對癥治療,如下： 阿司匹林腸溶片 100mg Qd po 氯吡格雷片 75mg Qd po 單硝酸異山梨酯片 20mg Bid po 阿托伐他汀鈣片 20mg QN po 呋噻米 20mg Qd po 螺內(nèi)酯 40mg Qd po治 療 美托洛爾片 6.25mg Bid po 培哚普利片 2mg Qd po相關(guān)知識 心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)地心肌嚴重而持久地急性缺血（1h以上）導(dǎo)致心肌壞死（最常見的病因是冠狀動脈粥樣硬化，斑塊破裂血栓形成）。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)

4、和血清心肌壞死標記物增高以及心電圖進行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。相關(guān)知識臨床表現(xiàn)： 先兆 癥狀：疼痛 胃腸道癥狀 心律失常 低血壓和休克 心力衰竭 全身癥狀相關(guān)知識 體征 心臟體征（心臟濁音界，心率，奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期啌喇音，心律失常等） 其他相關(guān)知識實驗室和其他檢查 心電圖（ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波，T波倒置，但也有非ST段抬高心梗） 超聲心動圖 實驗室檢查（血象，血心肌壞死標記物增高等）診斷心肌梗死的三把戒尺相關(guān)知識治療： 治療原則是盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 監(jiān)護和一般治療（阿司匹林） 再灌注治療（起病3-6

5、h最多在12h之內(nèi)） 介入治療PCI（PTCA、支架植入術(shù)等） 溶栓治療rt-PA（50mg） 緊急主動脈冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床現(xiàn)狀相關(guān)知識 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他治療（受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）病歷摘要 患者，男性，55歲，胸骨后壓榨性疼痛，伴惡心、嘔吐2h。 患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。病歷摘要 查體：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張

6、，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。病歷摘要 既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。 心電圖：V1-5導(dǎo)聯(lián)ST段升高，V1-5導(dǎo)聯(lián)QRS呈Qr型，T波倒置；室性早搏。初步診斷 冠狀動脈性心臟病 急性前壁心肌梗死 室性期前收縮診斷依據(jù) 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素） 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 查體心界不大，有期前收縮，心尖部有S4進一步檢查 繼續(xù)檢查心電圖，觀察其動態(tài)變化 化驗心肌酶譜（肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB等） 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 化驗血脂、血糖、腎功 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療治療原則 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢 溶栓治療（發(fā)病12h內(nèi)，無出凝血障