第三版嚴(yán)重精神障礙患者管理系統(tǒng)服務(wù)要求規(guī)范

1、嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民診斷明確、在家居住的嚴(yán)重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）患者信息管理在將嚴(yán)重精神障礙患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案，并按照要求填寫嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。（二）隨訪評(píng)估對(duì)應(yīng)管理的嚴(yán)重精神障礙患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問和評(píng)估

2、患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)性評(píng)估分為6級(jí)0級(jí)：無符合以下15級(jí)中的任何行為。1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止。3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止。4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止（包括自傷、自殺）。5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。（三）分類干預(yù)根據(jù)患者的危險(xiǎn)性評(píng)估分級(jí)、社會(huì)功能情況、精神癥狀評(píng)估、自知力判斷，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況對(duì)患者進(jìn)行分類干預(yù)。 1.病情不穩(wěn)定患者。若

3、危險(xiǎn)性為35級(jí)或精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，周內(nèi)了解其治療情況。對(duì)于未能住院或轉(zhuǎn)診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處置，并在居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。 2.病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為12級(jí)，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，2周時(shí)隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;未達(dá)到穩(wěn)定者，應(yīng)請(qǐng)精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個(gè)月

4、時(shí)隨訪。推薦精選3.病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級(jí)，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。（四）健康體檢在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細(xì)胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求（一）配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專（兼）職人員

5、，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。（二）與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時(shí)更新。推薦精選（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。五、工作指標(biāo)嚴(yán)重精神障礙患者規(guī)范管理率年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的確診嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)×100。六、附件1.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表2.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表七、附錄（參考指南和規(guī)范）重性精神疾病

6、管理治療工作規(guī)范（2012年版）(略)推薦精選附件1國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)重精神障礙患者個(gè)人信息補(bǔ)充表姓名： 編號(hào)監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話戶 別1城鎮(zhèn) 2農(nóng)村 就業(yè)情況1在崗工人2在崗管理者3農(nóng)民4下崗或無業(yè)5在校學(xué)生6退休7專業(yè)技術(shù)人員8其他9不詳 知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時(shí)間 年 月 日初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /既往關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 既往治療情況

7、門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？?次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1臨床痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次2肇事 次3肇禍 次4其他危害行為 次5自傷 次6自殺未遂 次 /7無經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 推薦精選?？漆t(yī)生的意見 (如果有請(qǐng)記錄)填表日期 年 月 日醫(yī)生簽名患者（家屬）簽名附件1填表說明：1對(duì)于嚴(yán)重精神障礙患者，在建立居民健康檔案時(shí)，除填寫個(gè)人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個(gè)人信息有所變更時(shí)，要及時(shí)變更。2監(jiān)護(hù)人姓名：法

8、律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。3監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時(shí)聯(lián)系的電話。4初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。5既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。6. 既往關(guān)鎖情況：關(guān)鎖指出于非醫(yī)療目的，使用某種工具（如繩索、鐵鏈、鐵籠等）限制患者的行動(dòng)自由。7. 既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。首次抗精神病藥治療時(shí)間，盡可能精確，可只填寫到年份。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。8. 目前診斷情況：填寫患者目前所患精神疾病的診斷名稱，并

9、填寫確診醫(yī)院名稱和日期。9. 臨床痊愈：精神癥狀消失，自知力恢復(fù)。10危險(xiǎn)行為：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時(shí)的情況，若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國(guó)治安管理處罰法但未觸犯刑法，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了刑法，屬于犯罪行為的。11經(jīng)濟(jì)狀況：指患者經(jīng)濟(jì)狀況。貧困指低保戶。推薦精選12?？漆t(yī)生意見：是指建檔時(shí)由家屬提供或患者原治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的精神?？漆t(yī)生的意見。如沒有相關(guān)信

10、息則填寫“不詳”。推薦精選附件2國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)重精神障礙患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期 年 月 日本次隨訪形式1門診 2家庭訪視 3電話 若失訪，原因1外出打工 2遷居他處 3走失 4連續(xù)3次未到訪 5其他 如死亡，日期和原因死亡日期年 月 日死亡原因1軀體疾病 傳染病和寄生蟲病 腫瘤 心臟病 腦血管病 呼吸系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病 其他疾病 不詳 2自殺 3他殺 4意外 5精神疾病相關(guān)并發(fā)癥 6其他 危險(xiǎn)性評(píng)估0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） 目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭

11、世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 /自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情況1良好 2一般 3較差飲食情況1良好 2一般 3較差社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差危險(xiǎn)行為1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4其他危害行為 次 5自傷 次 6自殺未遂 次 7無 兩次隨訪期間關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 兩次隨訪期間住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月

12、日 實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 目前用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律服藥 2間斷服藥 3不服藥 4醫(yī)囑勿需服藥 藥物不良反應(yīng)1無 2有 9此項(xiàng)不適應(yīng) 治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重 9此項(xiàng)不適應(yīng) 康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 /本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 通知聯(lián)席部門1是 2否 公安部門/社區(qū)綜治中心受理人姓名： 電話: 推薦精選轉(zhuǎn)診是否需要轉(zhuǎn)診 1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診是否成功： 1否 2是轉(zhuǎn)診成功轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)

13、： 轉(zhuǎn)診科室： 聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： 未住院或轉(zhuǎn)診未成功聯(lián)系精神?？漆t(yī)師：1.否 2是 精神?？漆t(yī)師姓名： 電話: 處置結(jié)果： 調(diào)整用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg下次隨訪日期年 月 日隨訪醫(yī)生簽名患者（家屬）簽名附件2填表說明：1. 目前癥狀：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。2. 自知力：是患者對(duì)其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識(shí)到自己有病，能透徹認(rèn)識(shí)到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療。自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識(shí)和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力

14、。自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病。3. 危險(xiǎn)行為：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄從上次隨訪到此次隨訪期間的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級(jí)醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。5. 目前用藥情況：填寫患者當(dāng)前實(shí)際使用的抗精神病藥物名稱、用法和用量。6. 用藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數(shù)量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認(rèn)為不需要用藥。7. 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。8. 康復(fù)措施：根據(jù)患者此次

15、隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。9. 本次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。10. 通知聯(lián)席部門：若嚴(yán)重精神障礙患者不穩(wěn)定，根據(jù)中央綜治辦、省綜治辦肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者救治管理暨精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)工作視頻會(huì)議精神和國(guó)家規(guī)范要求，須向公安部門和社區(qū)綜治中心報(bào)告，并填寫受理人姓名及聯(lián)系方式。11. 轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，如需轉(zhuǎn)診，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱、轉(zhuǎn)診科室、轉(zhuǎn)診醫(yī)生和聯(lián)系方式。若未住院或轉(zhuǎn)診未成功，應(yīng)聯(lián)系精神?？漆t(yī)師，記錄醫(yī)師姓名、聯(lián)系方式及該患者最終處置結(jié)果。12. 調(diào)整用藥情況：若嚴(yán)重精神障礙患者基本穩(wěn)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨訪醫(yī)生具有精神?？茍?zhí)業(yè)資質(zhì)，可根據(jù)患者情