周圍神經(jīng)病損的康復(fù)

1、 周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 概述 周圍神經(jīng)病損是指周圍運(yùn)動(dòng)、感覺和植物神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙，臨床上相當(dāng)多見，許多因素如感染、缺血、外傷、代謝障礙、中毒、營養(yǎng)缺乏以及一些先天性的原因均可引起周圍神經(jīng)病變，所致的功能障礙常常很嚴(yán)重。近20年來，顯微外科技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)營養(yǎng)因子的臨床應(yīng)用，使周圍神經(jīng)病損的治療效果大大提高，但功能障礙的恢復(fù)離不開康復(fù)治療。積極的、合適的康復(fù)處理不僅能預(yù)防或減輕并發(fā)癥，而且能促進(jìn)神經(jīng)的修復(fù)與再生，最快地恢復(fù)實(shí)用的功能，減少殘疾的發(fā)生。 一、周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)一、周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu) 周圍神經(jīng)由神經(jīng)細(xì)胞、雪旺細(xì)胞（schwanns cell）、結(jié)締組織、血管、淋巴管以及特殊支持細(xì)胞組成。

2、神經(jīng)細(xì)胞（神經(jīng)元）又是由胞體部分和突起部分構(gòu)成，軸突是其中的一個(gè)最重要的胞突，其末端反復(fù)分支后或與其他神經(jīng)元接觸，或遠(yuǎn)至其他器官參與構(gòu)成效應(yīng)器。雪旺細(xì)胞包繞軸突形成神經(jīng)纖維。上萬條纖維集中在一起形成神經(jīng)束，一個(gè)或數(shù)個(gè)神經(jīng)束由結(jié)締組織聯(lián)系在一起，就組成了周圍神經(jīng)。從功能上看，周圍神經(jīng)多為混合性神經(jīng)，即含有感覺纖維、運(yùn)動(dòng)纖維、植物神經(jīng)纖維。按其在中樞的起始部位可分為脊神經(jīng)、腦神經(jīng)和植物神經(jīng)。 二、周圍神經(jīng)病損后的病理改變二、周圍神經(jīng)病損后的病理改變 （一）神經(jīng)損傷程度的分類 神經(jīng)損傷的原因眾多，損傷的程度不一。不同程度的損傷，其預(yù)后、治療方法亦不相同。因此，應(yīng)充分了解神經(jīng)致傷的原因，熟悉神經(jīng)損傷的

3、分類。 （1）神經(jīng)失用（neurapraxia）：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性改變。神經(jīng)傳導(dǎo)功能于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。 （2）軸突斷裂（axonotmesis）：軸突在髓鞘內(nèi)斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生退行性改變，經(jīng)過一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。 （3）神經(jīng)斷裂（neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)榘毯劢M織分隔，需通過手術(shù)縫接神經(jīng)?？p合神經(jīng)后可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。 2.sunderland分類法 1968年sunderland根據(jù)神經(jīng)損傷的程度將其分為五度： （1）第一度損傷：傳導(dǎo)阻滯。神

4、經(jīng)纖維的連續(xù)性保持完整，無華勒變性。通常在3-4周內(nèi)自行恢復(fù)。 （2）第二度損傷：軸突中斷，但神經(jīng)內(nèi)膜管完整，損傷遠(yuǎn)端發(fā)生華勒變性?？勺孕谢謴?fù)，軸突以每日1-2mm速度向遠(yuǎn)端生長。 （3）第三度損傷：神經(jīng)纖維（包括軸突和鞘管）橫斷，而神經(jīng)束膜完整。有自行恢復(fù)的可能性，但由于神經(jīng)內(nèi)膜疤痕化，恢復(fù)常不完全。 （4）第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重破壞或斷裂，但神經(jīng)干通過神經(jīng)外膜組織保持連續(xù)。很少能自行恢復(fù)，需手術(shù)修復(fù)。 （5）第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂。需手術(shù)修復(fù)才能恢復(fù)。 sunderland分類法中的第三、四、五度損傷與seddon分類法中的神經(jīng)斷裂相當(dāng)，只是神經(jīng)損傷程度上有所差異。 （二）周圍

5、神經(jīng)損傷病理 1.損傷后的變性 周圍神經(jīng)損傷后的病理改變，取決于損傷的程度。第一度損傷可不出現(xiàn)組織形態(tài)學(xué)上的改變，或只出現(xiàn)損傷遠(yuǎn)端脫髓鞘反應(yīng)。二度以上的損傷均出現(xiàn)神經(jīng)纖維的變性。 從病理學(xué)上講，神經(jīng)損傷可發(fā)生兩種典型的病理反應(yīng)：一是局部脫髓鞘反應(yīng)，二是軸突變性。神經(jīng)變性根據(jù)其發(fā)生的部位可以分為以下三個(gè)方面（1）損傷部位的改變：損傷局部出現(xiàn)損傷性反應(yīng)，一般形成一個(gè)炎性反應(yīng)區(qū)域。嚴(yán)重者出現(xiàn)纖維增生、疤痕形成。 （2）遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性：遠(yuǎn)端神經(jīng)的變性是由于損傷使細(xì)胞體對其遠(yuǎn)端胞突的營養(yǎng)中斷所造成的。有髓纖維的這種變性也稱為華勒變性（wallerian degeneration）。在傷后630h，軸突腫

6、脹，髓鞘板層破裂并變?yōu)椴灰?guī)則。傷后23天，線粒體嵴出現(xiàn)空泡，神經(jīng)微絲及微管腫脹、斷裂，髓鞘裂解成微粒。傷后1周左右，軸突內(nèi)細(xì)胞器消失。無髓纖維的變性進(jìn)展較有髓纖維緩慢些。 （3）近端神經(jīng)的變性：近端神經(jīng)纖維的逆行性改變類似于遠(yuǎn)端，但較為局限，一般不超過一個(gè)朗飛氏結(jié)。神經(jīng)胞體也出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)性變性，分為反應(yīng)期和恢復(fù)期，一部分神經(jīng)細(xì)胞在反應(yīng)期后發(fā)生退變、崩解死亡。 2.神經(jīng)外組織的病理改變 周圍神經(jīng)對其所支配的組織有兩個(gè)方面的作用，一方面是于興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)抵達(dá)末梢時(shí)突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)，作用于突觸后膜，從而改變所支配組織的功能活動(dòng)，這一作用為功能性作用；另一方面神經(jīng)還能通過末梢經(jīng)常釋放某些物質(zhì)，調(diào)整

7、所支配組織的內(nèi)在代謝活動(dòng)，影響其結(jié)構(gòu)、生化和生理的變化，這是神經(jīng)的營養(yǎng)性作用。神經(jīng)損傷后，其支配的組織失去了神經(jīng)的功能性作用和營養(yǎng)作用，會(huì)發(fā)生一系列組織形態(tài)學(xué)上的改變。 （1）肌肉萎縮：正常成人男性肌肉纖維直徑為48-65微米，女性為33-53微米，如果男性肌纖維直徑小于35微米、女性小于28微米，即為肌萎縮，弱眼可見肌肉體積縮小。神經(jīng)中斷后，其支配的肌肉即失去收縮功能，肌張力消失。肌肉內(nèi)的糖原合成減慢、蛋白質(zhì)分解加速，肌肉逐漸萎縮。傷后第二周，肌肉出現(xiàn)纖維性顫動(dòng)，纖顫的后果是加速了肌肉的能量消耗，加快了肌肉萎縮。肌肉的質(zhì)量在數(shù)周后減少了一半，atp分解明顯減少。肌肉萎縮的晚期，纖顫消失，肌肉

8、周圍纖維組織沉積。運(yùn)動(dòng)終板在傷后15個(gè)月內(nèi)若得不到神經(jīng)的再支配，將會(huì)變性消失，為不可逆性變化。一般說來，肌肉失神經(jīng)支配1年，功能恢復(fù)效果就很差，失神經(jīng)支配2年就更難恢復(fù)。 （2）感覺的改變：神經(jīng)損傷后，其感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)域的各種感覺均減退或消失，皮膚皺紋萎縮甚至消失，容易受傷而不易愈合，常形成慢性潰瘍。在一些實(shí)驗(yàn)中還觀察到，感覺神經(jīng)所支配的感受器也發(fā)生萎縮退化。與運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)不一樣，皮膚感覺功能的恢復(fù)似不受失神經(jīng)時(shí)間的限制。臨床資料表明，神經(jīng)損傷數(shù)年后，經(jīng)修復(fù)感覺功能仍能恢復(fù)。 3.周圍神經(jīng)的再生 周圍神經(jīng)損傷后經(jīng)過初期的反應(yīng)階段，即開始再生。在很長一段時(shí)間內(nèi)，再生和變性是同時(shí)進(jìn)行的，并且

9、有些變化既是變性，也是再生，如雪旺細(xì)胞增生。 在傷后12天左右，神經(jīng)元胞體內(nèi)ran成分大量增加，另一方面，細(xì)胞合成神經(jīng)遞質(zhì)的能力減弱。這是神經(jīng)元為軸索再生作代謝上的準(zhǔn)備。 遠(yuǎn)端軸突和髓鞘裂解成顆粒狀后，被雪旺細(xì)胞和吞噬細(xì)胞清除。然后，雪旺細(xì)胞開始分裂，在原來的神經(jīng)內(nèi)膜管內(nèi)形成很多縱行排列的細(xì)胞柱。此后增生良好的雪旺細(xì)胞柱維持靜止?fàn)顟B(tài)一個(gè)時(shí)期，等待軸突長入。若長時(shí)間無軸突長入，細(xì)胞柱就開始萎縮塌陷。 近端軸突在神經(jīng)中斷數(shù)小時(shí)后開始芽狀增生。若神經(jīng)內(nèi)膜管完整，可為再生軸突通過損傷處提供通道，引導(dǎo)軸突長入終末器。若神經(jīng)已斷裂，則傷后10天左右，近側(cè)斷端長出許多軸芽，向各個(gè)方向?qū)ふ疫h(yuǎn)端。遠(yuǎn)端神經(jīng)對軸突

10、有趨化作用，使其易于長入遠(yuǎn)端的神經(jīng)內(nèi)膜管中。若神經(jīng)兩斷端間隙為疤痕組織所充填，則再生軸突無法通過，就迂曲回旋，形成團(tuán)狀神經(jīng)瘤，而遠(yuǎn)端雪旺細(xì)胞聚集增生形成神經(jīng)膠質(zhì)瘤。 軸突再生的速度受多種因素影響很大。進(jìn)入損傷區(qū)生長速度約為一天0.25mm，通過神經(jīng)吻合口約需1014天。進(jìn)入遠(yuǎn)端后，生長速度大大加快，大多數(shù)每天達(dá)2mm左右，少數(shù)可達(dá)4mm。但若遠(yuǎn)端神經(jīng)內(nèi)膜管受壓，則生長變得很慢。 當(dāng)再生軸索成功到達(dá)末端，則與終末器官形成突觸連結(jié)。此時(shí)，軸索不再延長，而是增粗、髓鞘增厚，功能不斷趨于完善。但是，一般說來再生軸索的結(jié)構(gòu)和功能很難完全恢復(fù)到正常程度。從神經(jīng)纖維長入終末器官到效應(yīng)器出現(xiàn)生理功能，這一過程

11、約需2周。 三、周圍神經(jīng)病損的常見原因和分類三、周圍神經(jīng)病損的常見原因和分類 造成周圍神經(jīng)病損的原因很多，其中開放性損傷、牽拉傷和骨折脫位造成的損傷是臨床上最常見的神經(jīng)致傷原因?；诓p的原因?qū)χ車窠?jīng)疾病和損傷進(jìn)行分類，其中有些軸突病變和髓鞘病變可以同時(shí)累及軸突和髓鞘。習(xí)慣上將屬于炎癥性質(zhì)的稱為神經(jīng)炎，將受外力作用而發(fā)生損傷的稱為周圍神經(jīng)損傷，將由于營養(yǎng)、代謝障礙、中毒等所致的稱為周圍神經(jīng)病。 軸突病變髓鞘病變其他型病損1. 先天性的1. 先天性的1. 機(jī)械性：2. 獲得性的2. 獲得性的 壓迫、牽拉、斷離、a. 中毒：a. 原因不明性感染 撕裂傷、火器傷、 金屬：砷、汞、鋁、鉈、錳 溶劑：

12、己烷、四氯化碳、有機(jī)磷 藥物：氯喹、長春新堿、呋喃類等 飲食：山黧豆、河豚、毒覃 動(dòng)物毒素：毒蛇b. 代謝障礙：糖尿病、腎功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫質(zhì)沉著癥、慢性甲狀腺機(jī)能不足 c. 營養(yǎng)缺乏：維生素b12、b6、葉酸、蛋白質(zhì)、煙酸、核黃素、硫胺d. 其他：癌、骨髓瘤、結(jié)締組織疾病 急慢性髓鞘病（guillain-barre綜合癥）、復(fù)發(fā)性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、嬰兒髓鞘病b. 中毒引起： 白喉毒素 鉛、碲、砷中毒 六氯苯中毒 氰化物中毒 aett中毒c. 代謝障礙： 糖尿病 白蛋白異常 慢性摩擦傷 2. 缺血性： 膠原血管病、其它血管病、糖尿病、 動(dòng)脈粥樣硬化3. 感染性： 帶狀皰疹、麻風(fēng)、

13、 其他病毒感染4. 其它：淀粉樣變、腫瘤、粘液多糖病、神經(jīng)周炎、熱、冷損傷、電擊損傷、 放射損傷 四、周圍神經(jīng)病損后的臨床表現(xiàn)四、周圍神經(jīng)病損后的臨床表現(xiàn) 周圍神經(jīng)病損后，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺障礙，同時(shí)可有肢體營養(yǎng)障礙和植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等表現(xiàn)。 1.運(yùn)動(dòng)障礙 弛緩性癱瘓、肌張力降低、肌肉萎縮、抽搐。日常生活、工作中某些功能性活動(dòng)能力障礙，如臂叢神經(jīng)損傷者，由于上肢運(yùn)動(dòng)障礙可不同程度地影響進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、家務(wù)活動(dòng)以及寫字等手精細(xì)動(dòng)作，坐骨神經(jīng)損傷者可出現(xiàn)異常步態(tài)或行走困難。 2.感覺障礙 包括主觀感覺障礙和客觀感覺障礙。一般情況下，病人的主觀感覺障礙比客觀感覺障礙多而且明顯，在神

14、經(jīng)恢復(fù)過程中，病人感到的灼痛、感覺過敏往往難以忍受。 （1）主觀感覺障礙：是在沒有任何外界刺激的情況下出現(xiàn)的感覺障礙，又包括感覺異常，如局部麻木、冷熱感、潮濕感、震動(dòng)感，以麻木感多見。自發(fā)疼痛，是周圍神經(jīng)病損后最突出的癥狀之一，隨損傷的程度、部位、性質(zhì)的不同，疼痛的性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間、程度也千差萬別，常見的有刺痛、跳痛、刀割痛、牽拉痛、灼痛、脹痛、觸痛、撕裂痛、酸痛、鈍痛等，同時(shí)伴有一些情感癥狀?；猛?，周圍神經(jīng)損失伴有肢體缺損或截肢者有時(shí)出現(xiàn)幻肢痛。 （2）客觀感覺障礙：包括感覺喪失，深淺感覺、復(fù)合覺、實(shí)體覺喪失。感覺減退。感覺過敏，即感覺閾值降低，小刺激出現(xiàn)強(qiáng)反應(yīng)，以痛覺過敏最多見，其次是溫度覺

15、過敏。感覺過度，少見。感覺倒錯(cuò)，如將熱的誤認(rèn)為是冷的。也較少見。 3.反射障礙 反射是神經(jīng)活動(dòng)的基礎(chǔ)，分為淺反射和深反射兩大類。刺激皮膚或粘膜引起的反射是淺反射，而刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感受器而引起的反射是深反射。周圍神經(jīng)病損后，其所支配區(qū)域的深淺反射均減弱或消失。常見的反射說明如表25-2 表25-2 常見的神經(jīng)反射角膜反射閉眼瞼三叉神經(jīng)第一支，面神經(jīng)大腦皮層，腦橋咽反射作嘔，軟腭上舉舌咽神經(jīng)，迷走神經(jīng)延腦腹壁反射腹壁收縮肋間神經(jīng)t7-12足底反射足趾跖屈坐骨神經(jīng)s1-2肛門反射外括約肌收縮肛尾神經(jīng)s4-5肱二頭肌反射肘關(guān)節(jié)屈曲肌皮神經(jīng)c5-6肱三頭肌反射肘關(guān)節(jié)伸直橈神經(jīng)c6

16、-7膝腱反射膝關(guān)節(jié)伸直股神經(jīng)t2-4跟腱反射足向跖屈坐骨神經(jīng)s1-2 反射a反應(yīng)神經(jīng)節(jié)段定位4.植物神經(jīng)功能障礙 有兩方面的表現(xiàn)：植物神經(jīng)為刺激性病損時(shí)，出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、皮溫升高、潮濕、角化過度及脫皮等。有破壞性病損時(shí)，則表現(xiàn)為皮膚發(fā)紺、冰涼、干燥無汗或少汗、菲薄，皮下組織輕度腫脹，指甲（趾甲）粗糙變脆，毛發(fā)脫落，甚至發(fā)生營養(yǎng)性潰瘍。 第二節(jié) 康復(fù)評定 通過詳細(xì)的病史采集和體格檢查，可以初步判斷神經(jīng)受損的部位和程度。為了進(jìn)一步確定神經(jīng)受損的性質(zhì)、作出預(yù)后判斷、確定康復(fù)目標(biāo)、制訂康復(fù)計(jì)劃、評價(jià)康復(fù)效果，還必須進(jìn)行一系列的功能檢查和評定。 一、運(yùn)動(dòng)功能的檢查與評定一、運(yùn)動(dòng)功能的檢查與評定 1.觀察畸

17、形、肌肉萎縮、腫脹的程度及范圍，必要時(shí)用尺測量或容積儀測量對比。 2.肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測定 詳見第8章。也應(yīng)對耐力、速度、肌張力予以評價(jià)。注意對昏迷病人可進(jìn)行輕癱試驗(yàn)、墜落試驗(yàn)。 3.運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況評定 英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)將神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況分為六級（表25-3），這種分法對高位神經(jīng)損傷很有用。 表25-3 周圍神經(jīng)損傷后的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)等級0級（m0）肌肉無收縮1級（m1）近端肌肉可見收縮2級（m2）近、遠(yuǎn)端肌肉均可見收縮3級（m3）所有重要肌肉能抗阻力收縮4級（m4）能進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的5級（m5）完全正?；?復(fù) 等 級評 定 標(biāo) 準(zhǔn)二、感覺功能評定二、感

18、覺功能評定 1.感覺檢查 不同感覺神經(jīng)有其特定的支配區(qū)，但有交叉支配現(xiàn)象。神經(jīng)受損后，感覺消失區(qū)往往較實(shí)際支配區(qū)小，且邊緣有一感覺減退區(qū)。感覺功能的測定，除了常見的用棉花或大頭針測定觸覺痛覺外，還可做溫度覺試驗(yàn)、von frey單絲壓覺試驗(yàn)、weber二點(diǎn)辨別覺試驗(yàn)、手指皮膚皺折試驗(yàn)、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺和位置覺試驗(yàn)、tinel征檢查等。 2.感覺功能恢復(fù)評定 對感覺功能的恢復(fù)情況，英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會(huì)也將其分為六級（表25-4）。 表25-4 周圍神經(jīng)損傷后的感覺功能恢復(fù)等級恢恢 復(fù)復(fù) 等等 級級評評 定定 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)0級（s0）感覺無恢復(fù)1級（s1）支配區(qū)皮膚深

19、感覺恢復(fù)2級（s2）支配區(qū)淺感覺和觸覺部分恢復(fù)3級（s3）皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)，且感覺過敏消失4級（s3+ ）感覺達(dá)到s3水平外，二點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)5級（s4）完全恢復(fù) 三、三、adl能力評定能力評定 adl（日常生活活動(dòng)）是人類在生活中反復(fù)進(jìn)行的最必需的基本活動(dòng)。周圍神經(jīng)病損后，會(huì)不同程度地出現(xiàn)adl能力困難。adl評定對了解病人的能力，制訂康復(fù)計(jì)劃，評價(jià)治療效果，安排重返家庭或就業(yè)都十分重要。 四、電生理學(xué)評定四、電生理學(xué)評定 對周圍神經(jīng)病損，電生理學(xué)檢查具有重要的診斷和功能評定價(jià)值。常用的方法有以下幾種： 1.強(qiáng)度時(shí)間曲線檢查 這是一種神經(jīng)肌肉興奮性的電診斷方法。通過時(shí)值測定和曲線描記判斷

20、肌肉為完全失神經(jīng)支配、部分失神經(jīng)支配及正常神經(jīng)支配。它可對神經(jīng)損傷程度、恢復(fù)程度、損傷的部位、病因進(jìn)行判斷，對康復(fù)治療有指導(dǎo)意義。 2.肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經(jīng)受損的程度是神經(jīng)失用或軸突斷離或神經(jīng)斷離。通過纖顫電位、正鋒波數(shù)量減少、出現(xiàn)多相新生電位可判斷神經(jīng)再生。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，對損傷以外的神經(jīng)病具有極為重要的價(jià)值。 在肌肉獲得神經(jīng)支配的早期，往往看不到明顯的肌肉收縮或肢體運(yùn)動(dòng)，此時(shí)可用肌電圖來測定。肌電圖一般可比弱眼或手法檢查早12個(gè)月發(fā)現(xiàn)肌肉重新獲得神經(jīng)支配。 3.體感誘發(fā)電位檢查 體感誘發(fā)電位（sep）是刺激從周圍神經(jīng)上行至脊髓、腦干和大腦皮層感覺區(qū)時(shí)在頭皮記錄的電位

21、，具有靈敏度高、對病變進(jìn)行定量估計(jì)、對傳導(dǎo)通路進(jìn)行定位測定、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。對常規(guī)肌電圖難以查出的病變，sep可容易作出診斷，如周圍神經(jīng)靠近中樞部位的損傷、在重度神經(jīng)病變和吻合神經(jīng)的初期測定神經(jīng)的傳導(dǎo)速度等。 第三節(jié) 康復(fù)治療 一、存在的問題一、存在的問題 在病史采集、體檢、功能評定之后，應(yīng)將材料整理分析，根據(jù)全面康復(fù)的原則，找出病人存在的主要問題。這些問題既包括組織、器官上的病損，也應(yīng)包括心理上、日常生活上、社會(huì)交往上的功能障礙。周圍神經(jīng)病損常見的問題有：神經(jīng)的損傷；運(yùn)動(dòng)功能障礙；感覺、知覺功能障礙；關(guān)節(jié)腫脹、僵硬；其它器官系統(tǒng)的病損、合并癥，如糖尿病、骨折、感染等；日常生活活動(dòng)不能自理；有

22、壓瘡的可能，皮膚潰瘍遷延不愈；心理障礙；社會(huì)交往方面的問題；職業(yè)、經(jīng)濟(jì)上的問題。 二、康復(fù)目標(biāo)二、康復(fù)目標(biāo) 康復(fù)目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。 1.短期目標(biāo) 在周圍神經(jīng)病損早期，康復(fù)目標(biāo)主要是及早消除炎癥、水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生，防止肢體發(fā)生攣縮畸形。在病損的恢復(fù)期，康復(fù)目標(biāo)是促進(jìn)神經(jīng)再生，恢復(fù)神經(jīng)的正常功能，矯正畸形。 2.長期目標(biāo) 使病人最大限度地恢復(fù)原有的功能，恢復(fù)正常的日常生活和社會(huì)活動(dòng)，重返工作崗位或從事力所能及的工作，提高病人的生活質(zhì)量。 （一）病損早期的康復(fù) 病損早期的康復(fù)主要是針對致病因素除去病因，消除炎癥、水腫，減少對神經(jīng)的損傷，預(yù)防攣縮畸形的發(fā)生，為神經(jīng)再生準(zhǔn)備一個(gè)好的環(huán)境。治

23、療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同病情進(jìn)行有針對性的處理。 1.病因治療 盡早除去致病因素，減輕對神經(jīng)的損傷，如為神經(jīng)壓迫（神經(jīng)嵌壓癥），可用手術(shù)減壓；營養(yǎng)代謝障礙所致者，應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)，糾正代謝障礙。 2.運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法在周圍神經(jīng)病損的康復(fù)中占有非常重要的地位，應(yīng)注意在神經(jīng)損傷的急性期，動(dòng)作要輕柔，運(yùn)動(dòng)量不能過大。 （1）保持功能位：周圍神經(jīng)病損后，為了預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，保留受累處最實(shí)用的功能，應(yīng)將損傷部位及神經(jīng)所支配的關(guān)節(jié)保持良好的姿位，在大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。 （2）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和推拿：借助治療師或器械的力量進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，病人用健康部位幫助患處運(yùn)動(dòng)為自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)活

24、動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。其次能保持肌肉的生理長度和肌張力、改善局部循環(huán)。 在周圍神經(jīng)麻痹后即應(yīng)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。但只要病人能進(jìn)行自我運(yùn)動(dòng)就應(yīng)讓病人進(jìn)行自我被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，當(dāng)肌力達(dá)到23級時(shí)，就應(yīng)進(jìn)行助力運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意：只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行；在關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉；運(yùn)動(dòng)速度要慢；周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。 推拿按摩的主要作用是改善血液循環(huán)、防止軟組織粘連，也能延緩肌肉萎縮。但手法要輕柔，強(qiáng)力的按摩對軟癱的肌肉多有不利，長時(shí)間的按摩也有加重肌肉萎縮的危險(xiǎn)。 （3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：如神經(jīng)病損程度較輕，肌力在2-3級以上，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。注意運(yùn)動(dòng)量不能過大，尤其

25、是在神經(jīng)創(chuàng)傷、神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后。 （1）溫?zé)岑煼ǎ涸缙趹?yīng)用短波、微波透熱療法（無熱或微熱量，每日1-2次），可以消除炎癥、促進(jìn)水腫吸收，有利于神經(jīng)再生。應(yīng)用熱敷、蠟療、紅外線照射等，可改善局部血液循環(huán)、緩解疼痛、松解粘連、促進(jìn)水腫吸收。治療時(shí)要注意溫度適宜，尤其是有感覺障礙和局部血循差時(shí)，容易發(fā)生燙傷。若病人感覺喪失，或治療部位機(jī)體內(nèi)有金屬固定物時(shí)，應(yīng)選脈沖短波或脈沖微波治療。 （2）激光療法：常用氦-氖激光（10-20mw）或半導(dǎo)體激光（200-300mw）照射病損部位或沿神經(jīng)走向選取穴位照射，每部位照射5-10min，有消炎、促進(jìn)神經(jīng)再生的作用。 （3）水療法：用溫水浸浴、旋渦浴，可以緩

26、解肌肉緊張，促進(jìn)局部循環(huán)，松解粘連。在水中進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，可防止肌肉攣縮。水的浮力有助于癱瘓肌肉的運(yùn)動(dòng)，水的阻力使在水中的運(yùn)動(dòng)速度較慢，防止運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生。 3.物理療法 4.矯形器 周圍神經(jīng)病損特別是損傷后，由于神經(jīng)修復(fù)所需的時(shí)間很長，很容易發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮。因此早期就應(yīng)將關(guān)節(jié)固定于功能位。矯形器（夾板）常用來固定關(guān)節(jié)。在周圍神經(jīng)病損的早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生。在恢復(fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動(dòng)功能。若關(guān)節(jié)或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動(dòng)力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運(yùn)動(dòng)。 表25-5是常見的周圍神經(jīng)損傷及其主要癥狀所適用的夾板。夾板應(yīng)合身，

27、要注意夾板對骨突部位特別是無感覺區(qū)的壓迫，防止發(fā)生壓瘡。要教育病人懂得為什么要用夾板、如何正確使用、何時(shí)使用、使用多久等。應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇合適的夾板，相同的神經(jīng)損傷并不都用相同的夾板，也并不是每個(gè)病人都需要夾板，不必要的關(guān)節(jié)固定也是引起關(guān)節(jié)僵硬的原因。 表25.5 常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對掌受限正中神經(jīng)對掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂

28、足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、afo、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)kafo、ko、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)ko、kafo膝鉸鏈伸直位制動(dòng)癥狀或功能障礙部位癥狀或功能障礙部位神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷矯形器矯形器外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)afo、矯正鞋 （二）恢復(fù)期的康復(fù) 急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。 1.促進(jìn)神經(jīng)再生業(yè)已證明，物理治療和某些藥物可以促進(jìn)神經(jīng)再生。 （1）物理療法：在本世紀(jì)初就開始了電場對周圍神經(jīng)再生的影響的研究。1934年willians、1946年marsh等學(xué)者證實(shí)直流電的正負(fù)極對神經(jīng)纖維的作用效果相反，即神經(jīng)纖維具

29、有明顯的負(fù)極趨向性。此后采用全植入式電極微弱電流刺激促進(jìn)神經(jīng)再生在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上取得了成功。1974年wilson和jagadeesh首次證實(shí)脈沖電磁場可促進(jìn)周圍神經(jīng)和脊髓損傷的修復(fù)。臨床上已經(jīng)有一些報(bào)道，脈沖電磁場能使神經(jīng)病損病人早期得到康復(fù)。 電流電場法：用低頻脈沖電流（如tens、高壓低頻電流）或直流電。植入式電極有侵入性、增加感染機(jī)會(huì)等缺點(diǎn)，因此可用體表電極。一般將陰極置于神經(jīng)損傷遠(yuǎn)端，陽極放在近端。電流強(qiáng)度要小，刺激時(shí)間要長。 脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。以curapuls 419型脈沖短波治療儀為例，電容式電極對置于神經(jīng)病損部位，脈沖頻率82或110hz，輸出強(qiáng)

30、度58檔，平均輸出功率20w左右。每次治療20min，每日1次。 （2）藥物神經(jīng)營養(yǎng)因子（ntfs）：ntfs是一組能對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮營養(yǎng)作用的特殊物質(zhì)。常為靶組織產(chǎn)生的特異蛋白分子，經(jīng)過軸突逆行運(yùn)轉(zhuǎn)至神經(jīng)胞體，并與特定的受體結(jié)合，激活細(xì)胞代謝，從而發(fā)揮作用。根據(jù)其來源和特點(diǎn)，目前可將ntfs分為十余個(gè)類別，其中神經(jīng)生長因子（ngf）和成纖維細(xì)胞生長因子（fgf）研究得最早和最多，并已在臨床應(yīng)用。 ngf對神經(jīng)的生物效應(yīng)為：保護(hù)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)元生長和軸突長芽、促進(jìn)移植的神經(jīng)組織生長。 fgf分為酸性（afgf）和堿性（bfgf）兩類。目前臨床應(yīng)用的為基因重組的bfgf，能促進(jìn)神經(jīng)再生

31、和晶體再生、加速傷口愈合。因此bfgf對創(chuàng)傷引起的周圍神經(jīng)損傷很適用。 用藥途徑有兩種，一為肌注，二為局部導(dǎo)入。方法為陽極導(dǎo)入，電流可采用直流電、極性較強(qiáng)的低頻電流（如間動(dòng)電）或半波中頻電流。陽極襯墊中加入適量藥物，置于神經(jīng)病損部位，陰極與之對置或并置于遠(yuǎn)端。每次2030min，每日一次。 神 經(jīng) 節(jié) 苷 酯 也 有 促 進(jìn) 神 經(jīng) 再 生 作 用 。 b族維生素（b1、b6、b12）參與神經(jīng)組織的糖和脂肪代謝，也用于周圍神經(jīng)病損的輔助治療。 2.減慢肌肉萎縮周圍神經(jīng)病損后，當(dāng)受累肌肉完全癱瘓、強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查為完全失神經(jīng)支配曲線、肌電圖檢查無任何動(dòng)作電位或只有極少的動(dòng)作電位時(shí)，應(yīng)采取措施以

32、防止、延緩、減輕失神經(jīng)肌肉萎縮，保持肌肉質(zhì)量，以迎接神經(jīng)再支配?？祻?fù)措施有神經(jīng)肌肉電刺激（nes）、按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等。 目前關(guān)于nes對失神經(jīng)支配肌肉的治療價(jià)值仍存在不同的觀點(diǎn)。但多數(shù)學(xué)者和實(shí)驗(yàn)支持nes的治療作用。nes對失神經(jīng)肌肉的治療價(jià)值是：使肌肉收縮，延遲萎縮的發(fā)生；肌肉收縮能改善血液循環(huán)，減輕水腫或失水的發(fā)生，抑制肌肉纖維化；給予適當(dāng)?shù)碾姶碳ず?，神?jīng)恢復(fù)的速度加快。治療時(shí)可選用的電流參數(shù)如下：波型：指數(shù)波或三角波。波寬：等于或大于失神經(jīng)肌肉的時(shí)值。所以治療前有必要做強(qiáng)度-時(shí)間曲線檢查。脈沖頻率：1025hz，引起強(qiáng)直收縮。通斷比：1 5左右，每個(gè)收縮的時(shí)間小于5s。如收縮4s，間歇2

33、0s。 電流強(qiáng)度：能引起肌肉最大收縮。但不能引起病人不適。時(shí)間：每次治療分為三段，每段為520個(gè)收縮，兩段之間休息510min，每天治療13次。電極放置：單極法或雙極法。 按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)也能減慢肌肉萎縮的速度。但應(yīng)該注意不能過度牽拉和按壓完全癱瘓的肌肉。 3.增強(qiáng)肌力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)當(dāng)神經(jīng)再生進(jìn)入肌肉內(nèi)，肌電圖檢查出現(xiàn)較多的動(dòng)作電位時(shí)，就應(yīng)開始增強(qiáng)肌力的訓(xùn)練，以促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。 （1）運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)病損神經(jīng)和肌肉癱瘓程度，編排訓(xùn)練方法，運(yùn)動(dòng)量由助力運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)順序漸進(jìn)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，范圍應(yīng)盡量大。運(yùn)動(dòng)療法與溫?zé)岑煼ā⑺熍浜闲Ч选?當(dāng)肌力為12級時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。方法有：治療師

34、幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)；借助滑輪懸吊帶、滑板、水的浮力等減輕重力運(yùn)動(dòng)。 當(dāng)肌力為23級時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。 當(dāng)肌力增至3+ 4級時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。多用啞鈴、沙袋、彈簧、橡皮條，也可用組合器械來抗阻負(fù)重。增加肌力的抗阻運(yùn)動(dòng)方法有：漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)、短暫最大負(fù)載等長收縮練習(xí)、等速練習(xí)。原則是大重量、少重復(fù)。 （2）電療法：可選用nes或肌電生物反饋療法，后者效果更好，并能幫助病人了解在神經(jīng)再支配早期階段如何使用肌肉。治療中必須根據(jù)病情調(diào)整治療參數(shù)，隨著神經(jīng)的再支配，肌肉的功能逐漸恢復(fù)

35、，因此電刺激的波寬和斷電時(shí)間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數(shù)逐漸增加。當(dāng)肌力達(dá)到4級時(shí)，就可停止電刺激治療，改為抗阻運(yùn)動(dòng)為主。 （3）作業(yè)療法：根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。比如adl訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動(dòng)等。治療中不斷增加訓(xùn)練的難度與時(shí)間，以增強(qiáng)肌肉的靈活性和耐力。應(yīng)注意防止由于感覺障礙而引起機(jī)械摩擦性損傷。 4.促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)周圍神經(jīng)病損后，出現(xiàn)的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。 （1）局部麻木感、灼痛：有非手術(shù)療法和手術(shù)治療。前者包括藥物（鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑

36、，維生素）、交感神經(jīng)節(jié)封閉（上肢作星狀神經(jīng)節(jié)、下肢作腰交感神經(jīng)節(jié)封閉）、物理療法（tens、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導(dǎo)入療法、電針灸等）。對非手術(shù)療法不能緩解者，可以選擇手術(shù)治療，而對保守治療無效和手術(shù)失敗者，可采用脊髓電刺激療法。 （2）感覺過敏 采用脫敏療法。皮膚感覺過敏是神經(jīng)再生的常見現(xiàn)象。它可能是由于不成熟的神經(jīng)末梢的敏感度增加、以及感覺器官容易受刺激。病人常為皮膚敏感而困擾，不愿活動(dòng)，很難接受脫敏治療。事實(shí)證明反復(fù)刺激敏感區(qū)可以克服敏感現(xiàn)象。若皮膚過敏不制服，就很難進(jìn)一步作其它康復(fù)治療，如夾板固定、肌力訓(xùn)練、作業(yè)治療等。 脫敏治療包括兩方面：一是教育病人

37、使用敏感區(qū)。告訴病人如果不使用敏感區(qū)，其它功能訓(xùn)練就無法進(jìn)行。這種敏感是神經(jīng)再生過程的必然現(xiàn)象和過程。二是在敏感區(qū)逐漸增加刺激。具體方法有：旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，1530min。按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環(huán)形按摩。若有腫脹，可由遠(yuǎn)端向近端按摩。用各種不同質(zhì)地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。振動(dòng)。扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區(qū)以增加耐受力。 （3）感覺喪失：在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。周圍神經(jīng)損傷后，特別是正中神經(jīng)和尺神經(jīng)損傷后，很難完全恢復(fù)原來的感覺。它不僅是由于軸索生長不完全或錯(cuò)誤連接，也可能是由于大腦皮層未能正確識別

38、已改變的輸入信息。這就需要大腦的重新認(rèn)識，對新的刺激模式作出相應(yīng)反應(yīng)。wynn-parry和salter主張用不同物體放在病人手中而不靠視力幫助，進(jìn)行感覺訓(xùn)練。開始讓病人識別不同形狀、大小的木塊，然后用不同織物來識別和練習(xí)，最后用一些常用的家庭器皿，如肥皂、鑰匙、別針、湯匙、鉛筆等來練習(xí)。 早期訓(xùn)練：一旦病人對固定物體接觸有感覺，應(yīng)立即進(jìn)行慢速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對固定的觸覺或壓力的反應(yīng)。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)。下一步進(jìn)行快速適應(yīng)性感覺纖維的訓(xùn)練，即對移動(dòng)物體的反應(yīng)。讓病人先在直視下，以后在閉眼時(shí)接觸、識別移動(dòng)的物體。 后期訓(xùn)練：在直視下或閉眼時(shí)觸摸各種不同

39、形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區(qū)分物品的大小、形狀、重量、質(zhì)地等。這種感覺訓(xùn)練是很重要的。一般病人在訓(xùn)練45天后就有改善，原來沒有兩點(diǎn)辨別能力的病人在26周內(nèi)可獲得正常功能。 5.解除心理障礙周圍神經(jīng)病損病人，往往伴有心理問題，擔(dān)心病損后不能恢復(fù)、就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、病損產(chǎn)生的家庭和工作等方面的問題。主要表現(xiàn)有急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。可采用醫(yī)學(xué)教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人的心理障礙，使其發(fā)揮主觀能動(dòng)性，積極地進(jìn)行康復(fù)治療。也可通過作業(yè)治療來改善病人的心理狀態(tài)。 6.病人的再教育首先必須讓病人認(rèn)識到單靠醫(yī)生和治療師，不能使受傷的肢體完全恢

40、復(fù)功能，病人應(yīng)積極主動(dòng)地參與治療。早期就應(yīng)在病情允許下，在肢體受限范圍內(nèi)盡早活動(dòng)，以預(yù)防水腫、攣縮等并發(fā)癥。 周圍神經(jīng)病損病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護(hù)機(jī)制。無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。必須教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險(xiǎn)的物體，如運(yùn)轉(zhuǎn)中的機(jī)器、搬運(yùn)重物。燒飯、煮水時(shí)易被燙傷，吸煙時(shí)煙頭也會(huì)無意識地?zé)齻麩o感覺區(qū)。對有感覺喪失的手、手指，應(yīng)經(jīng)常保持清潔、戴手套保護(hù)。若坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷，應(yīng)保護(hù)足底，特別是在穿鞋時(shí)，要防止足的磨損。 無感覺區(qū)也容易發(fā)生壓迫潰瘍，在夾板或石膏內(nèi)應(yīng)注意皮膚是否發(fā)紅或破損，若出現(xiàn)石膏、夾板的松脫、碎裂，應(yīng)立即

41、去就診。 7.手術(shù)治療對保守治療無效而又適合或需要手術(shù)治療的周圍神經(jīng)損傷病人，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療可分為神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)和早期肌腱移位術(shù)。 （1）神經(jīng)探查、修復(fù)術(shù)：其指征為開放性損傷；閉合性損傷或經(jīng)過神經(jīng)修復(fù)術(shù)的病例，經(jīng)過一定時(shí)間后無神經(jīng)再生的表現(xiàn)、功能障礙加重、神經(jīng)疼痛加劇者；經(jīng)過保守治療已恢復(fù)一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復(fù)者；神經(jīng)損傷的平面較高、程度嚴(yán)重者；損傷部位有壓痛明顯的神經(jīng)瘤、神經(jīng)功能恢復(fù)不滿意者；神經(jīng)移植術(shù)后，神經(jīng)生長停留在第二縫合口的時(shí)間超過1個(gè)月而不長入遠(yuǎn)段者。 （2）肌腱移位術(shù)：用于上肢的神經(jīng)損傷，如臂叢損傷、高位橈神經(jīng)、正中神經(jīng)麻痹。適用于對嚴(yán)重的神經(jīng)

42、損傷，雖經(jīng)修復(fù)術(shù)仍不期望有良好的恢復(fù)時(shí)?？捎寐楸约∪飧浇恼＜∪庖莆恢谅楸约?，代替其功能。這樣可以較早地恢復(fù)手的功能，減少攣縮的機(jī)會(huì)。 四、常見并發(fā)癥的康復(fù)處理四、常見并發(fā)癥的康復(fù)處理 1.腫脹 腫脹是由病損后循環(huán)障礙、組織液滲出增多所致，是創(chuàng)傷后必然出現(xiàn)的組織反應(yīng)。慢性水腫滲出液內(nèi)富有蛋白質(zhì)，在組織內(nèi)沉積形成膠原，引起關(guān)節(jié)攣縮、僵硬。因此應(yīng)采取措施減少水腫發(fā)生的傾向。 抬高患肢：將肢體抬高至心臟水平以上，可促進(jìn)靜脈和水腫液體 回流。 向心性按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：可促進(jìn)靜脈和淋巴回流，減輕水腫。 順序充氣式四肢血液循環(huán)治療：幾個(gè)氣囊按順序依次從遠(yuǎn)段向近端充氣擠壓肢體，促進(jìn)血液回流，對肢體腫脹療效較

43、好。 熱療：溫水浴、蠟療、電光浴等，必須注意溫度不能太高，以免燙傷感覺缺失的部位。 高頻透熱療法：短波、超短波、微波等，能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收。 低中頻電療：如tens、干擾電療、正弦調(diào)制中頻電療等。 其它：可用彈力繃帶壓迫，但壓力不能太高。 必須指出，以往大量應(yīng)用的懸吊帶并不是一個(gè)好的消腫方法。懸吊帶的使用相應(yīng)地減少了上肢的活動(dòng)，會(huì)加重上肢的水腫和肌肉萎縮，增加病人的惰性而忽視功能鍛煉。 2.關(guān)節(jié)攣縮和僵硬 由于水腫、疼痛、關(guān)節(jié)制動(dòng)、受累肌與其拮抗肌之間失去平衡等原因，易出現(xiàn)肌肉肌腱攣縮、關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響病人的日常生活和工作。 正常情況下，器官與其他結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊、

44、筋膜、皮下組織等之間有疏松結(jié)締組織，能在一定范圍內(nèi)活動(dòng)。而不活動(dòng)的區(qū)域如筋膜面、肌肉被膜、腱鞘，是致密結(jié)締組織。在傷口愈合過程中，如果受傷處保持活動(dòng)就會(huì)形成疏松結(jié)締組織。若傷口處制動(dòng)，就會(huì)形成致密瘢痕。 促使致密纖維化形成的因素是制動(dòng)、水腫、外傷、循環(huán)障礙。制動(dòng)使疏松結(jié)締組織發(fā)生短縮變成致密結(jié)締組織，失去了彈性和伸縮性能。正常關(guān)節(jié)固定4周，運(yùn)動(dòng)功能就會(huì)降低或喪失，受傷的關(guān)節(jié)固定2周就會(huì)導(dǎo)致致密結(jié)締組織纖維融合，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能喪失。 一旦發(fā)生了攣縮，治療比較困難，所花的時(shí)間很長。因此重點(diǎn)在于預(yù)防。攣縮發(fā)生后，可采用下述方法治療： （1）被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和牽伸手法（stretching）：對增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍

45、（rom）效果最好。通過治療師的手法牽拉短縮的肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等組織，可以拉伸其長度、剝離較新的粘連，增加活動(dòng)性。每次牽拉持續(xù)1530s，重復(fù)46次。 （2）器械鍛煉和牽引：利用重錘、沙袋、彈簧、機(jī)器的力量持續(xù)地或間歇地牽拉攣縮的組織，增加其活動(dòng)性。每次牽拉2030min，甚至更長。也可選用持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（cpm）。 （3）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：增加或保持關(guān)節(jié)活動(dòng)性的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)也稱rom鍛煉，是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮最有效的手段，對已經(jīng)發(fā)生的攣縮僵硬，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)由一定的增加rom作用。只要肌力在3級以上，就應(yīng)鼓勵(lì)病人在全范圍內(nèi)、逐漸超過關(guān)節(jié)現(xiàn)有的活動(dòng)度地反復(fù)運(yùn)動(dòng)。方法為用體操棒、肋木、肩肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)器或徒手體操等。

46、 （4）矯形器：矯正性矯形器，可以對攣縮的組織產(chǎn)生持續(xù)的、緩慢的、溫柔的牽引，增加其活動(dòng)性。 （5）關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：對關(guān)節(jié)內(nèi)的粘連、攣縮特別有效。 （6）物理治療：溫?zé)岑煼梢栽黾咏Y(jié)締組織的彈性。在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸手法治療前進(jìn)行溫?zé)嶂委?，可以減輕疼痛、緩解肌緊張，增強(qiáng)療效。超聲波療法、音頻電療可以松解粘連、軟化瘢痕、增加纖維組織的彈性和柔韌性。直流電碘離子、透明質(zhì)酸酶導(dǎo)入也能軟化疤痕、促進(jìn)慢性炎癥吸收，適用于淺組織的瘢痕或粘連。 3.繼發(fā)性外傷 周圍神經(jīng)病損病人常有感覺喪失，因此失去了對疼痛的保護(hù)機(jī)制，加上運(yùn)動(dòng)功能障礙，無力抵抗外力，故無感覺區(qū)容易被灼傷、外傷。感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、

47、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發(fā)生慢性磨損。一旦發(fā)生了創(chuàng)傷，由于傷口有營養(yǎng)障礙，較難愈合。 繼發(fā)性外傷的治療包括對創(chuàng)面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。 （1）局部治療：清創(chuàng)、換藥，防止傷口感染。紫外線療法：如傷口有感染，創(chuàng)面有膿性分泌物，應(yīng)進(jìn)行中心重疊法照射，中心區(qū)用強(qiáng)或超強(qiáng)紅斑量，傷口周圍用中紅斑量。若創(chuàng)面無感染，且有新鮮肉芽生長，則用弱紅斑量或亞紅斑量照射創(chuàng)面。he-ne激光、半導(dǎo)體激光、tdp照射，具有消炎、促進(jìn)傷口愈合作用。低頻電療法：tens、高壓低頻脈沖電療法（hvpc）也能促進(jìn)傷口愈合。直流電堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bfgf）導(dǎo)入。溫水?。哼@是日本學(xué)者主張并認(rèn)為是最好

48、的方法，可以改善局部血液循環(huán)、使創(chuàng)面凈化、促進(jìn)創(chuàng)面的新陳代謝、加速愈合。水溫在40以下，每周23次，每次2030min。 （2）全身綜合治療：如改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)神經(jīng)再生，治療水腫，控制糖尿病等。 五、出院計(jì)劃及家庭康復(fù)措施五、出院計(jì)劃及家庭康復(fù)措施 周圍神經(jīng)病損后的恢復(fù)過程很長，可以說是最慢、最不完全的，治療所花的費(fèi)用也是驚人的。因此康復(fù)治療不僅應(yīng)盡可能使病人恢復(fù)功能，也應(yīng)從節(jié)約著手。故病人很難從發(fā)病或外傷起到完全恢復(fù)都住院治療，出院后繼續(xù)康復(fù)治療是很重要的。 在出院計(jì)劃中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人的神經(jīng)病損的程度、范圍、部位、目前的功能狀況、院外治療的條件等，詳細(xì)制訂院外康復(fù)計(jì)劃。計(jì)劃中應(yīng)包括以下內(nèi)

49、容。 1.隨訪 有條件的病人可以每天或隔天來醫(yī)院治療，以后可以一周、二周來一次，接受醫(yī)生或治療師的指導(dǎo)。一旦出現(xiàn)病情加重、矯形器不適、皮膚破損等，就應(yīng)立即就診。 2.病人的再教育 對出院病人非常重要。病人必須意識到和學(xué)會(huì)在日常生活中、工作中保護(hù)無感覺區(qū)，必須經(jīng)常想到無感覺區(qū)。每天檢查幾次看有無受傷，注意皮膚有無發(fā)紅、水皰、燙傷、青腫、抓傷、切傷等等。農(nóng)村病人要特別注意不要被荊棘和碎片刺傷。對皮膚有植物神經(jīng)功能障礙者，可在溫水內(nèi)浸泡20 min，然后涂上油膏，每天1次，可防止皮膚干燥和皸裂。如果已有傷口，就不要再按摩、不要再涂油，要盡快去醫(yī)院診治。 注意手腳的保護(hù)，勞動(dòng)或工作時(shí)戴手套，在拿熱的杯

50、、壺、金屬勺子時(shí)，用手套、厚棉布或毯子包著拿。工具的把手要光滑，可在把手上包一塊橡皮，然后再包塊布。腳的保護(hù)，選購或訂做合適的鞋，內(nèi)有一層厚而軟的墊子，不要讓鞋帶在腳上磨來磨去。行走距離不要太長，經(jīng)常歇歇。不要光著腳在滾燙的石頭或沙子上行走。注意坐的姿勢。 3.家庭康復(fù)病人積極地參與家務(wù)活動(dòng)，如打掃衛(wèi)生、煮飯、種花及盡量生活自理，是一種有效的功能訓(xùn)練。其它的一些作業(yè)活動(dòng)，如縫紉、木工、工藝、娛樂等均可在家里進(jìn)行。 在家庭康復(fù)措施中，家庭成員的參與和配合很重要。有時(shí)家屬必須學(xué)會(huì)一些被動(dòng)活動(dòng)、簡易器械牽引的方法，使病人能在家里繼續(xù)治療。 4.社區(qū)康復(fù)已建立了社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的地區(qū)，病人應(yīng)充分利用社區(qū)資

51、源進(jìn)行康復(fù)治療。這是既節(jié)約資金，又行之有效的方法。 5.職業(yè)康復(fù)對嚴(yán)重的神經(jīng)病損，如臂叢損傷的病人，職業(yè)康復(fù)是必須考慮和接受的問題。應(yīng)當(dāng)充分利用病人的才能和興趣，給予病人相應(yīng)的訓(xùn)練，并為他們創(chuàng)造學(xué)習(xí)和就業(yè)條件，取得就業(yè)機(jī)會(huì)。 第四節(jié)第四節(jié) 常見周圍神經(jīng)病損的康復(fù)常見周圍神經(jīng)病損的康復(fù) 1.臂叢的組成 臂叢由c5，6，7，8和t1神經(jīng)根組成。分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。在根、干、束部有神經(jīng)分支發(fā)出，這些分支對臂叢損傷的定位診斷有重要意義，如圖25-2。c5神經(jīng)根主要形成腋神經(jīng)，支配三角??；c6神經(jīng)根主要形成肌皮神經(jīng)，支配肱二頭??；c7神經(jīng)根主要形成橈神經(jīng)，支

52、配上肢伸肌群；c8神經(jīng)根主要形成正中神經(jīng)，支配指屈肌群；t1神經(jīng)根主要形成尺神經(jīng)，支配手內(nèi)部肌群。 一、上肢神經(jīng)病損一、上肢神經(jīng)病損 （一）臂叢神經(jīng)損傷 2.病因 臂叢神經(jīng)損傷并不少見，上肢的過度牽拉、鎖骨和第一肋骨骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨上窩外傷、刀刺傷、頸部手術(shù)等，均可引起臂叢神經(jīng)的全部或部分損傷。據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，臂叢損傷的主要病因依次為牽拉傷、壓砸傷、切割傷、醫(yī)源性損傷（產(chǎn)傷、手術(shù)傷、藥物性損傷）、火器傷、放射性損傷等。 3.損傷的類型和表現(xiàn) 根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。 神經(jīng)根損傷：可分為上臂叢神經(jīng)損傷和下臂叢神經(jīng)損傷。上臂叢神經(jīng)損傷（c5-7），包括腋

53、、肌皮、肩胛上下神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正中神經(jīng)部分麻痹。主要表現(xiàn)為肩不能上舉，肘不能屈曲而能伸，屈腕力減弱，上肢伸面感覺大部分缺失。三角肌和肱二頭肌萎縮明顯，前臂旋前亦有障礙，手指活動(dòng)尚正常。下臂叢神經(jīng)損傷（c8t1），包括前臂及臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、尺神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)和橈神經(jīng)部分麻痹。表現(xiàn)為手功能喪失或嚴(yán)重障礙，肩肘腕關(guān)節(jié)活動(dòng)尚好。常出現(xiàn)患側(cè)horner征。檢查時(shí)，可見手內(nèi)部肌全部萎縮，尤以骨間肌為甚，有爪形手、扁平手畸形。前臂及手尺側(cè)感覺缺失。 神經(jīng)干損傷：可分為神經(jīng)上干（c5，6）、中干（c7）、和下干（c8t1）損傷。上干損傷出現(xiàn)腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)麻痹，橈神經(jīng)和正

54、中神經(jīng)部分麻痹，臨床表現(xiàn)與上臂叢損失相似。中干獨(dú)立損傷在臨床上少見，除了短期內(nèi)伸肌群肌力有影響外，無明顯的臨床癥狀和體征。下干損傷出現(xiàn)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、上臂和前臂內(nèi)側(cè)皮伸肌麻痹，表現(xiàn)與下臂叢損傷相似，即手功能全部喪失。 神經(jīng)束損傷：神經(jīng)束損傷后所產(chǎn)生的癥狀體征十分規(guī)則，根據(jù)臂叢結(jié)構(gòu)就可明確診斷。外側(cè)束損傷，出現(xiàn)肌皮、正中神經(jīng)外側(cè)根、胸前神經(jīng)麻痹。內(nèi)側(cè)束損傷，出現(xiàn)尺、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)麻痹。后束損傷，肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、腋神經(jīng)、橈神經(jīng)麻痹。 全臂叢神經(jīng)損傷：全臂叢損傷的后果嚴(yán)重，在損傷早期，整個(gè)上肢呈弛緩性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。由于斜方肌功能存在，有聳肩運(yùn)動(dòng)。上肢感覺除了臂

55、內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。上肢腱反射全部消失。肢體遠(yuǎn)端腫脹，并出現(xiàn)horner綜合征。 4.診斷和康復(fù)評定 可按以下步驟進(jìn)行：首先確定有無臂叢損傷；進(jìn)一步區(qū)分根、干、束、支的損傷；對根部損傷再區(qū)分節(jié)前節(jié)后損傷，因?yàn)楣?jié)前損傷表明預(yù)后不良，無自發(fā)恢復(fù)的可能。若胸-肩胛肌肉（斜方?。┪s、聳肩受阻，提示上干節(jié)前損傷。若出現(xiàn)horner征，提示下干節(jié)前損傷。肌電圖和體感誘發(fā)電位有利于節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別；確定損傷的范圍和程度；功能狀況評定。 在采集病史、詳細(xì)體檢、明確診斷、全面評定之后，制訂一份完整的康復(fù)方案并不難，但應(yīng)考慮到由于臂叢損傷常可伴有頭部創(chuàng)傷、脊椎或肢體骨折，也常伴有血管或其他神

56、經(jīng)損傷，不應(yīng)忽視這些伴隨損傷。對于較復(fù)雜的損傷，有時(shí)診斷有困難、或病情經(jīng)常變化，康復(fù)計(jì)劃也應(yīng)及時(shí)隨之改變。 5.康復(fù)治療 由于臂叢神經(jīng)的組成復(fù)雜、分支多、行程長，損傷后的 功 能 障 礙 嚴(yán) 重 ， 康 復(fù) 治 療 是 一 項(xiàng) 長 期 而 艱 苦 的 工 作 。 （1）減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生：可采用脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等物理治療；神經(jīng)營養(yǎng)因子（ngf、bfgf、神經(jīng)節(jié)苷酯）、維生素、改善微循環(huán)等藥物治療。 （2）止痛治療：tens、hvpc、干擾電療、電針、超聲波、半導(dǎo)體激光等物理治療，臂叢神經(jīng)封閉、頸交感神經(jīng)節(jié)封閉也可選用。對某些頑固性疼痛需

57、行脊髓電刺激療法或手術(shù)治療。 （3）感覺重建：對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練，如有感覺過敏，則應(yīng)進(jìn)行脫敏治療。二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會(huì)不同的感覺，逐漸恢復(fù)分辨能力。 （4）增強(qiáng)肌力：肌力在3級以下時(shí)，可用神經(jīng)肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動(dòng)活動(dòng)、主動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)減慢肌肉萎縮，增加肌力。肌力達(dá)3級以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗阻練習(xí)。如患肢功能不能恢復(fù)，應(yīng)訓(xùn)練健肢代償，或在行肌腱移位術(shù)、肌腱重建術(shù)后用功能性電刺激治療。 （5）防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬：按摩患肢各肌群，被動(dòng)活動(dòng)各關(guān)節(jié)；超聲波、溫?zé)嶂委?、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連；使用矯形器預(yù)防或矯

58、正畸形，對上臂叢損傷，采用外展支架保護(hù)患肢，對下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關(guān)節(jié)保持在功能位。如已經(jīng)發(fā)生了攣縮，應(yīng)進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、被動(dòng)牽拉、理療等治療。 （6）治療腫脹：臂叢損傷后肌肉失去了運(yùn)動(dòng)功能，也失去了對上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當(dāng)肢體處于下垂位、關(guān)節(jié)屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時(shí)，易發(fā)生腫脹。治療可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，按摩，順序充氣循環(huán)治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等，注意懸吊時(shí)間不能太長，否則因上肢缺少活動(dòng)而加重水腫，每天應(yīng)多次取下懸吊帶進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。對腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療，或手術(shù)切除。 （7）心理治療：由于臂叢損傷后，一側(cè)肢體喪失了大部分功能，不

59、僅嚴(yán)重影響勞動(dòng)工作，病人的日常生活自理也十分困難，加上恢復(fù)慢，病程長，因此病人是極其痛苦的。應(yīng)該同情病人的處境，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病，樹立信心。 （8）作業(yè)治療和職業(yè)治療：對嚴(yán)重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復(fù)治療項(xiàng)目。 6.手術(shù)治療 若保守治療3個(gè)1月而無效，可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。 1. 病因 腋神經(jīng)為臂叢后束的分支，支配小圓肌、三角肌及三角肌表面的皮膚（圖25-3）。由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。此外，手術(shù)誤傷、使用腋杖不當(dāng)、大重量腰椎牽引時(shí)的腋下固定帶也可損傷腋神經(jīng)。 （二）腋神經(jīng)

60、（c5，6）損傷 2.臨床表現(xiàn) 腋神經(jīng)損傷后出現(xiàn)上肢外展困難、外旋無力，三角肌萎縮，失去肩部豐滿外形，三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。 3.康復(fù)治療 綜合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。治療時(shí)要注意預(yù)防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收及內(nèi)旋攣縮。為防止肱骨頭下方脫位，可用肩吊帶。 1.病因 肌皮神經(jīng)是臂叢外側(cè)束的終末支，支配喙肱肌、肱二頭肌、肱肌和前臂外側(cè)皮膚（見圖25-3）。肌皮神經(jīng)是上肢重要的神經(jīng)，單獨(dú)的損傷很少見。在肩、腋部的切割傷及撕脫傷可累及肌皮神經(jīng)，但同時(shí)常伴有血管和其他的神