“誤碰誤動、誤判斷誤操作”以往案例統(tǒng)計原因分類(1)

1、熱電二分公司“誤碰誤動、誤判斷誤操作”以往案例統(tǒng)計原因分類清單不完全統(tǒng)計案例68起。按類型分：未找準(zhǔn)對象導(dǎo)致事故13起；誤碰誤動相鄰設(shè)備或其它設(shè)備導(dǎo)致事故15起；誤碰誤動被檢修對象或被操作對象導(dǎo)致事故7起；技術(shù)分析、系統(tǒng)改造、麻痹大意導(dǎo)致事故9起；新人培訓(xùn)、實際預(yù)想模擬操作不力導(dǎo)致事故2起；外來人員安全告知、監(jiān)護(hù)不力導(dǎo)致事故3起；演練導(dǎo)致事故1起；誤判斷導(dǎo)致事故1起；嚴(yán)重失職導(dǎo)致事故17起。按專業(yè)分：熱工人員導(dǎo)致事故17起；鍋爐運(yùn)行人員導(dǎo)致事故15起；汽機(jī)運(yùn)行人員導(dǎo)致事故9起；電氣檢修人員導(dǎo)致事故8起；電氣運(yùn)行人員導(dǎo)致事故5起；化水運(yùn)行人員導(dǎo)致事故3起；燃料運(yùn)行人員導(dǎo)致事故2起；汽機(jī)檢修人員導(dǎo)

2、致事故1起；脫硫檢修人員導(dǎo)致事故1起；鍋爐檢修人員導(dǎo)致事故1起；運(yùn)行車間、事故演練、外來單位共導(dǎo)致事故6起。典型的原因：1. 節(jié)假日、周六周日、中夜班、交接班時間、下班時間及下班前后精神狀態(tài)欠 佳，運(yùn)行班長不提醒、警告和處分導(dǎo)致事故：第1.2、1.6、1.9、1.12、2.11、 3.2、3.3、3.4、5.1、5.2、9.3、9.6、9.17條事故，共計13條。2. 最典型的走錯間隔，選錯對象（特別是電熱檢修、運(yùn)行人員）：第1.1、1.3、1.4、1.5、1.8、1.9、1.10、1.12、1.13條事故，共計9條。3. 不知道分析問題從回路上分析，而解決問題往往是唯一確定的某個元件或接線柱

3、，不允許擴(kuò)大檢查，經(jīng)常出現(xiàn)檢修項目不明了、檢查與檢修不分、工作地點和范圍不正確情況，隨意或不自覺地擴(kuò)大工作范圍（特別是熱工人員）：第1.2、1.5、2.2、2.5、2.7、2.8、2.13、3.5、9.1條事故，共計9條。4. 認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備上干活無所謂：第1.2、1.5、1.8、1.13、2.11、4.6、9.15條事故，共計7條。5. 不清楚、不顧及對其它專業(yè)的影響也不溝通導(dǎo)致事故（特別是熱工人員）：第1.1、1.13、2.7、2.12、3.4、4.6條事故，共計6條。6. 試驗導(dǎo)致事故（特別是熱工人員）：第1.2、1.5、1.8、1.13、4.6條事故，共計5條。7. 汽包水位控制不當(dāng)導(dǎo)

4、致事故：第1.10、9.3、9.4、9.10、9.17條事故，共計5條。8. 誤入畫面導(dǎo)致事故（特別是電熱檢修、運(yùn)行人員）：第1.4、1.11、1.12、1.13條事故，共計4條。9. 技改不打申請，打申請不畫原理圖或系統(tǒng)圖出現(xiàn)技改錯誤；亂改經(jīng)典設(shè)計；安全技術(shù)措施不經(jīng)相關(guān)專業(yè)、主管人員、運(yùn)行值審核產(chǎn)生措施不當(dāng)、運(yùn)方不當(dāng)導(dǎo)致事故：第4.5、4.6、4.7、4.9條事故，共計4條。10. 微機(jī)內(nèi)掛牌摘牌太隨意導(dǎo)致事故：第1.4、1.10、1.12、9.5條事故，共計4條。11. 拿措施恢復(fù)、運(yùn)行驗收不當(dāng)回事導(dǎo)致事故：第4.7、9.1、9.6條事故，共計3條。12. 投保護(hù)導(dǎo)致事故：第2.2、2.3

5、、3.4條事故，共計3條。13. 下裝服務(wù)器導(dǎo)致事故：第1.13、4.2、4.7條事故，共計3條。14. 爆燃事故：第9.5、9.9、9.12條事故，共計3條。15. 用錯萬用表檔位導(dǎo)致事故（特別是電熱車間）：第2.8、3.1、3.3條事故，共計3條。16. 影響因素大，調(diào)整動作小，平衡關(guān)系（如給水量和蒸發(fā)量平衡）心里沒數(shù)導(dǎo)致事故：第2.14、9.10、9.12條事故，共計3條。17. 不懂亂動導(dǎo)致事故：第2.10、2.12、2.15條事故，共計3條。18. 外來施工隊時，分廠不能明確管理責(zé)任車間及安全責(zé)任導(dǎo)致事故: 第6.1、6.2、6.3條事故，共計3條。19. 設(shè)備標(biāo)牌標(biāo)錯、標(biāo)反導(dǎo)致事故

6、：第1.7、2.3、4.3條事故，共計3條。20. 班長非特殊情況越級操作導(dǎo)致事故: 第1.8、1.12條事故，共計2條。21. 不預(yù)想操作結(jié)果，操作后判斷核實操作結(jié)果與預(yù)想不符時，不是停止操作想原因，而是亂操作或重復(fù)操作導(dǎo)致事故：第1.9、1.12條事故，共計2條。22. 亂點鼠標(biāo)導(dǎo)致事故：第2.6、2.9條事故，共計2條。23. 工作票工時太長，實際干活拖拉，控制能力差，無謂地增加了工作量和事故幾率導(dǎo)致事故：第3.6、4.6條事故，共計2條。24. 不清楚涉及保護(hù)導(dǎo)致事故：第1.1條事故，共計1條。25. 在不對調(diào)使用電機(jī)或外出維修電機(jī)的情況下，措施恢復(fù)時解線接線隨意、運(yùn)行人員驗收隨意導(dǎo)致

7、電機(jī)倒轉(zhuǎn)導(dǎo)致事故：第4.3條事故，共計1條。26. “五防”問題導(dǎo)致事故：第1.9、4.4、5.1條事故，共計1條。27. 非同期合閘導(dǎo)致事故：第1.9條事故，共計1條。28. 新系統(tǒng)建設(shè)的完整性不同步，部分風(fēng)門無法電動操作，開度指示不清:第4.8條事故，共計1條。29. 檢修人員寫工作票措施及運(yùn)行人員操作時，操作步驟先后順序不當(dāng)回事，冷熱介質(zhì)哪個先斷，進(jìn)出口門和旁路門哪個先操作，會不會損壞設(shè)備和阻斷流程，均不管不顧導(dǎo)致事故，特別是機(jī)組停運(yùn)時：第5.2條事故，共計1條。30. 部分運(yùn)行人員不會從各類表計、就地溫度壓力、聲音振動、介質(zhì)流動等識破假液位、假粉位、假液流、閥門內(nèi)漏或假開位等異常導(dǎo)致事

8、故：第9.7條事故，共計1條。31. 不清楚帶電范圍，驗電不全導(dǎo)致事故：第9.15條事故，共計1條。32. 技術(shù)分析不到位導(dǎo)致事故：第4.1條事故，共計1條。33. 未找出明確的故障原因就投用設(shè)備導(dǎo)致事故：第9.16條事故，共計1條。34. 電類絕緣類工器具不合格導(dǎo)致事故：第9.2條事故，共計1條?！罢`碰誤動、誤判斷誤操作”以往案例簡述及原因分析清單1. 不溝通、不核對、中夜班人員精神情緒欠佳、認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂，卻因未找準(zhǔn)需處理或需操作對象、走錯間隔、打錯畫面，特別是相鄰的設(shè)備，直接導(dǎo)致事故（在主觀錯誤認(rèn)識或行為作用力下導(dǎo)致事故）：1.1 03年，W2，#7給水泵跳閘。原因：熱

9、工人員不與運(yùn)行人員溝通，電機(jī)線圈溫度異常卻處理軸承溫度。（進(jìn)一步分析可能的原因：熱工人員不清楚聯(lián)跳工藝。清楚聯(lián)跳工藝，不知道解保護(hù)，不知道接地及短路等情況會輸出異常信號。知道解保護(hù)，但心存僥幸膽大蠻干。不知道哪個溫度故障，固定思維就認(rèn)為軸承溫度故障。根本不知道有幾個溫度。說明不是單純找錯位置，而是好幾道防線崩潰，毫無自我防線。）1.2 04年，W2，#1機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員在凌晨620分做#2機(jī)啟動前試驗，在電子設(shè)備間誤短接#1機(jī)軸向位移保護(hù)信號。（進(jìn)一步分析可能的原因：“認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂”，卻未找準(zhǔn)需處理對象。中夜班人員精神情緒欠佳。不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。）1.3 04

10、年，W1，#2機(jī)跳機(jī)。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員恢復(fù)收球網(wǎng)檢修措施，因北側(cè)回水管充水太快，關(guān)電動門時誤關(guān)了南側(cè)回水電動門，發(fā)現(xiàn)真空低后措施不力，真空低保護(hù)動作跳機(jī)。（一時主觀錯誤認(rèn)識，左右不分）1.4 04年，W2，#3爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員切換引風(fēng)機(jī)，啟動3-2引風(fēng)機(jī)后，增加其出力的同時降3-1引風(fēng)機(jī)出力，操作完畢3-1引風(fēng)機(jī)出入口風(fēng)門后，停風(fēng)機(jī)時誤停3-2引風(fēng)機(jī)，爐膛負(fù)壓高值保護(hù)動作滅火。由于投入四支油槍及下層四臺給粉機(jī)速度較快，同時鍋爐滅火后，燃燒室溫度較低，鍋爐燃燒波動較大，導(dǎo)致爐膛負(fù)壓又突增至+1500Pa以上，爐膛負(fù)壓高值保護(hù)再次動作，#3爐再次發(fā)生滅火。（進(jìn)一步分析可能的原因：不謹(jǐn)慎

11、，微機(jī)內(nèi)各對話框畫面相似，不辨別，在微機(jī)內(nèi)隨意拖動操作對話框畫面。一時主觀錯誤認(rèn)識，左右不分微機(jī)內(nèi)操作掛牌摘牌執(zhí)行不嚴(yán)，檢修后措施恢復(fù)未摘牌。）1.5 05年，Z2，#4機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員做#3機(jī)啟動前試驗，在電子設(shè)備間誤短接#4機(jī)接點，“汽機(jī)轉(zhuǎn)速高”保護(hù)動作跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：“認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂”，卻未找準(zhǔn)需操作對象。不謹(jǐn)慎。不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。）1.6 05年，Z1，誤拉342開關(guān)。原因：電氣檢修人員為確保344開關(guān)盡快恢復(fù)備用狀態(tài)，廠部安排電氣檢修人員加班搶修344開關(guān)。1714分，電氣檢修班長傳動344開關(guān)時，誤將鄰近運(yùn)行的342開關(guān)拉開。（進(jìn)一步分

12、析可能的原因：不謹(jǐn)慎?；艁y。中夜班人員精神情緒欠佳。）1.7 05年，BW，水通入汽缸內(nèi)。原因：汽機(jī)檢修人員檢查#6機(jī)高壓缸疏水管路是否堵塞，因設(shè)備銘牌掛錯，誤將調(diào)門疏水管路當(dāng)作高壓缸疏水管路，用凝結(jié)水疏通管路時，將水通入汽缸內(nèi)。（現(xiàn)場不熟、銘牌掛錯。）1.8 06年，Z2，#3機(jī)跳機(jī)。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員做#4機(jī)啟動前試驗，運(yùn)行班長走到#3機(jī)機(jī)頭誤認(rèn)為是#4機(jī)，手拍微機(jī)遮斷器#3機(jī)跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：班長越級操作，導(dǎo)致失去監(jiān)護(hù)?！罢J(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂”，卻未找準(zhǔn)需操作對象，沒帶著危險點到現(xiàn)場，不清楚易出現(xiàn)的錯誤習(xí)慣做法。）1.9 07年，Z3，763開關(guān)誤操作導(dǎo)致Z4全廠

13、失電。原因：電氣運(yùn)行人員1309分釋放開關(guān)儲能時走錯間隔，誤將聯(lián)絡(luò)線764開關(guān)儲能電機(jī)電源斷開，未檢查開關(guān)位置，先按合閘按鈕未果，這時也未考慮為什么，又按分閘按鈕，見仍指示儲能，又合分一次，造成非同期合閘，Z4全廠失電。（進(jìn)一步分析可能的原因：操作當(dāng)事人：因技術(shù)水平低導(dǎo)致能否正確操作心里沒底，緊張慌亂不敢問，硬著頭皮去操作；不核對設(shè)備雙重名稱、遇到疑問不停止操作想一想、不能拒絕違章指揮。操作當(dāng)事人：不預(yù)想操作結(jié)果，操作后判斷核實操作結(jié)果與預(yù)想不符時，不是停止操作想原因，而是亂操作或重復(fù)操作，性質(zhì)極為惡劣。高崗主值：違章指揮、無票作業(yè)、無人監(jiān)護(hù)，操作項目本應(yīng)自己執(zhí)行，只能安排當(dāng)事人只檢查刀閘操作

14、過程中的變位情況，卻圖省事安排其操作；對低崗人員的應(yīng)崗能力不能心中有數(shù)。廠部車間：事發(fā)班下，無人到場。五防不全，錯誤認(rèn)為五防不會故障，不會缺失，不需檢查維護(hù)，投用后肯定會100%有效。同理，遠(yuǎn)控操作機(jī)械機(jī)構(gòu)也易松脫，如電機(jī)抱箍與轉(zhuǎn)軸松脫、傳動連桿鉸鏈插銷松脫就經(jīng)常發(fā)生。）1.10 07年，BW，#4爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員調(diào)整減溫水量時誤將主給水調(diào)門對話框當(dāng)作減溫水調(diào)門對話框，調(diào)整時造成主給水流量大幅度變化，汽包水位高值保護(hù)動作滅火，#4爐滅火。（進(jìn)一步分析可能的原因：不謹(jǐn)慎，調(diào)整懶惰不及時，導(dǎo)致參數(shù)偏差大，快投快切幅度大。自動緊急放水失效，如電動頭故障檢修慢不警惕，檢修后微機(jī)內(nèi)不摘牌，自動

15、失效后不預(yù)想，不認(rèn)為是主流程，心存僥幸認(rèn)為用不著。其余同上述1.1.4條。）1.11 07年，W2，#1爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員因給粉機(jī)變頻器過熱跳閘，復(fù)位時因緊張錯選成運(yùn)行的給粉機(jī)，爐膛負(fù)壓低值保護(hù)動作，鍋爐滅火。（進(jìn)一步分析可能的原因：鍋爐運(yùn)行人員不清楚哪些地方易出現(xiàn)畫面誤操作、設(shè)備混淆誤操作。熱工電子設(shè)備間的空調(diào)問題解決不力。）1.12 09年，BW，#4爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行班長因職工請假替崗，試轉(zhuǎn)#3爐引風(fēng)機(jī)后匯報并停運(yùn)風(fēng)機(jī)，將#3爐操作盤由操作員級別改到監(jiān)視級別，為控制小指標(biāo)，將畫面切換到#4爐煙氣畫面監(jiān)視爐膛煙溫偏差。此時值長發(fā)現(xiàn)#3爐煙氣旁路門未全關(guān)，打電話要求其關(guān)閉，174

16、6分，運(yùn)行班長在未將畫面切回#3爐畫面的情況下(當(dāng)時畫面為#4爐煙氣系統(tǒng)畫面，誤以為是#3爐畫面)，將電腦由監(jiān)視級別改到操作員級別準(zhǔn)備操作，操作前發(fā)現(xiàn)引風(fēng)機(jī)顯示紅色運(yùn)行狀態(tài)，誤以為剛才進(jìn)行#3爐引風(fēng)機(jī)停止操作后沒有停下，遂私自將畫面中引風(fēng)機(jī)摘牌后停止其運(yùn)行, #4爐滅火，MFT首跳原因為引風(fēng)機(jī)停。（進(jìn)一步分析可能的原因：操作當(dāng)事人：明明已經(jīng)停過引風(fēng)機(jī)，操作后判斷核實操作結(jié)果不符時，不是停止操作想原因，而是亂操作或重復(fù)操作，性質(zhì)極為惡劣。職工請假多，導(dǎo)致班長替崗，越級操作，在運(yùn)行細(xì)節(jié)控制方面“手生”導(dǎo)致事故。監(jiān)視畫面亂切換、重大操作不匯報。發(fā)生在中夜班。）1.13 09年，W2，#1機(jī)跳機(jī)。原因

17、：熱工人員下裝#2域服務(wù)器后，為校驗保護(hù)更改是否正確，做#4機(jī)推力瓦溫度高保護(hù)試驗，對#4機(jī)推力瓦溫度測點進(jìn)行強(qiáng)制時，誤打開#1機(jī)算法調(diào)試畫面，對#1機(jī)推力瓦溫度6個測點進(jìn)行強(qiáng)制，導(dǎo)致#1機(jī)推力瓦溫度高保護(hù)動作跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：熱工人員工作前后及工作期間，特別是調(diào)試試驗工作，不與運(yùn)行人員交流、溝通、確認(rèn)，不顧及對安全運(yùn)行的影響。“認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂”，只考慮機(jī)組已全部停運(yùn)，未考慮工程師站能操作#1#6機(jī)組。熱工人員工作過程中精力不集中，未進(jìn)行機(jī)組確認(rèn)，未仔細(xì)檢查測點實際溫度。推力瓦溫度高保護(hù)算法調(diào)試邏輯中沒有機(jī)組名稱注釋，不能進(jìn)行機(jī)組名稱確認(rèn)。高崗監(jiān)護(hù)執(zhí)行無效。）2.

18、 對操作易出現(xiàn)的問題不清楚，危險點分析不到位，不小心誤碰或亂碰、不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍，導(dǎo)致相鄰設(shè)備（或其它設(shè)備）異常：2.1 03年，W2，#10廠變高壓側(cè)跳閘，聯(lián)跳低壓側(cè)，400V廠用段BZT動作。原因：電氣運(yùn)行人員對#6給水泵送電，期間，運(yùn)行人員亂動相鄰設(shè)備。2.2 04年，W2，#2爐滅火。原因：熱工人員檢修2-1爐膛負(fù)壓變送器時，擴(kuò)大工作范圍，吹掃爐膛負(fù)壓取樣管，因未關(guān)閉爐膛負(fù)壓高值壓力開關(guān)一次門，造成壓力開關(guān)采集爐膛負(fù)壓高值信號輸出至RS觸發(fā)器，RS觸發(fā)器接收信號后輸出信號為“1”，吹掃取樣管結(jié)束后，雖高三值壓力開關(guān)信號正常，但因爐膛負(fù)壓高值跳閘信號未經(jīng)吹掃復(fù)位，RS觸發(fā)器輸出信

19、號仍為“1”，同時投入鍋爐保護(hù)總聯(lián)鎖時，熱工人員未發(fā)現(xiàn)主保護(hù)存在跳閘信號，鍋爐保護(hù)MFT動作，#2爐滅火。（不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。）2.3 04年，Z1，#2機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員檢查ETS模件Q10端沒有首出跳閘信號輸出后便投保護(hù)，因凝汽器真空低壓控開關(guān)線接反，導(dǎo)致信號一直閉合，投上凝汽器真空低保護(hù)后，#2機(jī)跳機(jī)。（檢修工作、掛牌工作、安裝期間經(jīng)常發(fā)生保護(hù)聯(lián)鎖電纜掛錯牌、接反線的情況。如08年Z1因#4機(jī)廠用分支差動用CT C相二次接線錯誤跳機(jī)。）2.4 04年，W2，#4機(jī)跳機(jī)。原因：電氣檢修人員清掃#4發(fā)電機(jī)勵磁機(jī)衛(wèi)生，由于主勵磁機(jī)進(jìn)線接線端子排上接線較松而碰掉，致使#4發(fā)電機(jī)失磁保

20、護(hù)動作跳機(jī)。（接線松動、運(yùn)行中清掃。）2.5 04年，Z1，#2爐燃燒不穩(wěn)。原因：熱工人員在電子設(shè)備間內(nèi)更換#2真空泵狀態(tài)輸入信號模塊查詢電源保險時，因設(shè)備間缺乏常用備品，在尋找保險時將#2爐上層給粉機(jī)運(yùn)行狀態(tài)反饋模塊查詢電源保險取下，導(dǎo)致上層給粉機(jī)轉(zhuǎn)速至零。（不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。）2.6 05年，Z2，#2循環(huán)水泵入口電動門誤關(guān)引起機(jī)組降負(fù)荷事件。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員亂點鼠標(biāo)，誤將#2循環(huán)水泵入口電動門關(guān)閉（關(guān)閉時無中停，無法重新開啟），#3循環(huán)水泵低水壓聯(lián)啟，壓力正常后，停#3循環(huán)水泵(此時出口碟閥未全關(guān))，壓力又迅速下降，班長令搶合#3循環(huán)水泵未成功（出口門未全關(guān)故無法啟動水泵），#

21、3循環(huán)水泵低水壓又聯(lián)啟，正常后停運(yùn)#2循環(huán)水泵。事故處理過程出現(xiàn)兩臺微機(jī)同時操作，遠(yuǎn)方與就地起停泵、操作出口碟閥的混亂局面。2.7 05年，Z2，#2爐滅火。原因：熱工人員處理2-11給粉機(jī)經(jīng)常自動跳閘的缺陷，從DCS系統(tǒng)中強(qiáng)制“2-11給粉機(jī)已運(yùn)行”信號，但考慮到若鍋爐發(fā)生滅火時，鍋爐吹掃條件不能滿足，于是將“給粉機(jī)全停信號”強(qiáng)制為“1”，致使鍋爐“失去全燃料”保護(hù)動作，#2爐滅火。（進(jìn)一步分析可能的原因：熱工人員工作前后及工作期間，特別是調(diào)試試驗工作，不與運(yùn)行人員交流、溝通、確認(rèn)，不顧及對安全運(yùn)行的影響。存在技術(shù)盲點，不清楚強(qiáng)制結(jié)果。高崗監(jiān)護(hù)執(zhí)行無效。不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。）2.8 0

22、6年，W2，#4機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員更換#4機(jī)TSI轉(zhuǎn)速表時，將汽輪機(jī)監(jiān)視保護(hù)儀電源輸出短路，使保護(hù)儀故障誤發(fā)軸向位移危險信號，#4機(jī)跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：不知道分析問題從回路上分析，而解決問題往往是唯一確定的某個元件或接線柱，不允許擴(kuò)大檢查。經(jīng)常出現(xiàn)檢修項目不明了，工作地點、范圍不正確情況。更換轉(zhuǎn)速表，卻在設(shè)備間引發(fā)事故，不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。元件緊鄰，用螺絲刀亂動或萬用表亂碰亂測，超出工作票允許范圍。）2.9 06年，W3，#3機(jī)甩負(fù)荷。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員監(jiān)盤不認(rèn)真，抄表時亂點鼠標(biāo)，不注意參數(shù)變化和調(diào)整。（進(jìn)一步分析可能的原因：班長不注意觀察強(qiáng)調(diào)，新人上崗未關(guān)注，未告知可能常

23、出的問題和常犯的錯誤。）2.10 07年，Z3，#2機(jī)跳機(jī)。原因：#2機(jī)巡操因UPS主機(jī)柜故障報警，在不熟悉UPS操作面板功能的情況下，誤重啟UPS，#2機(jī)UPS系統(tǒng)失電，致使重要輔機(jī)2-2EH油泵跳閘并不聯(lián)啟2-1EH油泵，最終導(dǎo)致#2機(jī)EH油壓低值保護(hù)動作跳機(jī)。（不懂亂動，匪夷所思。）2.11 07年，Z2，#2機(jī)跳機(jī)。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員2006分清掃#1機(jī)DEH手操盤時誤碰#1機(jī)“手動跳發(fā)電機(jī)”按鈕，致使#1消弧變短時退出運(yùn)行（#1主變倒掛運(yùn)行，#1消弧變運(yùn)行于#1主變中性點）。（進(jìn)一步分析可能的原因：“認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂”，卻未考慮到主變倒掛運(yùn)行。不謹(jǐn)慎。中夜班人員精神情

24、緒欠佳。）2.12 08年，Z4，#6機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員（以前吹管時）在#6爐蒸汽系統(tǒng)畫面上添加“#6爐臨吹門”控制畫面，此門控制回路用的是#6機(jī)電動主汽門控制回路，鍋爐運(yùn)行人員在不知情的情況下把“#6爐臨吹門”關(guān)閉，汽機(jī)運(yùn)行人員未及時發(fā)現(xiàn)#6機(jī)電動主汽門關(guān)閉，造成#6機(jī)逆功率保護(hù)動作跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：鍋爐運(yùn)行人員：不知還亂動，匪夷所思。熱工人員：不顧及對其它專業(yè)的影像，整改不及時，即時動態(tài)管理(及時書面告知和口頭告知)缺失。電氣運(yùn)行人員：處理不及時。值長：業(yè)務(wù)不熟練。）2.13 08年，Z1，#5機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員2人開票處理5-1熱膨脹指示不準(zhǔn)，焊接完#5機(jī)機(jī)頭處熱膨脹

25、接線后數(shù)值仍不準(zhǔn)，其中1人收拾工器具，另1人在電子設(shè)備間的柜后檢查端子線，誤碰干擾軸向位移大保護(hù)信號跳機(jī)。（不自覺主動地擴(kuò)大工作范圍。）2.14 08年，W1，#4機(jī)跳機(jī)。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員在因循環(huán)水壓力不足導(dǎo)致真空低時降負(fù)荷不到位跳機(jī)。（忽略循環(huán)水水位、濾網(wǎng)的巡檢。影響因素大，調(diào)整動作小，平衡關(guān)系心里沒數(shù)。再如08年Z1除氧器壓水鍋爐未果斷降負(fù)荷#7爐滅火、09年#3爐燃燒不穩(wěn)不投油滅火。專業(yè)間配合不積極，相互影響不關(guān)心。）2.15 2010年，Z3，#4機(jī)跳機(jī)#4爐滅火。原因：運(yùn)行車間人員因好奇，在不了解設(shè)備的情況下，點擊DEH畫面試驗按鈕，“EH油壓低值停機(jī)”保護(hù)動作。（進(jìn)一步分析可能的

26、原因：運(yùn)行車間人員：不知還亂動，匪夷所思。新人到崗后，技術(shù)培訓(xùn)和安全告知不到位。）3. 對操作易出現(xiàn)的問題不清楚，危險點分析不到位，不小心誤碰，導(dǎo)致被檢修對象異常：3.1 03年，W1，#3主變跳，聯(lián)動35KV母聯(lián)350開關(guān)。原因：電氣檢修人員檢查緊固#3主變差動保護(hù)回路端子排，使#3主變差動繼電器短接。（進(jìn)一步分析可能的原因：違章清掃和緊固運(yùn)行機(jī)組的端子排或未申請解保護(hù)；知道機(jī)組運(yùn)行時不能緊固端子排，這是一次走錯間隔。心存僥幸膽大蠻干，緊固時誤碰。不知道亂動或用錯萬用表檔位測電阻會導(dǎo)致保護(hù)動作。）3.2 03年，W2，#10爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員0112分用“數(shù)值給定法”操作給粉機(jī)下層層

27、操調(diào)整給粉機(jī)轉(zhuǎn)數(shù)時，將數(shù)值錯誤給定為5%（操作前為51%），使給粉機(jī)下層轉(zhuǎn)速突降至0，引起爐膛負(fù)壓增大，“爐膛負(fù)壓低值”保護(hù)動作，#10爐滅火。事故處理時，未及時解除“燃料喪失”及“全爐膛滅火”保護(hù)，造成2次點火不成功；值長也未調(diào)度其它鍋爐出力，導(dǎo)致電網(wǎng)周波下降，3512線路低周減載動作跳閘，擴(kuò)大事故。（中夜班人員精神情緒欠佳。操作馬虎大意。）3.3 03年，W2，#7爐滅火。原因：熱工人員接值長令檢查處理#7爐B2火檢閃爍，在電子設(shè)備間用萬用表電壓檔測量二次表輸出有無電壓，1856分，在未申請解除#7爐“全爐膛滅火”保護(hù)的情況下，用螺絲刀緊固火檢二次表接線螺絲，造成火檢回路接線松動開路，而所

28、有火檢輸出模塊用一根公共線，導(dǎo)致輸出模塊狀態(tài)由“1”至“0”，#7爐所有火檢全顯示無火，鍋爐“全爐膛滅火”主保護(hù)動作，鍋爐滅火。事故處理過程中，未及時限掉部分電負(fù)荷，導(dǎo)致電網(wǎng)頻率過低，3512線路低周減載動作而導(dǎo)致事故擴(kuò)大。（中夜班人員精神情緒欠佳。存在用錯萬用表檔位情況。安全措施不當(dāng)，存在技術(shù)盲點。）3.4 07年，Z2，#8機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員1230分持票到電子設(shè)備間，打電話通知#8機(jī)ETS保護(hù)復(fù)歸，聽到電話里“嗯”一聲后，在保護(hù)未復(fù)歸的情況下，將#8機(jī)的主要保護(hù)投入，ETS首出“凝汽器真空低”動作，跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：熱工人員：判斷保護(hù)復(fù)歸的依據(jù)太過草率，只是聽到電話里“嗯

29、”一聲便將保護(hù)投入。汽機(jī)運(yùn)行人員：聯(lián)系值長投主保護(hù)后，沒有及時將保護(hù)復(fù)歸。值長：未有效告知和提醒。班下人員精神情緒欠佳。高崗監(jiān)護(hù)、監(jiān)護(hù)復(fù)誦執(zhí)行無效。）3.5 09年，W2，6KV#3廠用分支跳閘。原因：電氣檢修人員“檢查全廠各電度表計量回路”，當(dāng)檢查到3-2排粉機(jī)電機(jī)電度表時，檢修人員發(fā)現(xiàn)電度表A相電壓引線松動，在緊固引線時，引線松脫，誤碰到開關(guān)柜上致使PT二次回路A相接地，造成6KV段PT 二次A、B兩相保險爆，6KV#3廠用分支63B、437開關(guān)及619線路分別“低電壓保護(hù)”動作跳閘。（進(jìn)一步分析可能的原因：電氣檢修人員：檢查、檢修不區(qū)分，工作內(nèi)容不明確；危險點分析不到位。各級管理人員：即

30、時動態(tài)管理（及時書面告知和口頭告知）缺失，各級審核不嚴(yán)，值長把關(guān)不到。）3.6 09年，BW，#1機(jī)跳機(jī)。原因：電氣檢修人員在拆除#1機(jī)發(fā)電機(jī)出口開關(guān)101差動CT過電壓保護(hù)器時，不慎在剪斷端子排處的A461二次線時，造成差動保護(hù)二次回路A、B兩相誤碰短路，致使保護(hù)動作跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：干活拖拉，控制能力差，昨天的工作未完成，無謂地增加了工作量和事故幾率。更換工作人員后注意點未交代，當(dāng)事人想不到，操作時不小心。負(fù)責(zé)人沒有登上加高平臺監(jiān)護(hù)，也無更高崗人員監(jiān)護(hù)。即時動態(tài)管理（及時書面告知和口頭告知）缺失。）3.7 09年，Z2，#8機(jī)跳機(jī)。原因：電氣運(yùn)行人員切換勵磁通道時發(fā)生事故。#8

31、機(jī)勵磁屏因A通道花屏更換電源模塊后恢復(fù)A通道運(yùn)行，在將選擇開關(guān)由“通道B”位置切至“通道A”位置時，由于操作時用力過大，勵磁選擇開關(guān)操作把手較松，造成過切至“斷開”位置，使#8機(jī)失磁保護(hù)動作跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：電氣運(yùn)行人員注意力不集中，對操作中可能發(fā)生的不安全情況分析不透徹，操作時沒有主動停止用力，導(dǎo)致過切。開關(guān)把手較松是引起運(yùn)行人員操作過切勵磁通道的誘因，啟機(jī)并網(wǎng)前進(jìn)行勵磁切換試驗時發(fā)現(xiàn)#8機(jī)勵磁通道選擇開關(guān)彈簧緊力不足，但未引起重視解決該問題。）4. 技術(shù)分析不到位、系統(tǒng)改造異動后即時動態(tài)管理安全告知缺失或“認(rèn)為在停運(yùn)設(shè)備或機(jī)組上干活無所謂”，導(dǎo)致事故（存在技術(shù)經(jīng)驗問題或圖省事心

32、理）：4.1 03年，W2，773開關(guān)跳閘。原因：電氣檢修人員加裝過流保護(hù)器，向跳閘回路并線時，跳閘回路接通。（說明未在并線前考慮到該問題，未對需并的回路測量。）4.2 03年，W2，#7爐滅火。原因：熱工人員在下裝#1域服務(wù)器重新啟動后， #11站主控單元B提示“DI”故障，主控單元B切換至A，此時由于信號誤采集，火檢信號由“1”變?yōu)椤?”，引起保護(hù)動作鍋爐滅火。（下裝服務(wù)器前的安全措施不全面，未解除相關(guān)保護(hù)。）4.3 04年，Z1，#4機(jī)過負(fù)荷。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員切換電控油泵，4-2電控油泵啟動后壓力異常，應(yīng)停止切換確保參數(shù)穩(wěn)定，派人現(xiàn)場監(jiān)視錯油門連桿并匯報值長，但運(yùn)行人員卻在參數(shù)異常、未

33、與系統(tǒng)隔離的情況下聯(lián)系熱工人員檢查。值長也在這種情況下聯(lián)系電氣檢修人員“取4-2電控油泵電機(jī)的控制保險”，屬違章指揮。電氣檢修人員檢修過的4-2電控油泵電機(jī)倒轉(zhuǎn)，說明在不對調(diào)使用電機(jī)或外出維修電機(jī)的情況下，措施恢復(fù)時解線接線隨意、汽機(jī)運(yùn)行人員驗收隨意。電氣車間就地控制箱內(nèi)電源標(biāo)示不清，且4-1、4-2電控油泵電源標(biāo)反，電氣運(yùn)行人員未驗電就拔保險直接導(dǎo)致該事故。4.4 06年，W3，#02高備變燒。原因：電氣運(yùn)行人員帶電合地刀高備變跳閘，未分析原因帶地刀沖擊高備變。（進(jìn)一步分析可能的原因：備用分支電纜兩側(cè)均有地刀，不合理，在帶電未驗電的情況下合一側(cè)地刀。誤認(rèn)為下口是“用戶”，不帶電，合地刀前也未

34、驗電，嚴(yán)重違章。值長、電氣運(yùn)行班長技術(shù)失控。五防閉鎖易故障，如傳動軸松脫、銷子松脫、操作不到位銷不死卡不死等）4.5 07年，Z2，#1機(jī)跳機(jī)。原因：汽機(jī)運(yùn)行人員在不了解#1機(jī)真空系統(tǒng)隔離至#2機(jī)的情況下（為確保#1機(jī)運(yùn)行時有備用真空泵），將#2機(jī)凝汽器東側(cè)抽空氣門打開（#2機(jī)組人員需檢查系統(tǒng)），#1機(jī)真空低保護(hù)動作跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：拆掉真空泵改變經(jīng)典設(shè)計不屬于節(jié)約改造，屬于壽命轉(zhuǎn)移，給運(yùn)行、檢修和管理帶來不必要的麻煩。就現(xiàn)在的即時動態(tài)管理（及時書面告知和口頭告知）效果以及人員安全意識和技術(shù)水平，經(jīng)典設(shè)計改動后必然導(dǎo)致事故或險兆。另外，#1#2機(jī)真空系統(tǒng)改造后缺少1閥門。）4.6

35、08年，Z1，#2機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員在沒有通知運(yùn)行人員的情況下，在不明確被修真空快關(guān)閥是運(yùn)行狀態(tài)還是隔離待修狀態(tài)的情況下，主觀臆斷認(rèn)為昨天運(yùn)行人員措施未恢復(fù)，一人私自去電子設(shè)備間，在工程師站修改邏輯，修改后自行調(diào)試打開被修真空快關(guān)閥，造成#2機(jī)真空低跳機(jī)。（進(jìn)一步分析可能的原因：熱工人員工作前后及工作期間，特別是調(diào)試試驗工作，不與運(yùn)行人員交流、溝通、確認(rèn)，不顧及對安全運(yùn)行的影響。干活拖拉，控制能力差，昨天的工作未完成，無謂地增加了工作量和事故幾率。對下級的應(yīng)崗培訓(xùn)失職，培訓(xùn)工作處在“有問必答”狀態(tài)，致使下級人員無應(yīng)崗能力，安全技術(shù)要點形不成自我防線，從而導(dǎo)致管理分工粘糊，班長親自工作，失去

36、監(jiān)護(hù)。上2個原因效率低、不培訓(xùn)成才慢，也導(dǎo)致人員相對緊缺。過分自信、怕麻煩、圖省事。檢修人員越權(quán)操作，不清楚試驗流程。一時主觀錯誤認(rèn)識。改變經(jīng)典設(shè)計同上）4.7 08年，BW，#8機(jī)跳機(jī)。原因：熱工人員切換服務(wù)器時，造成#2機(jī)真空低跳機(jī)。大修期間壓力開關(guān)的針型閥未全開，措施恢復(fù)不到位；熱工人員以前改造潤滑油壓低、低值進(jìn)DCS，需占用PLC開關(guān)量輸入模塊通道，就將真空壓力變送器輸出與壓力開關(guān)信號硬接線串接，導(dǎo)致真空開關(guān)狀態(tài)量無法通過指示燈檢查（當(dāng)時有可用通道卻誤認(rèn)為無備用通道）。（進(jìn)一步分析可能的原因：系統(tǒng)異動改造不打申請，異動改造帶來的影響未考慮，改造后啟機(jī)試驗不能通過指示燈判斷狀態(tài)時未引起重

37、視（可發(fā)現(xiàn)針型閥未全開），本來應(yīng)該解決的問題未解決。下裝服務(wù)器可能帶來的安全影響分析不透徹，未解保護(hù)，以為下裝服務(wù)器不會同時接通兩個信號，卻因針型閥未全開導(dǎo)致事故，與不熟悉系統(tǒng)不無關(guān)系。日常檢修完畢后，拿措施恢復(fù)不當(dāng)回事。）4.8 09年，W2，#5爐滅火。原因：脫硫檢修人員投運(yùn)#5吸收塔，此時脫硫塔出口門關(guān)閉，檢修人員誤以為開啟，在未檢查確認(rèn)風(fēng)門狀態(tài)的情況下去關(guān)閉2個脫硫塔旁路門，關(guān)閉第一個時爐膛負(fù)壓開始變正，鍋爐運(yùn)行人員增大引風(fēng)機(jī)出力調(diào)整負(fù)壓，脫硫檢修人員也從就地發(fā)現(xiàn)引風(fēng)機(jī)人孔門等處往外冒灰，關(guān)閉第二個時冒灰嚴(yán)重，此時鍋爐運(yùn)行人員用對講機(jī)告知#5爐爐膛負(fù)壓達(dá)到+150Pa，要求停止操作，脫

38、硫檢修人員立即停止操作，懷疑#5吸收塔出口擋板門處于關(guān)閉狀態(tài)，于是在未通知鍋爐運(yùn)行人員及監(jiān)護(hù)人員的情況下，開啟#5吸收塔出口擋板門，因#5吸收塔出口擋板門迅速開啟，造成#5爐“爐膛負(fù)壓低值”保護(hù)動作，#5爐滅火。（進(jìn)一步分析可能的原因：脫硫檢修人員技術(shù)水平差，新人新系統(tǒng)培訓(xùn)不能滿足需要。鍋爐運(yùn)行人員明知有操作，配合操作時沒做好應(yīng)急預(yù)想，沒盡早發(fā)現(xiàn)異常并制止和安全告知。鍋爐運(yùn)行人員監(jiān)護(hù)作用等于0。新系統(tǒng)建設(shè)的完整性不同步，部分風(fēng)門無法電動操作，開度指示不清。錯誤安排檢修人員操作。）4.9 09年，BW，#8主變高壓側(cè)358開關(guān)跳閘。原因：電氣檢修人員私自改造發(fā)電機(jī)保護(hù)回路，正常倒廠用電時跳機(jī)。原

39、設(shè)計是發(fā)電機(jī)保護(hù)裝置內(nèi)所有保護(hù)出口均跳發(fā)電機(jī)出口開關(guān)108，改造后跳主變高壓側(cè)開關(guān)358和廠用分支開關(guān)88A，改造原因是發(fā)電機(jī)出口開關(guān)108本體輔助觸點壞，致使操作保險無法投入，此情況可導(dǎo)致保護(hù)動作后不能正常跳開發(fā)電機(jī)出口開關(guān)108。但只有“主汽門關(guān)閉”保護(hù)從發(fā)電機(jī)保護(hù)裝置上無法修改，便將“主汽門關(guān)閉”來的信號改至主變高壓側(cè)開關(guān)358和廠用分支開關(guān)88A的跳閘回路，由于2個跳閘回路并聯(lián)，倒廠用電閉合跳閘回路時同時接通主變高壓側(cè)開關(guān)358跳閘回路導(dǎo)致事故。（進(jìn)一步分析可能的原因：系統(tǒng)異動改造不打申請，打申請也不附帶電氣原理圖，異動改造帶來的影響未考慮系統(tǒng)異動改造方案沒有經(jīng)運(yùn)行各值或運(yùn)行主任審核。

40、）5. 新人上崗，人員技術(shù)水平差；平常不實際預(yù)想和模擬，實戰(zhàn)能力差：5.1 05年，W1，35KV 母失電事故。原因：電氣運(yùn)行人員在1913分操作“6KV#2發(fā)電機(jī)由運(yùn)行轉(zhuǎn)熱備用”時，在“檢查602開關(guān)確在斷開位置”時，誤按機(jī)械合閘按鈕，致使#2發(fā)電機(jī)全電壓啟動，致使35KV 母失電，#2、#4爐因廠用電消失滅火，#3爐因給粉電源消失滅火，#4機(jī)因強(qiáng)勵，過電壓保護(hù)動作，#4機(jī)跳機(jī)。（人員技術(shù)水平差，且失去監(jiān)護(hù)作用。中夜班人員精神情緒欠佳?！拔宸馈辈蝗阜鈼l、警示提示語牌、防護(hù)罩類。）5.2 05年，Z2，對外限供汽330T，嚴(yán)重影響氧化鋁生產(chǎn)。原因：化水運(yùn)行人員，凌晨145分，在班長的指揮下

41、處理除鹽水漏點隔離板式換熱器，進(jìn)出口門關(guān)閉后未開#3旁路門，導(dǎo)致憋壓，除鹽水中斷，#3#8除氧器不能正常供水，此次事故平均對外限供汽量400T/h，持續(xù)時間達(dá)50分鐘，限供汽量330T，期間對外供汽母管壓力最低降至0.45MPa，嚴(yán)重影響氧化鋁生產(chǎn)。（進(jìn)一步分析可能的原因：平常不實際預(yù)想和模擬，實戰(zhàn)能力差。檢修人員寫工作票措施及運(yùn)行人員操作時，操作步驟先后順序不當(dāng)回事，冷熱介質(zhì)哪個先斷，進(jìn)出口門和旁路門哪個先操作，會不會損壞設(shè)備和阻斷流程，均不管不顧。發(fā)生在凌晨，中夜班人員精神情緒欠佳。）6. 未安全告知或告知不全、告知無效，施工人員、外來人員導(dǎo)致事故：6.1 03年，Z1，#2機(jī)跳機(jī)。原因：

42、黑火三人員蓋電纜槽盒，撬動真空引壓管，產(chǎn)生真空低值保護(hù)動作跳機(jī)。6.2 04年，W2，#6送風(fēng)機(jī)跳閘，#6爐滅火。原因：外來施工人員誤碰事故按鈕。 6.3 08年，W2，#1爐滅火。原因：北京至清時光調(diào)試人員調(diào)試過程中發(fā)現(xiàn)#1爐脫硫塔煙氣入口總門電源相序不對，隨即告知其項目部人員在電子設(shè)備間內(nèi)進(jìn)行調(diào)整，調(diào)試人員覺得可能已調(diào)整完相序，在未請示總指揮的情況下，私自到#1爐吸收塔對煙氣入口總門進(jìn)行調(diào)整，將入口煙氣總門關(guān)至80%，但此時#1爐吸收塔已正常投運(yùn)，其旁路門已關(guān)閉，因此造成#1爐膛負(fù)壓高值保護(hù)動作，鍋爐滅火。（外來人員，包括施工科人員到場后，對我方的影響及其自身安全問題，分廠不能明確管理責(zé)任

43、車間及安全責(zé)任。分廠未關(guān)注施工方管理控制能力。）7. 事故演練，弄假成真：7.1 06年，W1，廠用電全失。原因：事故演習(xí)時，演習(xí)值值長命令下達(dá)有誤，喊“快，到就地打跳532”，電氣檢修人員遂喊運(yùn)行人員拿來鑰匙，到就地打跳了魏一二電線532開關(guān)。（暴露的其它問題：組織指揮不力。值長下達(dá)命令不規(guī)范，電話聯(lián)系不互通姓名。通訊設(shè)備故障已久，當(dāng)值值長有不必要的通話。鑰匙管理混亂。檢修人員私自操作，監(jiān)護(hù)不到位。運(yùn)方不佳，設(shè)備缺陷多。）8. 誤判斷：8.1 07年，BW，#1爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員根據(jù)火焰監(jiān)視無火誤判斷為滅火，手動MFT鍋爐滅火。煤質(zhì)變化大爐膛突甩負(fù)壓后冒大正壓將火焰監(jiān)視攝像鏡頭噴黑。

44、（05年，Z1曾發(fā)生#7爐類似滅火事件。）9. （非誤碰類）嚴(yán)重失職，不監(jiān)盤，延誤操作：9.1 03年，W2，10-B磨煤機(jī)燒瓦。原因：鍋爐運(yùn)行人員啟制粉前未查出高位油箱下油門沒全開，從軸瓦油窗檢查時不成油線時也未及時匯報（鍋爐檢修人員剛處理完“10-B稀油站冷油器漏油”）。（檢修人員私自擴(kuò)大措施關(guān)閉下油門。檢修后措施恢復(fù)不力，運(yùn)行驗收不重視。運(yùn)行人員啟動前檢查時，在不清楚開關(guān)狀態(tài)時操作下油門。運(yùn)行電流增大，3分鐘內(nèi)未采取措施。0m值班員交接班不嚴(yán)。）9.2 03年，W1，電焊機(jī)電源線接頭短路。原因：鍋爐檢修人員聯(lián)系電氣檢修人員接焊機(jī)電源，焊機(jī)接好后，合閘送電，焊機(jī)一接頭處發(fā)生爆炸。因長時間拖

45、運(yùn)、焊機(jī)車輪碾壓導(dǎo)致焊機(jī)電纜內(nèi)部軟線發(fā)生絕緣層脫皮，焊機(jī)送電后發(fā)生短路。（機(jī)務(wù)專業(yè)、電氣專業(yè)忽略對電類絕緣類工器具的定期檢查和整改。機(jī)務(wù)專業(yè)對上述工器具外觀上基本的裝置性不合格項未做日常檢查，并下缺陷單。）9.3 04年，Z1，#3爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員因水位偏低開大給水，整整14分鐘時間不認(rèn)真監(jiān)盤，來不及調(diào)整引發(fā)“汽包水位高值”保護(hù)動作滅火。（除嚴(yán)重失職外，另外兩個影響因素：春節(jié)前后人員精神狀態(tài)欠佳。緊急放水門掛著牌，聯(lián)鎖失效，措施不恢復(fù)所致。）9.4 05年，Z1，#5爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員想知道關(guān)閉省煤器入口總門是否會缺水，私自將掛牌摘除，切換到蒸汽系統(tǒng)畫面并將省煤器入口總門關(guān)閉

46、，司爐發(fā)現(xiàn)后搶合未成功，立即令其就地手動開啟，但MFT動作，鍋爐滅火，首出原因為“汽包水位低值”。9.5 05年，Z1，#4爐點爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員在第一臺給粉機(jī)投入后著火情況不明的前提下，相繼投4-6、4-8、4-5、4-4、給粉機(jī)，而4-4給粉機(jī)投入后，爐內(nèi)共投3支油槍、5臺給粉機(jī)，爐膛溫度僅340，導(dǎo)致煤粉爆燃鍋爐滅火。（W1保運(yùn)期間#4爐曾發(fā)生滅火后不吹掃就投燃料導(dǎo)致爆燃爐膛變形事故。）9.6 06年，W3，#1爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員0422左右監(jiān)盤時，5-2火檢探頭冷卻風(fēng)機(jī)跳閘，5-1未聯(lián)啟，持續(xù)報警20分鐘未發(fā)現(xiàn)，保護(hù)動作鍋爐滅火。（進(jìn)一步分析可能的原因：中夜班人員精神情

47、緒欠佳，班前無充分休息，班上犯困，班長未采取措施經(jīng)常提醒、警告、替換或處分?；饳z風(fēng)機(jī)就地控制柜狀態(tài)控制旋鈕不正確，檢修后措施恢復(fù)、運(yùn)行驗收不力，未檢查后貼封條，封條斷裂無人落實，交接班缺失。）9.7 06年，W2，#6爐滅火。原因：鍋爐運(yùn)行人員未發(fā)現(xiàn)給水平臺疏水一、二次門及疏水總門未全關(guān)，但疏水管路已結(jié)冰，鍋爐運(yùn)行后疏水管內(nèi)結(jié)冰解凍，大量汽水從管內(nèi)噴出，給水流量突增，人員無法接近停爐。早班運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)疏水漏斗處有水汽冒出，關(guān)緊疏水一次門后未見冒汽，但此門并未關(guān)嚴(yán)。（部分運(yùn)行人員不會從各類表計、就地溫度壓力、聲音振動、介質(zhì)流動等識破假液位、假粉位、假液流、閥門內(nèi)漏或假開位等異常，影響安全運(yùn)行或延

48、誤啟動，冬季防凍尤為突出。）9.8 06年，W2，3-2皮帶劃傷。原因：燃料運(yùn)行人員無人看犁煤器，發(fā)現(xiàn)問題后跑到機(jī)頭拉拉繩開關(guān)。（進(jìn)一步分析可能的原因：無專項檢查和專項排查，如檢修時和定期檢查時注意皮帶外觀、導(dǎo)料槽和犁煤器壓緊程度、動靜摩擦可能等等。裝置不全，如拉繩不合理。值班人員不清楚如何應(yīng)急處理。）9.9 06年，W1，#6爐制粉系統(tǒng)爆燃。原因：燃料運(yùn)行人員責(zé)任心不強(qiáng)，司機(jī)上煤時馬虎大意，不嚴(yán)格配煤，入爐煤揮發(fā)分最高達(dá)27%，而鍋爐運(yùn)行人員不知煤種變化，沒有及時做出相應(yīng)調(diào)整，導(dǎo)致高揮發(fā)分煤在制粉系統(tǒng)內(nèi)自燃爆炸，防爆門動作。當(dāng)時爐膛負(fù)壓突升至+336Pa，磨煤機(jī)入口負(fù)壓-70Pa，壓差-58

49、0Pa，粗細(xì)粉分離器頂部冒粉，立即投#1、#3油槍穩(wěn)燃，緊急停制粉，關(guān)制粉系統(tǒng)所有風(fēng)門、擋板，投蒸汽滅火，匯報班長、值長，并立即派人就地檢查制粉系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)粗、細(xì)粉分離器防爆門爆破3個，磨煤機(jī)出口爆破1個，聯(lián)系檢修處理，隨即從#4爐向#6爐輸粉。啟制粉系統(tǒng)，逐慚恢復(fù)正常運(yùn)行。（進(jìn)一步分析可能的原因：無專項檢查和專項排查，如檢修時和定期檢查時注意皮帶外觀、導(dǎo)料槽和犁煤器壓緊程度、動靜摩擦可能等等。裝置不全，如拉繩不合理。運(yùn)行值班員不清楚如何應(yīng)急處理。）9.10 07年，W1，#4爐嚴(yán)重缺水。原因：鍋爐運(yùn)行人員因W3汽輪機(jī)著火事故急于點爐，當(dāng)時運(yùn)方：#4爐點火升壓，投4支油槍、上排3臺給粉機(jī)、下排4臺給粉機(jī)，對空排汽全開。點爐時，給水小旁路上水，汽包就地水位計、4-1電